医院执行国家基本药物政策存在问题与建议
医药费用急剧增长与药品费用增长有密切关系，控制药品费用过快增长已成为相关管理部门的管控重点[1] 。为此，国家发改委和卫生部等多个部门采取了系列价格管控措施，推行国家基本药物制度，加强抗菌药物临床应用管理等一系列措施。但从2011 年中国卫生统计提要和某地区2010 年卫生统计年鉴数据可以看出，这些措施的实施并没有将医药费用增长势头压下来。一些学者提出国家基本药物遴选与评价方法存在问题[2-3] ，医疗保险目录修改也带来一定的影响[4-5] 。目前对医院药品目录遴选和临床应用国家基本药物存在的问题及对策尚缺乏系统分析，本文将对此方面内容进行探讨。
1 医院药品目录遴选与临床应用存在主要问题
1.1 执行药品阳光采购并没有彻底解决好医药费用增长问题某地区执行了3 期省级医疗机构药品阳光采购结果，而且部分基层医疗机构还实行药品零加成政策，在控制药品虚高价格方面取得一定效果，2010 年全年医药费用平均值低于全国平均水平。但与2009 年相比，医药费用增长情况和全国的结果一样，仍然有一定程度的上涨，全市医院每诊疗人次平均药品费55.4 元，同比增长4.2% ；每出院者平均药品费1 895.2 元，同比增长9.3% 。结果表明，患者药品费用尤其是住院患者药品费用增长是该地区医药费增长的主要原因。一般认为药品费用与药品执行价格有密切关系，可是近期国家发改委采取的20 次降价措施并没有取得预期效果。另外研究结果表明，药品差价政策不能从根本上控制药品费用及降低患者经济负担[6] 。单一的药品加成政策并不能有效控制医疗卫生费用，而大幅度降低药品加成率甚至取消药品加成，则会使医院出现亏损，须建立医院补偿的联动机制[7] 。医疗机构医药费用的增长主要与医疗机构没有很好地贯彻国家基本药物制度有关。通过调查分析发现，96%被调查的省级医疗机构参照基本药物目录对医院基本药物目录进行修订和使用，而只有不到1% 的县级医疗机构对医院基本药物目录进行修订，提出了利用PDCA 循环法可不断完善医疗机构基本药物目录[8] 。
1.2 现行药品招投标采购制度不完善，影响基本药物目录的推广使用首先，现行招投标制度不完善主要表现在，没有确定好医院药品招投标的目的和范围，没有很好地控制招标标的数。对医院主体所用的药品目录没有很好地分析，致使许多不是医院药品目录中的标大量增加进来。然而主管部门在增加这些标时又没有很好地贯彻落实WHO 基本药物示范目录中要求的几项基本原则，未重视建立科学、可靠的药品评价体系，缺乏可行性的评价标准，导致标的过多。其次是面对如此多的入选品种，在确定入围条件和标准时，主管部门主要依据药品剂型规格和质量层次不同来区分同成分的药品，在此基础上对药品价格进行简单的比较，按一定比例淘汰，确定最后入围品种。虽然引入了差比价和重点监控两项措施规范品规与价格关系，但这些不完善的管理轻易被一些企业和代理商轻松地化解。另一项重点监控措施也未能起很好的作用，重点监控主要针对药品在新旧标期中价格下降情况来评判药品是否入围，如果价格下降不达到相应的程度，则有可能被列为重点监控品种，医疗机构采购重点监控的品种金额不能超过总金额的3% ，但实际上一些成分相同、价格低的药品被重点监控，而一些价格高的未被列为监控。再次是入选品种价格监管不到位。对如何控制同成分药品同等疗效下的效益和成本费用、效益和不良反应、效益与支付之间关系等问题，目前只是比较单品种或品规中采购价的高低，而不比较不同规格或剂型间的治疗费用多少。另外对同成分药品不同质量层次、价格差比问题没有科学的评估方法，对新剂型和新规格缺乏更科学、系统的评价价格和费用的方法。另外医疗保险支付机制由于管理方式简单，只
监管药品品种名称和规格剂型，而不管药品价格或费用高低，大量价高的药品使用后全额报销，导致医院一些基本药物的使用受到冲击。
1.3 医疗机构遴选方法难以保证国家基本药物入选由于可供医疗机构选择的入围品种和品规过多，各级行政部门仅对药品品种或品规进行简单的数量上限管理，对作用类同的药品如何优选缺乏可行办法。各医院专科发展不平衡，所需药品也有所差异，且缺乏可靠的目录遴选原则和科学的评价方法，导致医疗机构基本药物目录应该坚持以国家基本药物目录为基本的架构发生了根本变化，一些基本药物从医院药品目录中删除、淘汰。同时医疗保险制度和支付机制也没有很好地控制好医院药品目录的这种变化，甚至医疗保险目录品种不断升级和扩充，也在一定程度上冲击了国家基本药物目录的落实。如某省医疗保险目录中可报销的西药品种数已经超过 2 000 种，其中，基本药物比国家基本药物增加了240 多种，某市则在省级基本药物目录基础上增加330 多种，可报销的基本药物品种达近800 种。这些增加的品种还不包括具体的剂型和规格，因此，计算具体品规数将又要翻几番。按某地区医疗机构药品遴选实施方案，每标期药品招投标结果公布后，医疗机构均应组织一定数量的专家成立专家库参与医院药品的遴选工作，从廉政建设方面取得很好的效果，但在短时间内让各个专业的专家仅从药品名称、价格和不完整的质量信息等一些简单判别标准来评价大量的入围药品，并决定哪个企业的药品更符合医院的需要是非常难的，也不可能准确反映药品真实的品质和价值。
1.4 医疗机构使用基本药物少目前医疗机构执行诊疗规范还很不完善，主要是诊疗规范和治疗指南在时效性、先进性方面并未得到广大医疗机构和医师的认可，医师在治疗过程中存在随意性，结果导致各级医疗机构执行和使用国家基本药物目录受到很大的冲击，使用品种和金额比例非常低，取而代之的是大量使用非基本药物品种，尤其是大型综合性医院更是如此。社会医疗保险支付制度的不完善和医疗机构对合理用药缺乏规范性管理无疑加重了这些问题的恶性循环。广大患者和社会医疗保险资金被大量用于支付非基本药物的使用，生产企业热衷于开发所谓的新药品种来增加企业利润，低水平重复的品种和虚高定价也越演越烈。目前对医疗机构如何使用基本药物还没有很好的管理目标，而目前公布的基本药物中同一成分、不同剂型、相同疗效下的药品费用有较大的差异，仅通过用药品种和金额等粗略的管理是不能保证基本药物使用的。
2 对医院执行国家基本药物政策的建议
3.1 建立科学、系统的医院药品目录评价方法和标准有学者已经明确指出，科学、系统的评价体系需要规范和完善现行的管理方法，一是要开展国家基本药物循证评价方法学研究；二是建立我国基本药物目录遴选指南和配套的方法学技术指南和标准；三是建立我国基本药物目录遴选证据库，并保持不断更新；四是建立我国基本药物循证评价与遴选专业人才队伍及机构[2]。还要及时公开国家基本药物目录遴选与调整的申请情况、评价证据等有关信息，接受社会监督，使遴选与调整工作更公开、透明[3]。评价方法和标准得到不断完善，关键是利用PDCA 循环法对国家基本药物目录的评价方法和标准进行持续性监管和提升，使国家基本药物目录更符合我国实情。在每次新的循环开始时，应在充分调研的基础上依据循证依据对原目录进行调整，即做好新目录实施计划（P），再按照新的计划开始实施（D），进而对实施过程展开系统的监管（C），根据监管反馈的信息对调整计划进行新的修正（A），同时进入新的PDCA 循环，达到不断提高国家基本药物目录的可行性和可及性的目的。而医院如何执行好国家基本药物政策和相关目录，同样需要按照PDCA 循环法来不断修正执行基本药物相关政策和目录的偏移度，确保使用品种和金额数符合相关规定，同时通过完善基本医疗保险偿
