俯卧位通气及护理

俯卧位通气的护理要点分析俯卧位通气（ｐｒｏｎｅｐｏｓｉｔｉｏｎｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ）是指在机械通气时将病人置于俯卧式体位，以改善病人氧合状态的治疗性体位措施。

近年来，俯卧位通气作为一种辅助策略，在临床上已广泛应用于急性呼吸窘迫综合征（ａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｉｏｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＲＤＳ）病人。

近年来对ＡＲＤＳ病理生理的认识不断深入，治疗策略不断改进，重度ＡＲＤＳ病人病死率仍居高不下。

早期和足够的时间内执行俯卧位通气，可能会提高ＡＲＤＳ病人的生存率。

本文分析了俯卧位通气技术在ICU的护理要点及相关知识。

1俯卧位通气治疗ＡＲＤＳ的病理生理机制俯卧位通气时，胸腔内负压由背侧向腹侧逐渐减小，背侧胸腔内负压增大，使得背侧肺泡重新开放；腹侧胸腔内负压减小，跨肺压减少，仍能维持腹侧肺泡开放。

同时，解剖位置上位于心脏下方受压的肺组织复张，改变胸壁的顺应性，改变膈肌的位置和运动方式，增加功能残气量，改善肺通气和血流灌注。

病人俯卧位通气时由于重力的作用，深部的痰液引流将更为充分。

俯卧位通气对循环系统的影响在于改善氧合、降低肺血管阻力、降低右心室后负荷；腹腔压力升高可引起回心血量增加，增加心脏前负荷及后负荷。

2俯卧位通气的护理要点分析2.1 俯卧位通气的起止与持续时间关于俯卧位通气的启动时机与持续时间没有统一认可的标准。

通常在诊断ＡＲＤＳ后２４～３６ｈ启动俯卧位通气，可收到良好效果。

早期应用俯卧位机械通气可有效降低病死率。

俯卧位通气下，复张肺气泡具有时间依赖性，因此建议重度ＡＲＤＳ早期病人俯卧位通气时间为每天１６～２０ｈ。

但需要注意的是，肺内、外源性ＡＲＤＳ存在病理生理学特征差异，因此不同原因导致的ＡＲＤＳ，俯卧位通气持续时间并不一致，故临床治疗中病人俯卧位通气的具体实施时间差异较大，取决于病人对俯卧位通气治疗的反应。

终止俯卧位通气的指证：转换为仰卧位４ｈ后，病人氧合指数＞１５０ｍｍＨｇ（呼气末正压＜１０ｃｍＨ２Ｏ，１ｃｍＨ２Ｏ＝０．０９８ｋＰａ），则不需要再次俯卧位通气；俯卧位实施过程中出现循环动力学不稳定或者氧合指数进行性下降，则应及时终止；同时经过１ｄ治疗无效，建议改变治疗策略。

中华护理学会俯卧位通气团体标准俯卧位通气（Prone Position Ventilation，PPV）是一项在危重病人管理中广泛应用的护理措施。

在这种姿势下，患者处于仰卧位的反面，面朝床面。

俯卧位通气可以提高肺的通气效果，改善通气/血流比例，减少肺不张的发生，对于呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）等呼吸系统疾病的患者来说，具有重要的临床意义。

为了规范俯卧位通气的实施，中华护理学会特制定了俯卧位通气团体标准。

该标准分为以下几个方面：1.患者选取：应该根据患者的临床情况选择是否适用俯卧位通气。

常见适用病例包括ARDS、严重肺炎、呼吸衰竭等。

2.患者评估：在进行俯卧位通气之前，护士需要对患者进行全面的评估，包括呼吸功能、血氧饱和度、循环状态等。

评估结果将决定是否适用俯卧位通气以及实施的方式。

3.俯卧位转换：为确保患者安全，转换患者到俯卧位需要一个团队的合作。

此过程包括使用床边护士护理技术，合理的体位转换、床位的调整等。

同时，对于有气管导管或者胃肠道导管的患者，需要进行合理的管道固定和维护。

4.俯卧位保持：一旦患者被转换到俯卧位，需要采取一系列的措施来保持患者的安全和舒适。

其中包括调整床面和枕头的角度，避免压疮的发生，定期翻身，定期评估患者姿势等。

5.通气管理：在俯卧位通气期间，护士需要密切关注患者的呼吸动态，监测氧饱和度、二氧化碳的排出情况等，及时调整呼吸机参数和气道管理措施。

同时，还需要严密监测患者的循环状态和尿量，防止压力性损伤和感染的发生。

6.监测和评估：对于应用俯卧位通气的患者，护士需要进行定期的监测和评估。

这包括临床观察、体征检查、实验室检查等内容。

通过这些评估，能够及时发现并处理患者的相关问题。

中华护理学会俯卧位通气团体标准的制定旨在提高临床实践的规范性和质量，保障患者的安全和康复。

团体标准的发布将进一步推动俯卧位通气在临床中的应用，并为护士提供明确的操作指南和保障。

俯卧位通气的研究进展及护理要点һ陈国英㊀谢㊀兴(广西南宁市第一人民医院ꎬ南宁市㊀５３００２２)һ基金项目:广西南宁市重点研发计划项目(编号:２０１８３０３７￣２)㊀㊀ʌ提要ɔ㊀俯卧位通气在临床救治重度呼吸窘迫患者中的应用越来越广泛ꎬ其能有效地改善中重度呼吸窘迫患者的难治性低氧血症ꎬ降低病死率ꎬ改善预后ꎮ但由于其操作复杂ꎬ国内尚未制订规范的操作流程ꎬ同时医护人员缺乏对俯卧位通气相关知识的了解ꎬ使此项体位治疗策略在国内尚未得到广泛开展ꎮ本文综述俯卧位通气的研究进展及护理要点ꎬ为临床护理人员正确㊁安全地实施俯卧位通气提供参考ꎮʌ关键词ɔ㊀俯卧位通气ꎻ急性呼吸窘迫综合征ꎻ护理ꎻ研究进展ʌ中图分类号ɔＲ４７１ʌ文献标识码ɔＡʌ文章编号ɔ１６７３￣６５７５(２０１９)０６￣０７９０￣０３ＤＯＩ:１０.１１８６４/ｊ.ｉｓｓｎ.１６７３.２０１９.０６.３２㊀㊀急性呼吸窘迫综合征(ａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅꎬＡＲＤＳ)和急性肺损伤(ａｃｕｔｅｌｕｎｇｉｎｊｕｒｙꎬＡＬＩ)为临床常见的危重症ꎬ是以进行性呼吸困难ꎬ以及严重的㊁顽固的低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征ꎮ随着人们对ＡＲＤＳ/ＡＬＩ的认识进一步提高ꎬ俯卧位通气作为一种有效的治疗手段开始受到重视ꎮ１９７４年Ｂｒｙａｎ首次描述使用俯卧位通气[１]ꎬ此方法在国外早已被应用于ＡＲＤＳ患者ꎬ国内近年来已被广泛关注ꎬ但尚未形成统一规范ꎮ现对俯卧位通气的研究进展及护理要点作一综述ꎬ为临床正确实施俯卧位通气提供参考ꎮ１㊀俯卧位通气的定义和理论基础俯卧位通气是指对患者实施机械通气时ꎬ将患者由卧位安置于俯卧位的一种治疗方法ꎮ研究发现[２－３]ꎬ发生ＡＲＤＳ和ＡＬＩ时ꎬ由于肺内外病变引起炎症ꎬ导致肺间质弥漫性水肿ꎬ造成一侧或双侧肺内不均匀渗出ꎬ采取俯卧位或旋转体位ꎬ都能够促使患者背部肺泡复张ꎬ肺内血流重新分布ꎬ改善氧合ꎮ但由于旋转体位会引起患者头晕㊁呕吐等不适及循环功能不稳定等情况ꎬ因此建议推荐俯卧位通气ꎮ俯卧位通气改善ＡＲＤＳ的机制有[４]:(１)肺内气体分布更均匀ꎬ提高氧合指数ꎻ(２)减轻了心脏对肺的压迫ꎻ(３)功能残气量增加ꎻ(４)肺泡内血流及水分的重新分布ꎮ有研究指出ꎬ俯卧位通气是对机械通气患者进行肺保护的有效措施[５－７]ꎮ２㊀俯卧位通气的适应证和适用范围俯卧位通气适用于严重氧合指数功能障碍的患者ꎮ研究表明ꎬ给中重度ＡＲＤＳ机械通气的患者实施俯卧位通气ꎬ可以改善患者的氧合指数ꎬ降低病死率ꎬ改善预后[８－１１]ꎮ俯卧位通气既可用于高龄ＡＲＤＳ患者[１２]ꎬ也可用于３个月大的ＡＲＤＳ患儿[１３]ꎻ不仅对内源性ＡＲＤＳ适用ꎬ对由重症胰腺炎㊁心脏外科术后㊁获得性免疫缺陷综合征合并肺孢子虫菌肺炎㊁农药中毒㊁脓毒血症引起的顽固性低氧血症的外源性ＡＲＤＳꎬ也可以取得很好的效果[１４－１８]ꎮＬｉｍ等[１９]对肺源性和肺外源性ＡＲＤＳ/ＡＬＩ患者的俯卧位通气效果进行比较ꎬ发现肺外源性ＡＲＤＳ/ＡＬＩ实施俯卧位通气的效果较好ꎮ３㊀俯卧位通气的禁忌证和并发症俯卧位通气的禁忌证不是绝对的ꎬ其禁忌证主要有脑水肿㊁颅内高压㊁面部骨折㊁急性出血㊁锁骨骨折㊁腹部烧伤或开放性外伤㊁妊娠期㊁近期腹部手术㊁严重血流动力学不稳[２０－２１]ꎮ文献报道了颅内出血㊁颅内高压患者在持续的颅内监测状态下实施俯卧位的成功案例[２２]ꎬ可见禁忌证也是相对的ꎬ只有在实施前充分考虑患者的实际情况ꎬ针对性地制订落实俯卧位通气的各项措施ꎬ才能真正地保证患者安全ꎮ关于俯卧位通气的并发症研究报道较少ꎬ综合起来大概有:(１)胃内容物反流导致误吸ꎬ压迫所致的头面部水肿㊁压疮ꎬ体位变动引起血压波动ꎻ(２)气管导管㊁各种引流管和动静脉导管的压迫㊁扭曲㊁移位㊁脱出等ꎻ(３)极少数患者可出现神经压迫㊁肌肉压伤㊁０９７ ＪｏｕｒｎａｌｏｆＭｉｎｉｍａｌｌｙＩｎｖａｓｉｖｅＭｅｄｉｃｉｎｅꎬＤｅｃ.２０１９ꎬＶｏｌ.１４ꎬＮｏ.６静脉淤血㊁臂丛神经损伤㊁胸锁骨骨折㊁眼周感染㊁鼻出血等罕见并发症ꎬ发生率非常低ꎬ原因尚不清楚ꎬ可能与牵拉㊁挤压所致的缺血有关[２３－２４]ꎮ４㊀俯卧位通气的介入时机和通气时间关于俯卧位通气的介入时机目前有两种观点:一种观点认为ꎬ无论任何原因发生的肺水肿ꎬ在机械通气下已合理使用呼气末正压通气的情况下ꎬＦｉＯ２仍不能降至６０％以下ꎬ即可使用俯卧位通气ꎻ另一种观点认为ꎬ当患者被确诊ＡＲＤＳ时ꎬ为保证对ＡＲＤＳ的有效治疗ꎬ应立即实施俯卧位通气ꎬ以达到最佳的治疗效果ꎮ目前ꎬ更倾向于将氧合指数<２００ｍｍＨｇ㊁ＦｉＯ２>６０％㊁Ｍｕｒｒａｙ评分>２.５分㊁肺毛细血管嵌顿压<１８ｃｍＨ２Ｏ的患者作为使用俯卧位通气治疗的界限指标[２５]ꎮ俯卧位通气时间和频率的选择在临床实践中有不同的报道ꎬ目前没有确定最佳持续时间ꎬ主要以患者的耐受程度和改善氧合指数的效果而定ꎮ周建珍等[２６]对俯卧位通气患者采取集束化护理ꎬ每２ｈ翻身一次ꎬ每次俯卧位２ｈꎬ每天３次ꎬ患者并发症减少ꎮ韩慧芳等[２７]研究发现ꎬ俯卧位每３ｈ翻身一次ꎬ患者仍可耐受ꎬ每天可少翻身一次ꎬ以减轻护士工作量ꎬ而且每天６ｈ的俯卧时间都安排在白天ꎬ既保证操作时的护理人力足够ꎬ又不影响患者休息ꎮ鲁晓红等[２８]研究发现ꎬ肺内源性ＡＲＤＳ老年患者俯卧位通气４ｈ能显著改善患者氧合指数ꎻ而肺外源性老年患者ꎬ俯卧位通气２ｈ与４ｈ的氧合指数无显著差异ꎬ提示应采取２ｈ或更短时间(０.５ｈ通气已明显升高)的俯卧位通气治疗肺外源性ＡＲＤＳ老年患者ꎬ必要时频繁更换体位ꎬ以避免通气/血流灌注恶化ꎮ黄鹤等[２９]分别观察２ｈ㊁４ｈ㊁６ｈ俯卧位通气时间并进行对比ꎬ发现俯卧位通气２ｈ后患者的氧合指数和氧分压均较治疗前显著增高ꎬ４ｈ达峰值ꎬ其余无显著差异ꎮ５㊀护理要点５.１㊀评估㊀正确评估患者病情ꎬ评估生命体征㊁意识状态㊁血流动力学和氧合指数状态ꎬ排除禁忌证ꎬ确保遵医嘱执行ꎮ５.２㊀俯卧位实施方法㊀俯卧位的实施设总指挥１人ꎬ由高年资的医生或护士担任ꎬ站在患者头侧ꎬ主要负责指挥人工气道中心静脉管路的管理及保护ꎮ由总指挥发口令ꎬ以保证每个实施动作的一致性ꎮ实施操作共需５~８名经过培训的专业医护人员[３０]ꎬ患者身体左右侧各安排２~３名医护人员ꎬ分别负责肩㊁腰㊁臀及腿部的各种管道管理ꎮ如患者身体上还有其他管路或连接设备ꎬ必要时可增加１名人员负责管路及机器的观察ꎮ实施俯卧位时ꎬ先将患者平移至床一侧ꎬ接着将其向对侧翻转ꎬ使患者侧卧９０ʎ后将其俯卧位于床上ꎮ俯卧位后ꎬ将患者头部垫高ꎬ面部下垫凹形枕或马蹄形枕ꎬ使颜面部悬空或头偏向一侧ꎻ前额可以使用防压疮敷料贴ꎻ手臂自然向上伸直ꎬ放于头部的两侧ꎬ腹部悬空ꎬ避免腹主动脉受压而影响静脉回流ꎬ同时在受压部位垫软枕ꎮ５.３㊀加强管道护理㊀操作前３０ｍｉｎ停止鼻饲ꎬ妥善固定并夹闭胃管ꎬ防止食物反流ꎮ检查调整好呼吸机管道支架ꎬ检查气管导管位置ꎬ及时吸净呼吸道及口咽部分泌物ꎮ俯卧位结束恢复仰卧位后要及时整理及检查各引流管有无扭曲㊁移位㊁脱出等ꎮ５.４㊀观察内容㊀严密观察患者的意识㊁生命征㊁血氧饱和度㊁各管道通畅情况以及并发症情况ꎬ定期行动脉血气分析ꎬ计算氧合指数ꎬ发现异常及时报告医生处理ꎮ实施俯卧位通气时ꎬ应有一位呼吸治疗师在场ꎬ俯卧位期间护士不得离开患者床旁ꎮ５.５㊀皮肤护理㊀实施俯卧位通气ꎬ容易忽视压力性损伤的发生[３１]ꎮ常见的受压部位为前额㊁眼部㊁面颊㊁鼻及下颌㊁耳廓㊁肩部㊁肋弓㊁肘关节㊁膝关节髌骨面及足趾ꎬ以及男性生殖器㊁女性双侧乳房ꎮ除了定期评估及改变卧位ꎬ还应经常在小范围挪动患者ꎬ避免同一个部位长时间持续受压ꎬ还可在患者受压及骨突部位贴上泡沫敷料等减压敷料ꎬ减少压疮的发生ꎮ俯卧位通气能有效地改善氧合指数ꎬ提高血氧饱和度ꎬ降低中重度ＡＲＤＳ患者的病死率ꎬ具有无创易行㊁经济有效㊁并发症少的优点ꎬ值得临床推广使用ꎮ但由于目前国内关于治疗的通气介入时机㊁并发症发生率㊁治疗持续时间及频率等问题缺乏大规模㊁大样本的前瞻性研究ꎬ致使该技术在国内难以广泛开展ꎮ相信随着国内医务人员对该技术的认识及研究的进一步加深ꎬ制订出统一操作标准ꎬ明确通气介入时机㊁治疗持续时间及频率㊁俯卧位通气停止时间等ꎬ俯卧位通气治疗中重度ＡＲＤＳ的有效策略应该可以得到广泛的应用推广ꎮ参㊀考㊀文㊀献[１]㊀ＢｒｙａｎＡＣ.Ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅｏｎｔｈｅｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃｂａｓｉｓｏｆｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｔｈｅｒａｐｙ.Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｐｈｙｓｉｏｔｈｅｒａｐｙｉｎｔｈｅｐｅｄｉａｔｒｉｃａｇｅｇｒｏｕｐ.Ｃｏｍｍｅｎｔｓｏｆａｄｅｖｉｌᶄｓａｄｖｏｃａｔｅ[Ｊ].ＡｍＲｅｖＲｅｓｐｉｒＤｉｓꎬ１９７４ꎬ１１０(６Ｐｔ２):１４３－１４４.[２]㊀ＭａｎｃｅｂｏＪꎬＦｅｒｎáｎｄｅｚＲꎬＢｌａｎｃｈＬꎬｅｔａｌ.Ａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒｔｒｉａｌｏｆｐｒｏｌｏｎｇｅｄｐｒｏｎｅｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｉｎｓｅｖｅｒｅａｃｕｔｅ１９７微创医学㊀２０１９年第１４卷第６期㊀㊀㊀㊀㊀ＪｏｕｒｎａｌｏｆＭｉｎｉｍａｌｌｙＩｎｖａｓｉｖｅＭｅｄｉｃｉｎｅꎬ２０１９ꎬ１４(６)ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ[Ｊ].ＡｍＪＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄꎬ２００６ꎬ１７３(１１):１２３３－１２３９.[３]㊀戢新平ꎬ杨悦ꎬ杨丽丽ꎬ等.俯卧位和旋转体位治疗实验性急性呼吸窘迫综合征[Ｊ].中国现代医学杂志ꎬ２００５ꎬ１５(５):６８７－６９０.[４]㊀徐军ꎬ于学忠.ＡＲＤＳ与俯卧位通气[Ｊ].中国急救医学ꎬ２００４ꎬ２４(６):４３０－４３２.[５]㊀ＧｕｅｒｉｎＣꎬＧａｔｔｉｎｏｎｉＬ.ＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏｐｒｏｎｅｐｏｓｉｔｉｏｎｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｉｎＡＲＤＳｂｙｌｕｎｇｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ[Ｊ].ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＭｅｄꎬ２０１６ꎬ４２(１０):１６０１－１６０３.[６]㊀ＡｌｓａｇｈｉｒＡＨꎬＭａｒｔｉｎＣＭ.Ｅｆｆｅｃｔｏｆｐｒｏｎｅｐｏｓｉｔｉｏｎｉｎｇｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｔｒｅｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ:ａｍｅｔａａｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ].ＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄꎬ２００８ꎬ３６(２):６０３－６０９. 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俯卧位通气在呼吸衰竭患者中的应用及护理（中国人民解放军第八一医院 210000）【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）6-0774-01呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，引起机体一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。

俯卧位通气，顾名思义，是指在实施机械通气时，把病人置于俯卧式体位。

俯卧位通气首先由Bryan在1974年提出，通过改善背侧肺通气，从而改善血氧饱和度。

动物试验及临床观察证实了俯卧位通气的优越性，可通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和肺内液体移动，明显改善急性呼吸窘迫综合症患者血氧饱和度[1]。

现将我院ICU运用俯卧位通气护理呼吸衰竭患者的体会报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料选择由各种原因导致的呼吸衰竭患者52例，其中男37例，女15例，平均年龄(41士6)岁，其中呼吸窘迫综合征31例，慢性阻塞性肺疾病急性发作15例，重症肺炎6例。

其中气管插管22例，气管切开30例。

1.2 俯卧位通气治疗的优越性 1976年，Piehl等[2]首次报道了俯卧位通气在呼吸衰竭患者中的疗效。

在之后的10多年中，不断有动物实验及临床观察证实俯卧位通气的优越性。

Mancebo等[3]研究报道，俯卧位通气早期可通过肺内通气/血流的再分布，促进萎缩肺组织的复张，减少肺内分流，有效地改善肺内通气／血流比值，改善氧合，纠正低氧血症。

俯卧位通气与其他通气模式或辅助治疗手段联合，可起到联合效应。

1.3 俯卧位通气的适应症适用于氧合功能障碍的患者。

对于其应用时机日前有两种观点：一种认为，无论任何原因的肺水肿，合理使用PEEP仍不能将吸氧浓度(FiO2)降至60％以下，即可以使用俯卧位通气；另一种认为，在ARDS早期，即使没有严重的氧合功能障碍，也可以使用俯卧位通气。

1.4 方法呼吸机使用德国西门子公司Servos或Dragr呼吸机辅助通气。