药品调剂差错管理规定

药品调剂差错登记、报告和处置制度一、目的为及时对用药差错进行分析，规范药品调剂差错和处置流程，防范用药差错再次发生，保证临床用药安全，结合医院实际，制定《药品调剂差错登记、报告和处置制度》。

二、参考文件1.《中华人民共和国药品管理法》中华人民共和国主席令第31号2019年12月1日2.《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）三、名词定义药品调剂差错：指在处方调剂过程中发生的违反操作规范的行为或过失错误，这些错误可导致患者发生潜在或直接的损害。

四、内容（一）差错事故的种类1.处方医师的错误。

医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。

2.调配错误。

药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。

3.标示错误。

药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。

4.管理混乱。

药品效期管理不严、药品贮藏不当等原因，配发了过期、失效、霉变的药品等。

5.特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。

6.其他情况。

如擅离岗位、延误急重患者抢救时机等。

（二）差错事故登记报告1.各部门均应设立差错事故登记本。

2.凡发生差错事故，当事人应及时向主任如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。

3.填写《医疗不良事件报告表》，上报医务科。

（三）处方调剂差错事故处理办法1.严格执行“四查十对”制度。

查处方：对科别、姓名、年龄；查药品：对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌：对药品性状、用法用量；查用药合理性：对临床诊断。

2.药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果。

同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向医务科及分管院长报告，以便及时处理、减少损失。

3.建立差错事故登记制度药房负责人是第一责任人，应认真如实登记差错事故，要认真履行职责。

组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论分析发生的原因，提出防范和解决方法。

《药品调剂差错事故管理制度》为提高调剂部门科学管理水平，保障患者用药安全，根据《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》和《医疗事故处理条例》，特制定本制度。

1.药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的违反操作规程的行为或过失错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行为；事故为已造成患者人身损害等不良后果的不良行为。

2.药品调剂差错可分为内部差错和发出差错：⑴内部差错：在药品调剂过程中发生的，被本人或科内其他人员发现后，及时更正，未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的；⑵发出差错包括以下情况：①外部发现的发错药、错量（少发、多发、漏发）、发错患者、配伍禁忌（包括“十八反、十九畏”）和过期变质，不论患者使用与否，或内部发现而患者已用药的（未造成事故）；②分装药品。

商品标签与内装药品不符的；数量不对而发给患者的；③计价或审核错误，造成患者或医院经济损失的。

3.差错事故分级判定标准：⑴事故：配、发错药品，已用于患者，造成人身损害的。

⑵严重差错：①配、发错药品，已用于患者，未造成人身损害的；②药品过期失效、发霉、变质者，已发用于患者，未造成人身损害的；③分装药品错误，已发用于患者，未造成人身损害的。

⑶一般差错：①配、发错药品，及时发现追回而未用于患者的；②不按处方发药，多发或少发，经查出的；③违反相关制度、规范、常规等，未造成严重后果的。

4.调剂差错的预防。

调剂处方严格遵循处方管理办法、岗位操作规程及“药品调配差错防范预案”。

5.调剂差错的报告及处理⑴药品调剂差错的当事人，在获知差错发生后，必须立即核对相关的处方和药品，查找取药者，并立即向所在部门负责人报告。

发现调剂差错的非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。

⑵部门负责人必须及时调查并填写《差错事故登记表》，一般差错每月汇总上报科主任，严重差错立即报告科主任，造成事故的立即报告科主任并按医院有关规定上报主管部门。

药品调剂差错管理制度
1. 药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的过失或错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害的行为。

2. 药品调剂差错主要包括调配时产生的药品品种、规格、数量差错, 用法用量错误, 调配药品质量不合格(发霉变质等),调配药品存在配伍禁忌(包括十八反、十九畏)。

3. 药品调剂差错的当事人，在获知差错发生后，必须立即核对相关的处方和药品，查找取药者，并立即向所在部门负责人报告。

发现差错非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。

4. 差错发生后要积极处理,对药品进行重新核对调配,保证患者服下正确的药物。

如患者已服下差错药物并产生不良影响，应请求医生帮助，积极治疗。

5. 药房设专人负责汇集差错事故，对发生差错事故的原因、情节及后果要进行具体分析，定期组织讨论、分析、找出发生差错事故的原因和性质，从中吸取教训，制定预防措施，如引导和鼓励药剂人员继续教育，修改不合理的操作规程。

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6. 对差错当事人应根据差错程度，对患者的影响进行处罚，并且列入工作质量考核内容。

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药品调剂差错管理制度1.药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的过失或错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害的行为。

2.药品调剂差错主要包括调配时产生的药品品种、规格、数量差错，用法用量错误，调配药品质量不合格(发霉变质等)，调配药品存在配伍禁忌(包括十八反、十九畏)。

3.药品调剂差错的当事人，在获知差错发生后，必须立即核对相关的处方和药品，查找取药者，并立即向所在部门负责人报告。

发现差错非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。

4.差错发生后要积极处理，对药品进行重新核对调配，保证患者服下正确的药物。

如患者已服下差错药物并产生不良影响，应请求医生帮助，积极治疗。

5.药房设专人负责汇集差错事故，对发生差错事故的原因、情节及后果要进行具体分析，定期____讨论、分析、找出发生差错事故的原因和性质，从中吸取教训，制定预防措施，如引导和鼓励药剂人员继续教育，修改不合理的操作规程。

6.对差错当事人应根据差错程度，对患者的影响进行处罚，并且列入工作质量考核内容。

药品调剂差错管理制度（2）药品调剂是指根据医嘱和患者病情，从药房等地点提取药物，并配制和分发给患者的过程。

在药品调剂过程中，存在着一定的差错风险，例如配错药品、剂量错误、配药延误等等，这些差错可能导致患者的药物治疗效果不理想，甚至对患者的健康造成不良的影响。

为了减少药品调剂的差错，保障患者用药的安全性和有效性，医疗机构需要建立药品调剂差错管理制度，并制定相应的管理措施和流程。

本文主要就药品调剂差错管理制度进行详细阐述。

一、药品调剂差错管理制度的目的和意义药品调剂差错管理制度的目的是有效减少药品调剂过程中的差错，并在发生差错时及时纠正，保障患者用药的安全和有效。

药品调剂差错管理制度的意义主要体现在以下方面：1. 提高患者用药的安全性。

通过建立差错管理制度，可以规范药品调剂工作流程和环节，减少人为差错因素。

及时纠正和处理差错可以防止患者因用药错误而产生的不良反应和其他风险。

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药品调剂差错制度
1.药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的过失或错误,并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害的行为。

2.药品调剂差错主要包括调配时产生的药品品种、规格、数量差错,用法用量错误,调配药品质量不合格(发霉变质等)调配药品存在配伍禁忌(包括十八反、十九畏)。

3.药品调剂差错的当事人,在获知差错发生后,必须立即核对相关的处方和药品,查找取药者,并立即向所在部门负贵人报告。

发现差
错非当事人有义务立即通知当事人并向负贵人报告。

4.差错发生后要积极处理,对药品进行重新核对调配,保证患者服下正确的药物如悲者已服下差错药物并产生不良影响,应请求医生帮助,积极治疗。

5.药房设专人负责汇集差错事故,对发生差错事故的原因、情节及后果要进行具体分析,定期组织讨论、分析、找出发生差错事故的原因和性质,从中吸取教训・制定预防描施。

如引导和鼓励药剂人员继续教育,修改不合理的操作规程。

6.对差错当出旧结积底,对患者的显影响进行处置,并且列入工作考核，扣除一定比例的工作量。

双港镇卫生院
2018年12月22日。

2024年药品调剂差错管理制度范本关于管理应急预案的声明首要原则是秉持“预防为主”和“安全第一”的原则，强化责任感和医疗道德意识。

严格遵守《药品管理法》的各项规定，严格执行相关规程和制度，实施岗位责任制。

在药品调配过程中，严格实施四查十对的检查程序。

如若发现调配错误，应按照以下流程报告和处理：1. 发生错误后，须立即向部门主管报告，部门主管进一步向科室主任通报。

主管应详细调查错误的发生经过及原因，评估可能造成的风险和影响。

2. 立即与患者或护士沟通，依据错误严重程度采取相应补救措施，如请相关医生协助处理、替换药品、道歉、后续跟进，以获取患者的谅解。

3. 进行全面调查后，需向科室主任提交“药品调配错误报告”，报告应包含以下内容：(1) 错误的详细情况；(2) 如何发现错误的经过；(3) 错误发生的具体过程；(4) 导致错误的根本原因；(5) 对患者的后续处理措施；(6) 防止此类错误再次发生的建议；(7) 处方的复印件。

4. 改进措施：(1) 部门主管需修订工作流程，以防止或减少类似错误的再次发生。

(2) 部门主管应将重要错误上报给医疗机构管理部门，由其协调相关部门，共同防止严重错误的发生。

(3) 当事人应以积极态度接受教训，以促进工作的改进。

滑县人民医院____年____月____日2024年药品调剂差错管理制度范本（二）为规范药品调剂中的错误管理，提升错误处理效率，特此制订本规定。

1. 药品调剂给药差错定义为在处方调配过程中出现的疏忽或错误，这些错误导致正常工作、药品管理或患者受到不良影响或轻微损害。

对于因调剂给药差错造成严重后果或事故的情况，应按照《药学部重大药事质量事件报告与处理程序》进行处理。

2. 药品调剂给药差错涵盖以下情况：发错药品、剂量错误（多发、少发、漏发）、发给错误患者、发出的药品存在配伍禁忌（包括特定的配伍禁忌）或发出过期变质药品，以及因分装错误导致的调配错误。

3. 药品调剂给药差错的分级标准如下：3.1 严重错误：如麻醉、毒性、一类精神药品处方调配错误、遗漏、超量或用法错误等已用于患者，但未造成严重影响的情况；药品过期失效、发霉、变质且已用于患者的；分装药品错误，已用于患者的。

药品差错事故报告与处理制度一、目的为了加强药品管理，确保患者用药安全，提高医疗服务质量，制定本制度，以规范药品差错事故的报告和处理工作。

二、适用范围本制度适用于全院各科室在药品采购、储存、配送、调剂、使用等环节中发生的药品差错事故的报告和处理工作。

三、事故报告1.发生药品差错事故时，当事人应立即向所在科室负责人报告。

2.科室负责人接到报告后，应立即向药剂科及相关部门报告，并按照要求填写《药品差错事故报告表》。

3.药剂科接到报告后，应立即组织相关人员调查、核实，并填写《药品差错事故处理记录》。

4.发生药品差错事故，当事人应在24小时内向医院医务科报告。

四、事故处理1.发生药品差错事故，应立即采取措施，防止事故扩大，确保患者安全。

2.药剂科应组织相关人员对药品差错事故进行调查，查明事故原因，分清责任。

3.根据事故调查结果，对事故责任人提出处理意见，报医务科审批。

4.医务科应根据事故处理意见，对事故责任人进行处理，并将处理结果通报药剂科及相关部门。

5.药剂科应根据事故原因，采取改进措施，防止类似事故的再次发生。

6.医院应定期对药品差错事故进行统计、分析，并向相关部门报告。

五、事故分类及处理原则1.药品差错事故分为一般事故、重大事故和特别重大事故。

2.一般事故：未对患者造成损害，或损害较小，经及时处理未造成严重后果的事故。

重大事故：对患者造成损害，或可能对患者造成损害，经及时处理减轻了损害后果的事故。

特别重大事故：导致患者死亡、重伤，或严重损害患者身体健康的事故。

3.药品差错事故处理原则：（1）及时报告，迅速采取措施，防止事故扩大。

（2）认真调查，分清责任，公正处理。

（3）加强药品管理，改进工作流程，防止类似事故的再次发生。

六、保密原则1.药品差错事故报告与处理过程中，应严格遵守保密原则，保护当事人隐私。

2.未经医务科批准，不得泄露事故调查和处理情况。

七、培训与教育1.医院应定期对医务人员进行药品管理法规、药品知识、药品差错事故处理等方面的培训和教育。

2024年药品调剂差错管理制度样本在____年____月____日的上午，药房错误地将盐酸利多卡因注射液发送至小手术室，被替换为盐酸布比卡因注射液。

该错误在上午____点被手术室护士长发现后，立即向药房进行了通报。

两科室迅速进行了有效的沟通和内部处理，确保了患者未得知此事，未使用错误药品，从而未对患者造成任何伤害，也未对医院运营产生损失，最大程度地减小了潜在的负面影响。

药房人员随即对药架进行了复查，并与小手术室进行了药品的正确调换。

事件发生后，科室于当日下午召开了现场整改会议，全体当班人员参与，共同探讨了此次失误的客观与主观原因，以及应从中汲取的教训。

会议重申了药品发放流程的严谨性，强调"四查十对"原则需在实际工作中严格执行，同时将双人核对制度切实落地，确保药架的有序整理和检查，以强化工作责任心。

涉事人员已进行深刻自我反省，充分认识到潜在风险，指出若手术室护士未仔细核对，可能导致医疗事故。

繁忙不能成为疏忽的借口，必须保持在忙碌中仍能保持秩序，遵循规程，提升工作责任心，端正工作态度。

针对此次事件，我们采取以下整改措施：1. 明确事件责任，落实到具体个人；2. 在科室内部进行公开检讨；3. 考虑到事件未造成医院经济上的损失，决定对当事人进行内部通报批评；4. 药房需组织讨论，制定改正措施，并形成书面记录。

以上内容为____年____月____日的事件总结及整改措施。

2024年药品调剂差错管理制度样本（二）事件处理报告：在未对病人造成实际伤害及医院损失的情况下，药房人员已对药架进行了复查，并与小手术室迅速交换了正确的药品。

事件发生后，科室于当日下午组织了全体人员的现场整改会议，深入探讨了此次事件的客观与主观原因，包括应吸取的教训，重申了药品发放流程的严谨性，强调“四查十对”原则需从理论落实到实践，严格执行双人核对制度，定期整理药架，确保药品摆放有序并进行检查。

同时，要求所有人员提升工作责任心，以防止此类事件的再次发生。

药品调剂差错事故管理制度第一章总则第一条为了加强药品调剂管理，预防和减少药品调剂差错事故，保障患者用药安全，根据《医疗机构管理条例》、《药品管理法》等相关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于医疗机构药品调剂过程中的差错事故管理，包括门诊药房、住院药房、静脉药物配置中心等。

第三条医疗机构应当建立健全药品调剂差错事故管理制度，明确药品调剂差错事故的认定、报告、处理和防范措施。

第四条医疗机构应当加强药品调剂人员培训，提高药品调剂质量，降低药品调剂差错事故发生率。

第二章药品调剂差错的认定第五条药品调剂差错是指在处方调剂过程中，由于药师、医师、护士等人员的原因，导致患者用药错误或延迟，影响患者治疗效果，甚至危及患者生命安全的行为。

第六条药品调剂差错主要包括以下内容：（一）药品品种、规格、剂量、用法、用量等方面的错误；（二）药品配伍禁忌、相互作用导致的错误；（三）药品过期、变质、污染导致的错误；（四）药品标签、说明书不清晰、不完整导致的错误；（五）其他可能导致患者用药错误的因素。

第三章药品调剂差错事故的报告第七条药品调剂差错事故应当及时报告，报告内容包括：（一）差错事故发生时间、地点、涉及人员；（二）差错事故基本情况、原因、涉及药品；（三）差错事故对患者的影响、采取的紧急措施；（四）差错事故的处理结果及防范措施。

第八条药品调剂差错事故报告应当采用书面形式，由当事人或者发现人提交给医疗机构药剂部门。

第四章药品调剂差错事故的处理第九条医疗机构药剂部门收到药品调剂差错事故报告后，应当立即进行调查，核实情况，并根据调查结果采取相应措施。

第十条药品调剂差错事故的处理主要包括以下方面：（一）及时告知患者，取得患者及其家属的理解和支持；（二）对患者进行必要的治疗和观察，确保患者用药安全；（三）对当事人进行批评教育，并根据相关规定给予相应的处理；（四）总结教训，改进药品调剂管理，防止类似差错事故的再次发生。

第十一条药品调剂差错事故的处理结果应当书面记录，并由当事人签字确认。