手术医师资格分级授权管理制度
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主控科室：医务科制度编号：052
资料内容：手术医师资格分级授权管理制度及流程（4.3.5.2 ）修订时间：2020年10月
手术医师资格分级授权管理制度及流程
为提高医疗质量，确保医疗安全，加强手术管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医院管理评价指南》、《医疗技术临床应用管理办法》以及我院具体情况制订本管理规定。
一、手术分级标准
按手术的难易度、手术过程的复杂性、风险的大小，将手术分为四级：
一级手术：是指风险较低、手术过程简单、技术难度低的各种手术；
二级手术：是指风险度中等、手术过程复杂程度一般、有一定技术难度的各种手术三级手术：是指风险较高、手术过程较复杂、技术难度较大的各种手术；四级手术：是指风险高、手术过程复杂、技术难度大的各种手术。
二、手术准入
1. 手术准入包括：手术项目临床应用准入和手术医师资格准入。
2. 手术项目临床应用准入：详见《医疗技术临床应用管理办法》和《新技术和新项目准入制度》。
3. 手术医师资格准入：是指各级医师申请担任手术者时，实行资格审批制。即由我院诊疗技术资格许可授权考评组织根据手术医师的工作岗位、工作年限、专业技术水平、手术技能和已实施手术情况等多方面因素，进行综合考核、评定，确定其可以施行手术项目的级别和范围。医务人员诊疗技术资格许可授权考评组织每年召开例会，根据医师的实际能力提升情况对其进行一次技术能力再评价与再授权。
4. 医院成立诊疗技术资格许可授权考评组织为手术准入管理机构，科室手术分级和手术医师资格管理由科主任负责。
（1）医院诊疗技术资格许可授权考评组织：负责制订、修订院手术管理工作制度，对全院手术工作质量进行检查、指导、监督。审定各科室可开展手术项目目录；审定各科室手术分级标准。
（2）科室手术管理由科室质量与安全管理小组负责：结合科室实际，制订旨在保障和提高本科室手术工作量及质量的各项措施；制订、申报本科室开展的手术项目目录；制订本科室手术分级标准；负责本科室各级医师申请担任手术者资格的考核；审定本科室医师担任各级手术项目手术者资质；对本科室手术工作质量进行把关。 三、手术医师分级
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资料内容：手术医师资格分级授权管理制度及流程（4.3.5.2 ）
根据各级医师取得的专业技术资格、受聘技术职称、从事相应技术岗位工作的年限及业务水平等确定手术医师级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格并在我院注rm/册O
（一）住院医师
1. 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。
2. 高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。
（二）主治医师
1. 低年资主治医师：从事住院主治医师岗位工作3年以内。
2、高年资主治医师：从事住院主治医师工作3年以上。
（三）副主任医师
1. 低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。
2. 高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上。
（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者
四、各级医师手术权限
医院各级医师开展的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。
1. 低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
2. 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的情况下，可在上级医师临场指导下逐步开展二级手术。
3. 低年资主治医师：可主持掌握二级手术，并在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
4. 高年资主治医师：可主持三级手术。
5. 低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
6. 高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师指导下可根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
7. 主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目或经主管部门批准的高风险科研项目手术。
8. 对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术医师还必须是已获得相应专项制度编号：052
修订时间：2020年10月 手术的准入资格者。
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五、手术审批权限
（一）常规手术
实行责任医师、组长医师、科主任三级审批制度。所有手术必须有科主任签名，科主任不在时由科主任指定副高以上医师代签。
（二）急诊手术
急诊手术原则上应由具备实施手术的相应资格的医师主持手术，如发现需施行的手术超出自己手术权限时，应立即报上级医师或科主任安排具有手术资格的医师主持手术。但在需紧急抢救生命，上级医生又暂时不能到场主持手术时，任何级别的值班医生在不违背上级医生头指示的前提下，有权也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。
（三）新技术、新项目
涉及新技术、新项目手术及操作应遵循《医疗技术准入管理制度》，经医院审批同意后方能开展。
（四）重大手术
对我院界定的重大手术，必须按照《重大手术审批制度》的规定进行上报审批，获准后方可实施手术。
（五）非计划性再次手术
属非计划性再次手术的应严格执行《非计划再次手术管理制度》。
六、手术医师“资格准入”执行程序
（一）医师申请实施上一级手术应具备的条件
1、熟练掌握所申请准入手术项目的相关知识：手术原理、技术要点与技巧、方法程序、适应症、禁忌症、术前准备、术中、术后注意事项、可能出现的并发症、其他意外情况及防范处理措施等。
2、担任所申请准入手术项目第一助手完成例数＞20例；在上级医师指导下作为术者完成例数〉5例，手术操作顺利，效果良好，无严重并发症及医疗纠纷。
（二）手术医师资格准入审批程序
手术医师根据前述有关条款需晋级主持上一级手术类型时，填写“ XX医院诊疗技术资质授权审批表”（申请表见附件）交本科室主任处，科室主任应及时组织科内专家制度编号：052
修订时间：2020年10月 小组进行讨论认定（准入）后交医务科，医务科将定期组织召开“诊疗技术资格许可授权考评组织会议”进行资格审批。
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资料内容：手术医师资格分级授权管理制度及流程（4.3.5.2 ）
七、手术分级及手术医师定期能力评价与再授权管理
1. 建立医师手术分级管理目录，一人一档，实施动态管理与定期手术能力评价与再授权相结合。目录可根据学科发展，不断补充完善和修订。
2. 定期手术能力评价与再授权每两年一次，根据该周期医师职称手术开展例数、手术安全质量与缺陷分析，由科室先进行评价，填报《XX医院诊疗技术资质授权审批表》（申请表见附件）后交医务科，医务科组织诊疗技术资格许可授权考评组织进行再授权。
如出现下列情况，则取消或降低其进行操作的权限。
（1）达不到技术操作授权所必需资格认定的新标准者。
（2）对操作者的实际操作质量评价完成后，证明其操作并发症发生率超过标准规定者。
（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。
3. 周期内各临床医师可按照第六条要求进行手术资格申请，采取熟练撑握一种，授予一种，实施动态管理的原则。
4. 周期内各级医师在实施其准入范围内的各项手术过程中，如同种手术一年内连续发生两起严重并发症或引起医疗纠纷者，科室必须对其技术水平进行再认定后，提出书面报告交医院诊疗技术资格许可授权考评小组讨论，决定该医师是否降低手术权限或停止该手术。
5. 对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例，该类手术操作及治疗过程中无严重并发症，可再次申请，通过科内考评后再提交医院诊疗技术资格许可授权考评小组考评、答辩，合格后再授权。
6. 手术医师擅自越级主持或开展手术将被视为违规行为，予以警告、责令停止处理，造成后果的，自负一切责任，并予以手术资质降级处理。
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手术医师资格准入审批流程
制度编号：052
修订时间：2020年10月 052
:2020 年 10 月
c'7 审核通过后进行授权-［二）
