案例回顾
患者是一位 54 岁的中年男子，因「呕吐、乏力半天」于下午 14:30
左右入院。入院当日上午出现恶心、呕吐一次，伴上腹胀痛，程度不剧烈。此后出现全身乏力，无晕厥。遂来院就诊。既往：糖尿病病史
9 年，服用格列美脲 4 mg/d，二甲双胍 3.0 g/d；高血压病史 2 年，服用缬沙坦氢氯噻嗪 1 片/d；未监测血糖、血压。体格检查：T
36.9℃，P 116，R 30，BP 190/80 mmHg。神志清，心肺腹无明显异常，神经系统阴性。辅助检查：血常规：WBC 23.1×109/L，N 0.85，HB 102 g/L。血生化：GLU 0.54 mmol/L，UREA 22.2 mmol/L，CREA 792μmol/L，LDH 271U/L，电解质正常，糖化血红蛋白 6.1%。BNP：3269pg/mL；肌钙蛋白：0.05 μg/L。
临床诊断：
1. 低血糖症；2. 糖尿病；3. 急性肾功能障碍。治疗经过：入院后立即给予葡萄糖溶液口服及静滴。经动态血糖监测，16:00 血糖 4.2
mmol/L，18:00 血糖 10.3 mmol/L。此时患者症状改善，安静休息。因 BNP 高达 3269pg/mL（报危急值），请心内科会诊，会诊意见暂无需处理；因肾功能异常，请肾内科会诊，建议予托拉噻米 3 支静注，随后予呋塞米微量泵持续注射。晚上 21:00 患者血压降至
125/74 mmHg，22:00 血压 90/55 mmHg，此时患者状态平静。23:00 左右，患者血压进一步下降至 63/37 mmHg，伴意识丧失，呼之不应。查体见瞳孔散大，光反应迟钝。进行紧急复苏抢救等措施，但最终抢救无效患者死亡。乍一看好似简单的「低血糖症」，却在一天内夺人性命！患者的死亡原因究竟是什么？接诊后这一系列处理真的 OK
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关于案例的 4 点疑问
1. 肾功能衰竭患者肾功能衰竭是急性还是慢性？从血红蛋白来看可能是慢性或者慢+急，慢性肾衰竭药物蓄积中毒？磺脲类引起严重低血糖？双胍类乳酸中毒？是否做了动脉血气分析？代谢性疾病，酸碱度、电解质情况都很关键，血气是必须要做的。2. 低血糖曾遇到过尿毒症患者服用磺脲类出现低血糖，纠正血糖后死亡，当时考虑脑血管意外。快速纠正低血糖，脑细胞内外渗透压有无明显差异，有没有导致脑疝可能？血糖 0.54 患者尚清醒？0.54 的血糖是抽取静脉血检查结果还是指末血糖？如为指末血糖，则不能排除末梢循环灌注差导致血糖假性降低。3. 高血压患者这么高的血压，有没有排除脑血管意外？患者突发低血压，不考虑心源性的话，中枢性？脑干有没有梗死？心电图如何，有没有主动脉夹层？4. 高血象这么高的血象，确实应该首先考虑感染，发热情况不明，其他感染指标如超敏 CRP 及降钙素如何？有个疑问，入院时貌似很「逍遥」，并无感染性休克的征象，入院后才「爆发」？
病 历 续 页 纸 第 1 页
姓名 住院号
（注意按常规书写、字迹整洁、节约纸张）
首 次 病 程 记 录
2012-2-8 17：30
患者xxx 女 47岁 已婚 因右侧肢体活动障碍6小时 于2012年2月16日16时20分入院。
本病例特点
1.中年女性，起病急。
2.病人缘于入院前6小时无明显诱因出现右侧肢体活动障碍，伴头晕，无失语，无头痛无恶心及呕吐，故前往xx中心医医院就诊，门诊经检查头颅磁共振诊断为“脑梗塞 ”后回到我院要求住院治疗，病程中神志清，无高热、无抽搐、亦无大小便失禁、饮食差，睡眠尚可 。
3 既往史：糖尿病病史2年。在家长期口服降糖药。血糖控制不详。无“高血压”病史，
4 查体：T : 36.3 ℃ P: 78 次∕分 R: 20 次∕分 BP: 140∕90mmHg
STEPS病例模板
标题： 缺血性脑卒中病例
作者： 杨晨
医院： 市一分院
科室： 神经内科
【病例摘要】
患者男性，77岁，因“左侧肢体无力伴口齿不清一天，加重五小时”入院，既往有高血压病史。入院查体：神志清，反应迟钝，口齿模糊，对答切题，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，咽壁反射减退，洼田饮水试验2级（可疑），左侧肢体肌张力减退，右侧肢体肌张力正常，左侧肢体肌力0O，右侧肢体肌力ⅤO，四肢腱反射（++），双侧Hoffmann征（-），双侧Babinski征（－）。Bp：140/80mmHg，NIHSS：12分。辅助检查：头颅MRI+DWI阅片：右侧基底节区新鲜梗塞灶。头MRA：右侧大脑中动脉M1段明显狭窄、闭塞，周围见少量侧支血管；右侧后交通动脉局部狭窄。右侧椎动脉上段多发狭窄。诊断：1、脑梗死（右侧基底节区）2、高血压病1级（极高危组）。治疗：抗血小板聚集（波立维）、调脂固斑（立普妥）、改善脑循环（长春西汀、杏丁）、改善脑代谢（醒脑静）、保护胃粘膜预防应激性溃疡（泮托拉唑）。
【病人病史资料】
性别：男
年龄：77岁
主诉：左侧肢体无力伴口齿不清一天，加重五小时
现病史：入院前一天于行走中摔倒，后背着地，头部未着地，自觉左侧肢体无力，无法爬起，伴有口齿不清，无头晕头痛，无意识不清，无四肢抽搐，无
视物不清，无恶心呕吐，无二便失禁，来院急诊，测BP：140/80mmHg，行头CT平扫提示：多发腔梗，老年脑，予奥扎格雷钠、杏丁、醒脑静、舒降之治疗后病情无进行性加重；入院五小时前患者突然出现左侧肢体无力加重，反应迟钝，行头颅MRI+DWI检查，阅片提示：右侧基底节新鲜梗死灶，急收入院。
既往史：既往有高血压病病史三年余，最高达150/90mmHg，平素口服左旋氨氯地平片1粒qd，控制血压在120/80mmHg。
查体：神志清，反应迟钝，定时定向定人可，查体合作，口齿模糊，对答切题，双眼睑无下垂，双侧眼裂对称，双侧瞳孔规则，直径3mm，对光反射存在，眼球各方向运动好，无眼震，角膜反射存在，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，咽壁反射减退，洼田饮水试验2级（可疑）；双侧颜面部、肢体针刺觉对称。左侧肢体肌张力减退，右侧肢体肌张力正常。左侧肢体肌力0O，右侧肢体肌力ⅤO，四肢腱反射（++），双侧Hoffmann征（-），双侧Babinski征（－），颈软，克氏、布氏征阴性，双侧指鼻试验、跟膝胫试验均（-）。Bp：140/80mmHg，NIHSS：12分。
危重患者护理病例讨论
时间：2012-2-22 地点：中医科护理站
主持人：赵 记录：王
参加人员：
赵（护士长）：今天我们讨论的病例是305-10床患者牛有龙。我们讨论的目的是：通过回顾2月6日患者入院时配合抢救的过程，找出存在的问题，总结经验教训，逐步提高我们科护理抢救应急水平。希望大家踊跃发言。
王（主管护师）：我先说一下接诊时患者的基本情况，患者牛有龙，男性，61岁，主因昏迷4小时入院。患者于4小时前无明显诱因出现昏迷症状，呼之不应，家人发现后呼叫120急诊送我院急诊科，行头颅CT检查：脑白质缺血性改变。于17：30急诊入住我科，T：36.8℃，P110次/分，R23次/分，BP：98/48mmHg。急性病容，呼吸短促，神志呈昏迷状态，呕吐大量胃内容物，双瞳孔等大等圆，对光反应迟钝，四肢末梢冰冷。入院后给予重症护理、心电监护、吸氧、置口咽通气管、间断吸痰。急查心电图、血常规、电解质、心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白、凝血系列等。诊断为：1.急性心肌梗死2.心源性休克3.吸入性肺炎4.循环衰竭5.呼吸衰竭6.脑梗死。立即开通三路静脉通路，给予多巴胺、生脉、疏血通、哌拉西林、纳洛酮等药物抗休克、抗感染、扩冠、改善心肌供血等积极对症治疗。20:00患者神志清醒，T：36.8℃，P126次/分，R16次/分，BP：132/71mmHg。抢救成功。
李（护师）：在抢救过程中，我及时为患者进行了呼吸道的清理。患者在做CT检查时已有呕吐并导致误吸，抬入病房时虽有口咽通气管但患者呼吸困难明显，并出现血压下降、心律失常等危重症状，我立即使用负压吸痰管从口咽通气管中为患者吸出大量的呕吐物及分泌物，患者的通气开始改善，生命体征开始好转。而且清理分泌物贯穿在整个抢救过程中是非常必要的。我认为在以后抢救窒息的患者时，呼吸道的清理应放在第一位，分秒必争。
