外科病历模板

泌尿外科病历范文泌尿外科病历范文主诉：患者主诉尿频、尿急、尿痛，还伴有尿道口灼热感。

现病史：患者于X年X月X日开始出现尿频、尿急、尿痛症状，并伴有尿道口灼热感，症状逐渐加重。

患者未在早期就诊，自行购买了一些药物进行治疗，但症状未能缓解。

目前患者症状严重，影响了日常生活。

既往史：患者无特殊外伤史，亦无重大疾病史。

患者无过敏史，无手术史和输血史。

个人史：患者饮食规律，正常进食，无久坐，无摄入过多辛辣刺激性食物。

患者无吸烟史和酗酒史。

家族史：患者否认有家族病史。

体格检查：患者一般情况可，面色红润，精神状态良好。

腹部无压痛、反跳痛，无包块。

生殖器检查，见尿道口处红肿，有触痛，无溢液。

尿常规检查示白细胞、红细胞及脓细胞增多，蛋白、尿糖、尿胆原均为阴性。

辅助检查：经尿常规检查后，患者进行尿培养，结果显示产生大量白细胞，提示尿路感染。

B超检查示双肾形态规则，大小正常，无明显异常回声，输尿管无扩张，膀胱形态规则，容量正常。

诊断：根据患者症状和辅助检查结果，初步诊断为尿路感染。

治疗：患者目前采取口服抗生素治疗，同时在患者的协助下进行更多的检查。

待检查结果出来后，将进一步确定治疗方案。

讨论：尿路感染是一种常见的疾病，多见于女性。

主要症状包括尿频、尿急、尿痛等。

诊断主要依靠尿常规和尿培养。

治疗方案包括使用合适的抗生素进行治疗，并注意个人卫生习惯，饮食调理等。

对于反复发作的尿路感染，应及时进行进一步检查并制定相应的治疗计划。

【精品】烧伤外科病历示范姓名：张三性别：男年龄：32岁住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：XXXXXXXXXX主诉：皮肤被烫伤现病史：患者于某日下午在家中做饭，不慎将开水溅到右手臂和腿部，感觉疼痛难忍，马上前往医院就诊。

拍片示右手臂和腿部Ⅱ度烧伤，局部水泡，伤面面积约为手掌大小，伤口未见出血。

患者口服阿莫西林颗粒治疗，伤口清洁敷药。

既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等严重慢性疾病，无过敏史。

家族史：患者父母均无类似病史。

个人史：患者平日较为节俭，生活习惯规律，从事室内销售工作，工作较为稳定。

体格检查：患者面色稍苍白，神志清楚，口唇微干，呼吸平稳。

体温：37.2℃；脉搏：70次/分；呼吸：16次/分；血压：120/70mmHg。

右手臂和腿部有水泡，疼痛明显。

诊断：右手臂和腿部Ⅱ度烧伤。

治疗：患者住院治疗，对伤口进行清洁处理，涂抹软膏，进行局部的物理和抗感染治疗。

同时按照医生的建议进行口服药物和营养保健强身，避免感染以及控制炎症反应，加速癒合。

预后：本次烧伤虽然对患者身体造成了一定的损伤，但是经过及时的处理，预后良好。

需要注意伤口的清洁和消毒，避免感染，注重饮食和营养，注意伤口的护理和调理，遵照医嘱进行后续的治疗和恢复，逐渐减轻疼痛感和水肿，尽快回归正常生活和工作状态。

复查：患者复诊时，伤口面积逐渐缩小，水泡逐渐消失，疼痛感明显减轻，恢复进展良好。

在医生的指导下，继续进行局部的清洁和护理，以及口服药物和营养保健，适度增加运动量，积极配合治疗康复。

经过几周的恢复治疗，患者成功康复出院，恢复到正常生活和工作状态。

外科病历书写模板完整版以下是外科病历书写模板完整版：
一、基本信息
病历号：
姓名：
性别：
年龄：
住院日期：
病区：
二、主要症状、体征和初步诊断
主要诉求：
起病时间：
诊断：
体温（T）：
脉搏（P）：
呼吸（R）：
血压（BP）：
三、辅助检查结果
1. 实验室检查：
a) 血常规：
b) 生化检查：
c) 凝血功能：
d) 免疫学检查：
e) 传染病检查：
f) 其他：
2. 影像学检查：
a) X线胸片：
b) CT扫描：
c) MRI：
d) 超声检查：
e) PET-CT：
f) 其他：
3. 病理学检查：
a) 活组织检查：
b) 组织病理学检查：
c) 细胞学检查：
四、诊疗过程
1. 治疗方案：
a) 药物治疗：
b) 手术治疗：
c) 放疗：
d) 化疗：
e) 其他：
2. 病情观察：
a) 疼痛变化：
b) 体温变化：
c) 生命体征变化：
d) 其他：
3. 并发症及处理：
a) 心血管并发症：
b) 呼吸功能不全：
c) 消化系统并发症：
d) 泌尿系统并发症：
e) 神经系统并发症：
f) 其他：
五、出院情况
1. 出院日期：
2. 病情转归：
3. 随访计划：
4. 出院医嘱：
六、其他信息
1. 患者个人史：
2. 家族史：
3. 社会史：
4. 药物过敏史：
5. 防护措施：
6. 其他：。

外科完整病历范文(完整)
一、患者基本情况
患者李某，男，41岁，家庭病史无相关病史，入院前病症比较轻，发病以来就诊一次。

二、临床表现
发病前患者无明显诱因，出现右上腹部绞痛，伴有恶心，畏寒，呕吐。

患者发热，查
血常规有轻度白细胞增高，肝功欠佳，血尿酸偏高，体温超过37.5℃，出现黄疸。

三、诊断
根据患者症状，实验室检查结果、影像检查结果，结合临床初步诊断为右上腹外科综
合征（包括右侧胆管炎、肝炎、胰腺炎等），体温大于37.5℃。

四、治疗
针对上述诊断，给予患者包括疏散抗胆炎、抗肝炎、镇痛、清热凉血等联合治疗，外
科配合行局部灌注消炎或引流治疗，同时给予营养支持，目的是促进胰腺恢复及正常肠功能。

五、治疗效果
患者接受治疗后，体温恢复正常，综合症状基本控制，炎症标志物显著下降，完成治
疗后，全身状况良好，无不良反应。

六、医嘱
治疗期间，患者应注意适当休息，多喝水；接受完治疗后，需要定期复查，要注意保
淅清洁，避免使用含激素及免疫抑制药；食谱上要保证营养摄入，补充维生素，平衡膳食。

甲乳外科病历书写患者基本信息：姓名：王女士性别：女年龄：45岁主诉：右乳房肿块现病史：患者于一个月前发现右乳房出现肿块，无疼痛或其他不适症状。

经过一段时间的观察后，肿块逐渐增大，患者决定就诊。

既往史：患者无任何重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。

个人史：患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯。

家族史中无乳腺癌或其他遗传性疾病。

体格检查：一般情况良好，神清，无发热。

乳房检查显示右乳房上外象限可见一个直径约2cm的肿块，质地较硬，表面光滑，无疼痛或压痛。

左乳房及双侧腋窝未见明显异常。

辅助检查：乳房超声检查显示右乳房上外象限可见一个直径约2.2cm的囊实性肿块，边界清晰，内部有低回声区，与周围组织界限清晰。

诊断：右乳房上外象限囊实性肿块，高度怀疑乳腺癌。

治疗计划：1.行乳腺钼靶术，进一步确定肿块的性质。

2.根据乳腺钼靶术结果，决定是否行乳腺穿刺活检或手术切除。

3.如行手术切除，需评估术前检查结果，确定手术方式（乳腺保留手术或乳房切除术）。

4.术后病理结果出来后，根据病理类型和分级，决定是否需要辅助化疗、放疗等治疗方式。

讨论：乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，早期发现和治疗对于患者的预后至关重要。

本例患者发现乳房肿块后及时就诊，经过超声检查提示可能为乳腺癌，需要进一步行乳腺钼靶术来确定肿块的性质。

乳腺钼靶术是一种无创的检查方法，可以提供肿块的形态、位置以及良恶性的初步判断。

如果乳腺钼靶术结果高度怀疑为乳腺癌，接下来可以选择行乳腺穿刺活检或手术切除。

手术方式的选择需要根据术前检查结果、病理类型和分级来决定。

术后需要进一步评估病理结果，确定是否需要辅助化疗、放疗等治疗方式。

结论：对于发现乳房肿块的患者，应及时就诊并进行相关检查，以明确肿块的性质。

乳腺癌的早期发现和治疗对于患者的预后至关重要。

在治疗过程中，需要综合考虑患者的病理特点、分期、年龄和身体状况等因素，制定个体化的治疗方案，以提高治疗效果和生存率。

同时，术后的康复和随访工作也十分重要，可以帮助患者及时发现并处理复发或转移等情况。

神经外科入院大病历书写范文# 神经外科入院大病历。

一、一般项目。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属[姓名]（与患者关系）二、主诉。

“大夫啊，我这脑袋啊，就像被人敲了一闷棍似的，疼得不行，还老犯晕，都好几天了。

”（以头疼、头晕为主诉，持续时间为几天的示例）三、现病史。

患者在[X]天/周/月前，无明显诱因（就像平常一样，啥特别的事儿都没干呢），突然开始头疼。

这头疼啊，就像有个小锤子在脑袋里一下一下地敲，主要是在[头疼的具体部位，比如双侧太阳穴或者前额部等]，一阵一阵地发作，每次疼起来能持续个[X]分钟到[X]小时不等。

疼得厉害的时候啊，感觉整个脑袋都要炸开了，啥事儿都干不了，就想抱着头在床上打滚。

同时呢，还老是觉得头晕乎乎的，就像喝了几瓶酒似的（虽然患者根本没喝酒），看东西都在转。

这种头晕在患者突然改变体位的时候，比如说从躺着突然坐起来，或者转头的时候，就会变得更严重。

患者自己想着可能休息休息就好了，就没太当回事儿（好多人都这样，总觉得身体能自己扛过去）。

可是呢，过了这么几天，不但没好，反而感觉越来越严重了。

这期间啊，还出现过[X]次恶心的感觉，有[X]次差点就吐出来了。

也没什么胃口，以前爱吃的东西现在看着就觉得没劲儿。

睡眠也被这头疼头晕给搅和得乱七八糟的，晚上翻来覆去的，好不容易睡着了，还老是做噩梦，梦到自己的脑袋被什么东西给压住了，喘不过气来。

这几天也没受过什么外伤（患者特别强调，自己可没磕着碰着脑袋），也没有感冒发烧啥的。

为了弄清楚是咋回事儿，就来咱们医院了。

四、既往史。

患者以前身体还算可以，就像一辆平时保养得还不错的汽车（打个比方，让患者好理解）。

小时候得过[具体疾病，如麻疹、水痘等]，不过早就好了，就像车曾经蹭掉过一点漆，后来补好了一样。

神经外科大病历模板范文
患者XX天前出现XXX症状，逐渐加重，于X年X月X日就诊于XX医院，经CT/MRI等检查提示XXX。

XXX治疗后症状无明显改善，于X年X月X日转诊至本院。

既往史：
1.高血压（X年）
2.糖尿病（X年）
3.其他疾病（如心脏病等，根据实际情况填写）
家族史：
1.神经系统疾病（如脑出血、脑梗死等）
2.其他疾病（根据实际情况填写）
个人史：
1.饮食：饮食习惯正常，无偏食或嗜好性饮食
2.睡眠：睡眠时间正常，无睡眠障碍
3.吸烟饮酒：无吸烟饮酒等不良嗜好
4.药物过敏：无药物过敏史
体格检查：
1.神经系统检查：意识清晰，语言流畅，视听觉正常，无偏瘫、偏盲、失语等神经系统损害表现
2.其他系统检查：（根据实际情况填写）
实验室检查：
1.XX检查
2.XX检查（根据实际情况填写）
影像学检查：
1.CT/MRI等检查结果（如肿瘤大小、位置等）
诊断：
XXX（根据实际情况填写）
治疗：
1.手术治疗：（如手术名称、手术方式等）
2.药物治疗：（如用药名称、用药剂量等）
3.其他治疗：（如放疗、化疗等，根据实际情况填写）
预后：
XXX（根据实际情况填写）
随访：
1.随访时间：（如1周、1个月、3个月等）
2.随访内容：（如症状、体格检查、影像学检查等）
备注：
以上为神经外科大病历模板范文，具体病历内容根据患者情况进行调整和完善。

血管外科大病历
现病史：李先生突然出现腹部疼痛、血尿、恶心、呕吐等症状，于是前往医院就诊。

经过全面的检查和评估，发现其左肾有明显的病变，需要进行手术治疗。

既往史：李先生无高血压、糖尿病等慢性病史，但长期吸烟和饮酒。

体格检查：发现左肾区有明显的压痛和肿大。

辅助检查：
1. B超：左肾肿大，腹腔内有积液。

2. CT：左肾肿大，肾实质有低密度区，提示肾癌可能。

3. 血常规：白细胞计数略高，贫血。

诊断：左肾肿瘤
治疗方案：李先生需要进行左肾切除手术，术前需要进行一系列的准备工作，包括停止吸烟和饮酒等不良习惯，保持良好的营养和身体状况。

手术过程中需要密切监测血压、血糖等指标，避免术后并发症的发生。

预后：手术后，李先生需要进行一段时间的康复和恢复期，注意饮食和生活方式的调整，避免复发和并发症的发生。

同时，定期进行复查和体检，进行有效的随访和管理。

- 1 -。

主诉：患者就诊最主要的原因及持续时间，包括症状或体征（导致第一诊断，小于20字，尽可能写出特征）现病史：不能早于主诉时间，按时间顺序写。

包括：1、起病情况及患病时间，2、主要症状特点，3、病因及诱因，4、病情发展，5、伴随症状（有鉴别意义的阴性材料），6、诊治过程，7、发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、体力、二便、体重：尚佳、如常、无明显改变）。

既往史：1、既往健康情况（既往体健/体质中等）2、曾患疾病（某时间因某症状就诊医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）），3、否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。

4、否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。

5、无食物药物过敏史。

6、无外伤手术及输血史。

7、预防接种史不详。

系统回顾：（除现病外其他各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病，主要情况记录在现病史和既往史中，5岁以下不需要写既往史）头颈五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无慢性咳嗽，咳痰，咳血，呼吸困难，胸痛史。

循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。

消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸史。

泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂史。

造血系统：无皮肤苍白，头晕，眼花，皮肤出血点，瘀斑，肝脾淋巴结肿大，骨骼疼痛病史。

内分泌与代谢系统：无畏寒，怕热，多汗，乏力，头痛，心悸，食欲异常，烦渴，多尿，水肿，肥胖史。

肌肉与骨关节系统：无关节痛，关节红肿，关节变形，肌痛，肌无力，肌肉萎缩史。

神经系统：无头晕，晕厥，记忆力减退，失眠，意识障碍，感觉异常，抽搐，瘫痪史。

精神状态：无幻觉，妄想，定向力障碍，情绪异常史。

体格检查T，P，R，BP（5岁以上），Wt（体重，儿科），Hc（头围，2岁以下），SPO2（危重心电监护病人）一般情况：神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，表情自如，自主体位，步态正常，对答切题，查体合作。