重性精神病管理表格

参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□重性精神疾病患者个人信息补充表填表说明1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。

在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。

2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。

3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。

表格 1个人基本信息表姓名：编号□□□ -□□□□□性别0 未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别出寿辰期□□□□ □□ □□□身份证号工作单位自己电话联系人姓名联系人电话常住种类1 户籍 2 非户籍民族 1 汉族 2 少许民族□□血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□ / □文化程度1 文盲及半文盲2 小学3 初中4 高中 / 技校 / 中专5 大学专科及以上6 不详□1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 做事人员和有关人员职业4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设施操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员□婚姻情况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻情况□医疗开支 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新式农村合作医疗□/ □ / □支付方式 4 贫困营救 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其他药物过敏史 1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□/ □/ □ / □暴露史 1 无有： 2 化学品 3 毒物 4 射线□ / □ / □1 无2 高血压3 糖尿病4 冠芥蒂5 慢性拥挤性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 其他法定传生病 12 职业病疾病13 其他既□ 确诊时间年月 / □确诊时间年月 / □ 确诊时间年月往□ 确诊时间年月 / □确诊时间年月 / □ 确诊时间年月史手术 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□外伤 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□输血 1 无 2 有：原因 1 时间/ 原因 2 时间□父亲□/ □/ □ / □ / □ / □母亲□ /□ /□/□ /□ /□家族史兄弟姐妹□/ □/ □ / □ / □ / □子女□ / □ / □/ □ / □ / □1 无2 高血压3 糖尿病4 冠芥蒂5 慢性拥挤性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 天生畸形12 其他遗传病史1 无 2 有：疾病名称□残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 语言残疾 5 肢体残疾□ / □ / □ / □ / □ /□6 智力残疾7 精神残疾8 其他残疾生活环境 * 厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□燃料种类 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 □饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 □ 洗手间 1 卫生洗手间 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑5 简单棚厕 □禽畜栏1 单设2 室内3 室外□表格 2重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人地址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情赞同初次发病时间既往主要症状既往治门诊疗情况住院目前诊疗情况近来一次治疗奏效生病对家庭社会的影响关锁情况经济情况专科医生的建议(若是有请记录 ) 1 赞同参加管理0 不同样样意参加管理签字：□签字时间年月日年月日1 幻觉2 交流困难3 猜疑4 喜怒无常5 行为独到6 欢喜话多7 伤人毁物8 悲观厌世9 无故外走10 自语自笑11 独到懒散12 其他□ / □ / □/ □ / □ / □ / □ / □ / □/ □ / □ / □1 未治2 中止门诊治疗3 连续门诊治疗□初次抗精神病药治疗时间年月日曾住精神专科医院/ 综合医院精神专科次诊疗确诊医院确诊日期1 痊愈2 好转3 无变化4 加重□1 轻度惹祸次2 闯事次3 肇祸次4 自伤次5 自杀未遂次6 无1 无关锁2 关锁3 关锁已解除□1 贫困，在当地贫困线标准以下2 非贫困3 不详□填表日期年月日医生签字表格 3重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0 （ 0 级）1（1 级） 2(2 级 ) 3(3 级 ) 4(4 级 ) 5（ 5 级）□1 幻觉2 交流困难3 猜疑4 喜怒无常5 行为独到6 欢喜话多7 伤人毁目前症状物8 悲观厌世9 无故外走10 自语自笑11 独到懒散12 其他□ / □ / □ / □ / □/ □/ □ / □ / □ / □ / □ / □自知力 1 自知力圆满 2 自知力不全 3 自知力缺失□睡眠情况 1 优异 2 一般 3 较差□饮食情况 1 优异 2 一般 3 较差□个人生活料理 1 优异 2 一般 3 较差□社会家务劳动 1 优异 2 一般 3 较差□功能生产劳动及工作 1 优异 2 一般 3 较差9 此项不适用□情况学习能力 1 优异 2 一般 3 较差□社会人际交往 1 优异 2 一般 3 较差□生病对家庭 1 轻度惹祸次 2 闯事次 3 肇祸次社会的影响 4 自伤次 5 自杀未遂次 6 无关锁情况 1 没关锁 2 关锁 3 关锁已除掉□0 从未住院 1 目前正在住院 2 既往住院，现未住院住院情况□末次出院时间年月日实验室检查 1 无 2 有□服药依从性 1 规律 2 中止 3 不服药□药物不良反响 1 无 2 有□治疗奏效 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□1 否2 是可否转诊转诊原因：□转诊至机构及科室：药物 1：用法：每日 (月 ) 次每次剂量mg 用药情况药物 2：用法：每日 (月 ) 次每次剂量mg 药物 3：用法：每日 (月 ) 次每次剂量mg痊愈措施1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他□/ □ / □ / □本次随访分类 1 不牢固 2 基本牢固 3 牢固0 未访到□下次随访日期年月日随访医生签字附件 1重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1行为异常人员线索检查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要认识您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）可否以前出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。

基础管理登记表
编码码表注释：
性别编码1:男,2:女
文化程度编码1:文盲,2:半文盲,3:小学,4:初中,5:高中或中专,6:大专,7:大学,8:大学以上,9:不详
职业编码0:不详,1:在岗工人,2:在岗管理者,3:农民,4:下岗或无业,5:在校学生,6:退
休,7:专业技术人员,8:其他
婚姻状况编码1:未婚,2:已婚,3:丧偶,4:离婚,5:未说明的婚姻状况,0:不详
监护人与病人关系编码1:父母,2:配偶,3:子女,4:兄弟姐妹,5:直系亲属,9:政府
知情同意编码1:同意参加网络管理,0:不同意参加网络管理
住院情况编码 0:从未住院,1:目前正在住院,2:既往住院，现未住院
门诊编码1:未治,2:间断门诊治疗,3:连续门诊治疗
最近一次住院疗效编码1:痊愈,2:好转,3:无变化,4:加重
关锁情况编码1:无关锁,2:关锁,3:关锁已解除
精神疾病家庭史编码0:无,1:有
是否进入686项目及进入时间编码：1:是,2:否。

要求精确到日。

要求：1、南京、镇江、苏州、南通、、徐州、盐城6个国家级项目市一律填写“是”（不同意进行随访管理的患者填写“否”），进入时间和签定知情同意书的时间一致；其余7个市该项目一律填写“否”；2、该项包括南京、镇江、苏州、南通、徐州、盐城6个国家级项目市纳入基础管理和个案管理的所有病人（包括既往已录入上海数据库的患者和目前正在录入系统的新病人）。

省（自治区、直辖市）重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表报表时限：自年月日至年月日填报人：________ 审核人：_______ 报告单位：_____________________________（盖章）填表说明：1.本表由各区市填写，由卫生部门和公安部门核对填报，以公安部门记录为准。

按照区县—地市—省—国家级顺序逐级汇总上报。

2.每年3月1日前，省级精防机构将上年度1月1日—12月31日期间的数据汇总后填写本年度报表，经省级卫生行政部门主管处室审核后加盖公章留存备案，并录入信息管理系统。

3.非在管患者：要求附上信息来源、对患者的后续处理情况等说明，并由省级精防机构留存备案。

4.轻度滋事：是指公安机关出警并有出警记录，但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱次序，但没有造成生命财产损失的，应当属于此类。

5.肇事肇祸：包括“肇事行为”和“肇祸行为”二类，肇事行为是指患者行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯我国《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的。

肇祸行为是指患者行为触犯了我国《刑法》，属于犯罪行为的。

表3-2 省（自治区、直辖市）重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表报表时限：自年月日至年月日填报人：_______ _ 审核人：______ _ 报告单位：________________________（盖章）1. 该表按照区县―地市―省―国家顺序逐级汇总上报。

涂黑切划横线的方框不用填写。

2. 每年3月1日前，省级精防机构汇总上年度1月1日—12月31日期间的数据填写本年度报表，经省级卫生行政部门主管处室审核后加盖公章留存备案，并录入信息管理系统。

3.精防机构：仅填写具有独立法人资格的精防机构。

4.床位数：填写实际开放的精神科床位数。

4.人员数量：包括从事精神疾病预防、治疗、康复、社区防治的专职（全职）人员和兼职人员。

“其他”指除医生、护士以外的其他卫生技术人员。

附件1严重精神障碍管理治疗工作用表（表1-14）表1 精神行为异常识别清单指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。

我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。

现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾在精神科住院治疗。

有没有2.因精神异常而被家人关锁。

有没有3.无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。

有没有4.行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。

有没有5.经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。

有没有6.变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。

有没有7.变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。

有没有8.变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。

有没有9.有过自杀行为或企图。

有没有填表说明：1．本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。

2．调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。

3．每个问题答“有”或“没有”。

4．当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。

填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表2 精神行为异常线索调查复核登记表省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）填表说明：1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。

2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。

3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。

附件/view/49489d 2abd64783e09122be8.html国家基本公共卫生服务规范（2011年版）重性精神疾病患者管理服务规范2011年5月重性精神疾病患者管理服务规范（2011版）一、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。

重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。

主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

二、服务内容（一）患者信息管理在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。

（二）随访评估对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。

其中，危险性评估分为6级（0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。

能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。

包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。

（三）分类干预根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

1.病情不稳定患者。

若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。

必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。

0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□工作单位1户籍 1 A 型2非户籍2 B 型 联系人姓名□ 3 O 型 4 AB 型 联系人 电话民 族 1 汉族 2 少数民族 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□ □/□1文盲及半文盲 2 小学 3初中 4 高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 1 国家机关、 党群组织、 企业、 事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人 员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 □ 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □1 城镇职工基本医疗保险2 城镇居民基本医疗保险3 新型农村合作医疗□/□/□疾病 既 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月1 无2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 □ 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 □ 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原因2 时间 □父 亲兄弟姐妹1 无2 高血压 8 重性精神疾病 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他1 无2 有： 疾病名称1 无残疾2 视力残疾3 听力残疾4 言语残疾5 肢体残疾6 智力残疾7 精神残疾8 其他残疾厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4厕所 1 卫生厕所 2 一格或者二格粪池式 3 马桶 4 禽畜栏 1 单设 2 室内 3 室外 □□/□/□/□/□/□□5 柴火6 其他 □河湖水 5 塘水 6 其他 □ 露天粪坑 5 简易棚厕 □ □4 贫困救助5 商业医疗保险6 全公费7 全自费8 其他1 无 有：2 青霉素3 磺胺4 链霉素5 其他 □/□/□/□ 1 无 有： 2 化学品 3毒物 4射线 □/□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病13 其他性 别身份证号本人电话常住类型 血 型 文化程度职 业婚姻状况 医疗费用支付方式药物过敏史 暴 露 史□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□ 遗传病史残疾情况手术 外伤 输血 生活环境* 家 族 史往 史亲 女母 子监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村(居)委会联系人、电话1 允许参加管理 0 不允许参加管理知情允许签字：□签字时间年月日初次发病时间年月日1 幻觉2 交流艰难3 猜疑4 喜怒无常5 行为怪异6 兴奋话多7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他既往主要症状□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/既往治疗情况住院目前诊断情况最近一次治疗效果患病对家庭社会的影响关锁情况经济状况□1 未治2 间断门诊治疗 3连续门诊治疗首次抗精神病药治疗时间年月日曾经住精神专科医院/综合医院精神专科次诊断确诊医院确诊日期1痊愈 2好转 3无变化 4 加重1 轻度滋事次2 肇事次3 肇祸次4 自伤次5 自杀未遂次6 无1无关锁 2关锁 3关锁已解除1 贫困，在当地贫困线标准以下2 非贫困3 不详□□□□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字门诊随访日期危（wei）险性目前症状自知力睡眠情况饮食情况社会功能情况患病对家庭社会的影响关锁情况住院情况实验室检查服药依从性药物不良反应治疗效果是否转诊用药情况康复措施本次随访分类年月日0 (0 级) 1 (1 级) 2(2 级) 3(3 级) 4(4 级) 5 (5 级) □1 幻觉2 交流艰难3 猜疑4 喜怒无常5 行为怪异6 兴奋话多7 伤人毁物8 悲观厌世9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□1 自知力彻底2 自知力不全3 自知力缺失□1 良好 2 普通 3 较差□1 良好 2 普通 3 较差□ 个人生活料理 1 良好 2 普通 3 较差□家务劳动 1 良好 2 普通 3 较差□生产劳动及工作 1 良好 2 普通 3 较差 9 此项不合用□学习能力 1 良好 2 普通 3 较差□社会人际交往 1 良好 2 普通 3 较差□1 轻度滋事次 2 肇事次 3 肇祸次4 自伤次5 自杀未遂次6 无1 无关锁2 关锁3 关锁已解除□0 从未住院 1 目前正在住院 2 既往住院，现未住院□末次出院时间年月日1 无2 有□1 规律2 间断3 不服药□1 无2 有□1 痊愈2 好转3 无变化4 加重□1 否 2 是转诊原因：□转诊至机构及科室：药物 1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物 2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物 3：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他□/□/□/□1 不稳定 2 基本稳定 3 稳定 0 未访到□下次随访日期年月日随访医生签名注： 1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。

严重精神障碍管理项目表格种表格全部齐全 Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#居民健康档案封面个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□附件1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□表1-3 参加严重精神障碍管理治疗知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加严重精神障碍管理治疗知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊；（）不同意参加社区网络管理，也不同意定期前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日表1-5 重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。

国家重性精神疾病基本数据收集分析系统所有表格信息采集原始表格共包括11个表格，表格1到表格5为患者个人信息及随访信息数据的来源表格。

灰色底色标记的条目为需录入系统的数据项。

表格6为患者个人信息和随访信息补充表，是无原始来源表格数据项条目的汇总，以便责任报告人完整收集相关信息。

表格7到表格11为汇总表格。

灰色标记且画横线的条目不需录入。

表格1 《国家基本公共卫生服务规范》附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病史13其他□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间□ 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间□ 家 族 史 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称 □残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□表格2 《国家基本公共卫生服务规范》重性精神疾病患者管理服务规范附表1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期 年 月 日 医 生 签 字表格3 《国家基本公共卫生服务规范》重性精神疾病患者管理服务规范附表2重性精神疾病患者随访服务记录表姓名： 编号□□□－□□□□□随访日期年 月 日 危险性 0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □ 目前症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失□ 睡眠情况1良好 2一般 3较差 □ 饮食情况1良好 2一般 3较差 □ 社会 功能 情况 个人生活料理1良好 2一般 3较差 □家务劳动 1良好 2一般 3较差 □ 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □ 学习能力 1良好 2一般 3较差 □社会人际交往 1良好 2一般 3较差 □ 患病对家庭 社会的1轻度滋事 次 2肇事次 3肇祸 次4自伤 次 5自杀未遂 关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 住院情况 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 末次出院时间 年 月 □实验室检查 1无 2有□ 服药依从性1规律 2间断 3不服药 □ 药物不良反应1无 2有 □ 治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□是否转诊1否 2是转诊原因：转诊至机构及科室：□用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物3：用法：每日(月) 次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到□下次随访日期年月日随访医生签名表格4 《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1 表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间：自年月日至年月日填报单位：报告人：填报时间：年月日患者姓名性别年龄患者编号失访原因2死亡原因2注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。

精心整理
附件 1 严重精神障碍患者信息登记表
患者基本信息
姓名性别
曾用名身份证号码
服务处所现实状态
病人类别□曾经肇事肇祸□可能肇事肇祸□其他
现住地详址现住地派出所
户籍地详址户籍地派出所
诊断医院诊断医师
基层医疗卫生机构是否录入系统□已录入□未录入
法定监护人姓名法定监护人身份证号码
法定监护人性别法定监护人与病人关系
法定监护人住址
法定监护人服务处所
肇事肇祸情况
□无
□有，具体描述：
危险性评估情况
危险性评估等级评估医师
评估证明编号评估时间
社保、医保情况
是否为当地认定的贫困家庭□是□否低保情况□有□无
医保情况□有：□新农合□居民医保□职工医保□其他□无
填表人：填表单位：审核人：
填表说明：
1、本表供肇事肇祸等严重精神障碍患者底数摸排专项行动使用。

2、本表中“系统”是指全国重性精神病人信息管理系统，如病人信息已录入的，填表时只填写时只填写姓名和
危险性评估情况。

3、照片一栏，如全国人口库中有被采集人照片的可直接调用，没有的应按第二代居民身份证数字照片相关标准
采集。

4、。