第9章 医疗保险

第九章健康保险实务之一——医疗保险9.1医疗保险概述9.1.1医疗保险的定义医疗保险又称医疗费用保险，是健康保险的主要内容之一。

医疗保险是指提供医疗保障的保险，保障的是被保险人因患疾病或生育需要治疗时是医疗费用支出。

医疗保险主要包括医疗门诊费用、药费、住院费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。

9.1.2保险期限和责任期限保险期限是保险人对保险合同约定的保险事故所造成的损失承担赔偿给付责任的一段时间。

只有在保险期限内发生的保险事故，保险人才会承担给付保险金的责任。

医疗保险保单中除了规定保险期限外，通常还会规定一个责任期限。

责任期限是指被保险人自发生保险事故之日起的一段时间，如果被保险人患病治疗并超出保险期限，则保险人负责被保险人在责任期限内因治疗所支出是医疗费用。

责任期限推出为90天或180天。

只有发生在保险期限内的保险事故才能享受责任期限是待遇，被保险人在保险期限内患病但在保险期限内还未治愈，则从患病之日起的不超过责任期限内所支出的医疗费用由保险人提供补偿。

另外，如果被保险人在保险期限内发生保险事故，但是治疗时间超出责任期限但为超出保险期限的，保险人也只承担责任期限内的给付责任。

由此可见，责任期限内的规定保障了被保险人只要在保险期间发生保险事故就确实能够得到医疗费用的补偿，也同时保障了被保险人的支出不会太大。

9.1.3保险金额医疗保险一般在合同中规定一个最高保险金额，无论被保险人是一次或多次患病的治疗，保险人在此期限内支付被保险人所发生的医疗费用，但是超过此限额之后，保险人就停止支付。

在保险实务中，常常会有以下一些具体规定。

1.规定总保险金额总保险金额是指在保险期限内发生保险事故累积赔付的最高限额。

无论被保险人一次还是多次患病治疗，保险人只对不超过总保险金额的实际支出的医疗费用予以给付。

2.规定每次门诊的保险金额有些保险人会在保险合同中明确规定每次门诊治疗的保险金额最高给付金额以控制经营风险。

3.规定每日住院金额被保险人在保险期限内患病，在责任期限内住院治疗，保险人对被保险人每日住院支出金额都规定有明确的限额，超出限额的部分不予给付。

4.即时限额补偿即时限额补偿是在保险期限内，保险人只负责承担被保险人一定天数的住院治疗费用。

9.1.4保险责任范围被保险人在治疗过程中所花费的医疗费用范围广泛，有治疗疾病的直接费用，包括药费、手术费等；有治疗疾病的间接费用，包括住院费、膳食费等；有与治疗不相关但患者必须支出的费用，包括假肢费、整形整容费等。

对于这些费用是否属于保险责任范围，总的原则是直接费用予以负责，如药费、手术费；间接费用可以负责也可以不负责；无关费用不予负责。

一般保险人都会在合同中明确规定医疗费用给付范围。

不予负责的费用在保险合同中一般以除外责任的方式采用列举法加以表示。

通常情况下，医疗保险中的除外责任包括：战争、军事行动、暴乱或武装叛乱中发生的医疗费用；被保险人因意外伤害或其他医疗原因、进行整容手术而发生是费用；因不法行为或严重违反安全规则所致疾病等。

阅读资料英国大臣的脚趾保险在西方国家，一些地位显赫、身居要职或具有某一专长的人物，对自己身体的每一器官、每一个“零部件”都看得十分重要。

因而，西方保险业为适应形形色色的特种保险需求，开办了五环八门的特约保险业务。

英国政府就业大臣、保守党的彼得·伯托姆，由于担心自己在长期的投票选举中有可能对自己的10个脚趾造成损害，于是为了自己的10个脚趾的完好，缴纳了5000英镑的保险费。

保险公司为预防保险事故的发生，为他特制了一双具有加固鞋头的皮鞋，如果在其脚趾有可能受伤是场合，这位大臣穿了保险公司特制的皮鞋，保险公司将对他进行奖励，每周保险公司付给他20英镑。

彼得·伯托姆自从参加了脚趾保险后，开会时就穿上了保险公司专门设计的皮鞋，他说：“我发现到下院会客厅穿上这双鞋很管用，因为每次投票的脚趾都可能被踩伤。

”资料来源：轻松保险网，2009-07-109.1.1医疗费用分担医疗保险一般有以下几种费用分担方式。

1.免赔额设定免赔额的基本做法是：当被保险人就医时，其费用在免赔额之内时，病人自负，超出部分由保险人补偿。

免赔额是设定是，讲轻微所致的小额医疗费用视为被保险人正常的生活费用，保险人不予补偿不会造成被保险人生活困难，而且能减少被保险人的保险费用支出，这显然是可行的。

在医疗保险中设置免赔额的目的是控制道德风险，减少医疗资源的浪费。

如果被保险人无原则的支付医疗保险费，既损害保险人的利益，也损害自己的利益，于是被保险人会主动督促医疗服务单位尽量避免不必要的医疗费用支出，从而减少保险人的经营成本。

2.比例给付比例给付即在医疗保险中，对超过免赔额的医疗费用部分，规定一个给付比例，由保险人和被保险人共同分摊。

比例给付既可以按某一固定比例给付，也可以按累进比例给付，即随着实际医疗费用支出的增大，保险人承担的比例累进递增，被保险人自负的比例累计减少。

例如，某保险公司“个人住院医疗保险金给付比例表”（见表9-1）的规定，既有利于保障被保险人的经济利益，促进被保险人对医疗费用的节约，也有利于保险人经营的稳定。

表9-1某保险公司个人住院医疗保险金给付比例表住院医疗费用支出/元本公司给付比例/% 被保险人自付比例/%0~5000 70 305001~10000 75 2510001~20000 80 2020001~40000 90 1040001以上95 53.限额给付一般在医疗保险中，保险人对医疗保险金最高给付均有限额规定，即在合同中规定最高给付金额。

医疗费用实际超过最高限额的部分，由被保险人自己负担，以控制保险人的总支出水平。

4.制定观察期在合同生效的最初一段时间内（观察期内），保险人对被保险人发生的保险事故不负赔付责任，以减少带病投保现象，从而降低保险人的经营风险。

9.2医疗保险的主要险种与条款9.2.1平安个人住院安心保险简介1.保险期间及投保年龄本合同的保险期间为1年。

自本合同约定的生效日零时起至约定的终止日24时止。

投保年龄：3~64周岁。

2.保险责任1）基本部分（1）一般住院日额保险金。

被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，本公司从被保险人每次住院的第四天天开始按住院天数给付住院日额保险金，即每次疾病住院日额保险金给付天数==实际住院天数—3天；被保险人因意外伤害经医院诊断必须住院治疗，本公司从被保险人住院第一天开始给付住院日额保险金，即意外伤害住院日额保险金给付天数=实际住院天数。

保险责任有效期内一般住院日额保险金给付天数最多可达365天。

（2）癌症住院日额保险金。

被保险人因初次患癌症，经医院诊断必须住院治疗，本公司按被保险人实际住院天数给付癌症住院日额保险金。

保险责任有效期内癌症住院日额保险金给付天数最多可达180天。

2）可选部分（1）器官移植保险金。

被保险人经医院诊断明确且施行器官移植手术者，本公司按其实际支出的合理且必要的器官移植费给付器官移植保险金。

保险责任有效期内器官移植保险金累计给付以约定保险金额为限。

（2）手术医疗保险。

被保险人经医院诊断明确且施行非器官移植手术者，本公司按其实际支出手术费的80%给付手术医疗保险金，保险责任有效期内手术医疗保险费累计给付以约定保险金额为限。

同一手术器官移植和手术医疗保险金不可兼得。

如果被保险人在保单年度内施行公司所列择期手术，各项责任本公司均按上述规定的50%给付（一般住院日额保险金、癌症住院日保险金为每日保额减半）。

但如果被保险人连续续保3年，则从第4 年开始，施行公司所列手术，各项责任本公司按上述规定的80%给付。

责任免除被保险人因下列原因而致住院或手术，本公司不负给付保险金的责任：一、犯罪、吸毒、殴斗、自残或自杀；二、无照驾驶或酒后驾驶；三、战争、军事行动、内乱或武装叛乱；四、核爆炸、核辐射或核污染；五、怀孕、分娩、避孕及节育手术；六、艾滋病、性病、精神疾患；七、先天性或遗传性疾病；八、本合同生效时或生效后三十天内所患疾病(续保除外)。

事故通知与保险金申请时间投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道被保险人发生保险事故之日起十日内通知本公司，并于被保险人出院后十日内，凭所需文件资料，向本公司申请给付保险金。

由于延误时间，导致必要证据丧失或事故性质、原因无法认定的，应由受益人承担相应的责任，同时，因此而增加的额外费用应从所给付的保险金中扣除，但因不可抗力延误的除外。

本合同受益人的保险金请求权，自其知道或应当知道保险事故发生之日起两年内不行使即视同放弃金盛附加意外伤害门急诊医疗保险条款第一条附加合同的订定及构成本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）依主保险合同投保人的申请，经列于保险合同首页后始生效。

除非批单另有规定，本附加合同生效日与本保险合同生效日一致。

本附加合同未约定的，以主保险合同为准；若主保险合同与本附加合同互有冲突，则以本附加合同为准。

本附加合同的英文简称AOMR。

第二条保险责任被保险人在本附加合同有效期内，因遭受意外伤害，自事故发生之日起30日内前往医院进行必要的治疗，本公司按如下规定给付“门急诊医疗费用保险金”：一、本公司给付自事故发生之日起90日内支出的必须且合理的实际门急诊医疗费用。

二、给付前先扣除本附加合同所载“自负额”,同一意外伤害的累积给付金额不超过保险合同首页所载最高给付金额。

三、同一意外伤害的治疗跨二个保险年度时，其给付金额归入意外伤害事故发生当年度本附加合同之给付限额。

四、实际的门急诊医疗费用以上海市卫生局或当地政府核准的收费标准为限。

给付范围包括门急诊药费、挂号费、门急诊手术费、救护车费等。

五、医生处方必须符合上海市或当地政府公费医疗、社会劳保医疗人员药品报销范围的规定。

本公司在计算“门急诊医疗费用保险金”时，将扣除被保险人由政府、公司、单位、其他社会福利机构或其他医疗保险已支付的款额。

第三条责任免除因下列情形之一，导致被保险人发生门急诊医疗的，本公司不负给付保险金责任：一、投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；二、被保险人故意犯罪或拒捕；三、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；四、被保险人受酒精、毒品、管制药品的影响而导致的意外；五、被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；六、精神疾病或其所致事故；七、被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏及其导致的伤害；八、被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故；九、被保险人进行整容手术、外科整形、牙齿修复、牙齿整形、视力矫正或天生畸形矫治；十、被保险人先天性疾病、脊椎间盘突出症、蛛网膜下腔出血或视网膜剥离及其导致的伤害；十一、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；十二、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；十三、被保险人患有艾滋病或感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；十四、已宣战或未宣战的战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；十五、核爆炸、核辐射或核污染；十六、一般体格检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗。