分娩记录

分娩记录该产妇今日孕40+5周G1P0临产，脐带绕颈一周收住院，宫口开全1小时左右，产程进展缓慢，在常规消毒下进行阴道检查，发现头位不正（LOT）考虑胎头在阴道停留时间较长，致难产因素出现，评估目前产钳条件成熟，积极履行家属谈话，在征得家人同意的基础上，行产钳助产分娩，常规外阴阴道消毒，导尿，（排空膀胱），选择（左右）双侧阴部N阻滞麻醉生效后，行左侧会阴侧切术，徒手进行阴道检查：LOT,上推胎头，逆时针方向机转45C°，由LOT-LOA，首先放置产钳的左后叶交助手端平后，再放置产钳的右上叶，当两钳助咬合成功后，沿骨盆轴方向牵引顺利，胎儿娩出时间为17：22分，女婴体重3.7Kg,脐带绕颈一周，apgar评分为一分钟7分，新生儿窒息，经清理呼吸道粘液，吸氧后，五分钟9分，新生儿按难产儿护理，胎盘自勉完整，阴道检查：宫颈裂伤，会阴侧切稍向下向后延伸，常规修补缝合产时产后出血不多，产房观察2小时无异常，安返病房，嘱：保留尿管24小时，适当活动，进软食，密观产后子宫复旧及恶露情况，继观。

医师签名：2018.10.19 08：50 分娩记录孕妇崔如萍，女性，23岁。

系“孕37周左右，规律性腹痛4小时伴见红2小时入院，宫口开全3小时左右，产程进展缓慢，在常规消毒下进行阴道检查，发现头位不正（ROP）考虑胎头在阴道停留时间较长，致难产因素出现，评估目前产钳条件成熟，积极履行家属谈话，在征得家人同意的基础上，行产钳助产分娩，常规外阴阴道消毒，导尿，（排空膀胱），选择（左右）双侧阴部N阻滞麻醉生效后，行左侧会阴侧切术，徒手进行阴道检查：ROP,上推胎头，逆时针方向机转45C°，由ROP-LOA，首先放置产钳的左后叶交助手端平后，再放置产钳的右上叶，当两钳助咬合成功后，沿骨盆轴方向牵引顺利，胎儿娩出时间为08：05分，男婴体重3.35Kg,apgar评分为一分钟7分，新生儿窒息，经清理呼吸道粘液，吸氧后，五分钟9分，新生儿按难产儿护理，胎盘自勉完整，阴道检查：宫颈裂伤，会阴侧切稍向下向后延伸，常规修补缝合产时产后出血不多，产房观察2小时无异常，安返病房，嘱：保留尿管24小时，适当活动，进软食，密观产后子宫复旧及恶露情况，继观。

山西省第二人民医院
分娩记录单
科室床号姓名年龄病案号
规律宫缩年月日时分破膜年月日时分□自然□人工
宫口开全年月日时分第一产程时分
胎儿娩出年月日时分第二产程时分
胎盘娩出年月日时分第三产程时分
总产程时分
分娩方式□自然□臀助娩□臀牵引□产钳术□胎吸术
胎儿产式
手术（侧切）指征
手术时胎方位宫口厘米
手术时胎方位胎先露□头□臀□足□棘上、□棘平、□棘下厘米胎头吸引术负压毫升次成功□顺利□困难□失败
产钳术□出口□低位□中位次牵引□顺利□困难
臀位□全臀□单臀□足位□臀牵引□臀助产出头□顺利□困难□臂上举胎盘剥离□自然□人工□胎儿面□母体面重量克大小厘米胎盘□完整□不完整□毛糙□残留厘米钙化□无□有□散在□弥漫胎膜□完整□残留胎膜破口距胎盘边缘厘米
脐带厘米附着□中央□边缘□胎膜
脐带缠绕□颈□身□肢体周
后羊水毫升□清粪染□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□血性羊水其它
产后出血毫升原因
出血处理□按摩子宫□宫腔填塞药剂
会阴裂伤□完整裂伤□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ会阴切开□正中切□侧切缝合□内缝□外缝针
会阴血肿部位厘米
宫颈裂伤部位点厘米
备注
诊断 1 5
2 6
3 7
4 8
手术 1 3
2 4
签名年月日。

医院分娩记录信息管理规范为落实上级卫生健康行政部门要求，确保产妇分娩与出生医学证明信息的关联与一致，保障出生医学证明的顺利签发，维护办理出生医学证明人员的合法权益，特制定本规范。

一、高度重视住院分娩信息记录工作，保证住院产妇分娩信息录入准确性，加强信息质控，强化产妇分娩与出生医学证明信息一致性校验工作。

二、加强产妇分娩数据管理，严格按照《病历书写规范》规定，在24小时内及时记录分娩信息，并实时录入基层卫生信息系统。

三、做好产妇分娩信息与出生医学证明字段的关联。

字段包括：新生儿性别、出生时间（年月日时分）、出生孕周、出生体重、出生身长。

母亲姓名、年龄、国籍、民族、有效身份证件类别、有效身份证件号码。

保障产妇分娩信息唯一性字段：分娩编号、新生儿编号。

四、产妇分娩记录保存后原则上不得修改，查明原因需要修改的，应当根据院内数据修改流程，由护士长核对、签字，经医务科审核后，报上级卫生健康行政部门审批同意后方可修改。

五、出生医学证明签发工作人员不得在未经审批同意下私自修改分娩信息。

六、出生医学证明签发工作人员使用基层卫生信息系统签发出生医学证明时，经与省级妇幼信息平台比对，对比一致的，可以签发出生医学证明，对比不一致或查找不到分娩信息的，查明原因后办理。

对于无法当场取得出生医学证明的，出生医学证明签发工作人员应向群众做好解释说明。

七、出生医学证明签发工作人员应及时解决分娩信息上传、保存、校验过程中出现的技术问题。

八、对无法解决的问题，应及时向上级卫生健康行政部门和基层卫生信息系统承建公司反馈，确保出生医学证明管理各项工作有效衔接。

九、出生医学证明签发管理工作严格按照国家有关规定执行。

附件：院内分娩数据修改审批流程附件分娩数据修改审批流程。

高要市金利博爱医院
分娩记录
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
姓名孕/产次预产期孕周
临产时间：年月日午时分
胎膜破裂时间：年月日午时分（人工，自然）前羊水量：ml 前羊水性状：
宫口开全时间：年月日午时分
胎儿娩出时间：年月日午时分
胎儿娩出方式：顺产吸引产钳产剖宫产臀位产（助产牵引）胎方位：
胎盘娩出时间：年月日午时分（子面母面）（人工自然）
胎儿附属器情况：胎盘完整（是否）：体积（cm）长宽厚，重量g，胎膜完整（是否）：脐带长cm，脐带情况：绕颈、身、足、手，周，松、紧、扭转圈，真结、假结、其他情况：附着：后羊水性质、量：总羊水量：
其他情况：
宫颈情况：
会阴情况：完整切开（直切侧切）破裂（Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度），外缝合针
产后出血：产时出血ml，产后2小时内出血ml，评估方法：（称重聚血盆）宫缩剂：
产程时间：第一程时分，第二程时分，第三程时分，总产
程时分，
手术名称：手术指征：
产妇情况：产后血压mmHg，产后2小时血压mmHg，脉搏：次/分，产后宫缩：宫底高度：
新生儿情况：性别：男女出生时情况：成熟早产活产死产死胎，呼吸：自然人工，新生儿窒息：无有（轻度重度），
复苏方法：
出生体重：g，身长cm，头围cm，产瘤（血肿）位置大小
畸形和特殊标志：
产后诊断：
指导者：手术者：护婴者：。

医院分娩记录范文患者:XX性别：女年龄：28岁入院日期：2024年10月10日出院日期：2024年10月12日首次见面日期：2024年9月10日预产期：2024年10月15日丈夫陪同：是并发症：无2024年10月10日患者于晚上6点入院，情况良好。

检查发现宫颈已经开2指，并有宫缩现象，宫口软。

会阴无撕裂伤口，但有轻微的水肿。

患者胎儿心率正常。

安排患者住院，并进行常规各项检查，安排好监护。

2024年10月11日2024年10月12日凌晨3点，患者宫颈已开全，进入产程第二阶段。

推动过程顺利，患者表现出出色的分娩能力。

凌晨3点30分，胎儿头部顺利通过产道，无产钳或吸引器辅助。

胎儿整体表现正常，出生体重为3.2公斤，Apgar评分10分。

患者母婴均平安，恢复良好。

术后护理：患者被转移到产房，孩子立即进行了基本护理和新生儿体检。

患者贫血程度较重，根据医生建议，患者需要补充铁剂，以促进身体恢复。

产后恢复顺利，尿排出正常，无尿潴留现象。

2024年10月11日患者腹痛症状缓解，孕期并发症均无加重迹象。

患者恢复良好，心情愉快，能够正常进食和排便。

对产后休养等注意事项进行了详细解释，患者对新生儿喂养和抚养有一定的了解。

2024年10月12日患者情绪稳定，生理状况正常。

早晨检查发现无产后出血，无恶露异常。

对患者进行孕期及产后保健的指导，包括合理的饮食、适当的锻炼、产后恢复等方面的注意事项。

患者对指导表示理解和接受，愿意积极配合。

患者于2024年10月12日出院。

离院前进行产后复查，检查结果良好，会阴无明显水肿和瘀血，切口愈合良好。

患者和家属被告知应注意产后并发症的预防和早期识别，如乳腺炎、子宫复旧不良等，并定期复查。

术后随访计划为1周后、6周后和3个月后的回访。

若有任何不适，患者和家属应及时就医。

姓名苏梦雅住院日期2020-04-18 08:01:57 床号22住院号202003198
姓名苏梦雅住院日期2020-04-18 08:01:57 床号22住院号202003198
该妇于今日__时__分会阴体过紧在会阴左后斜切下胎头娩出后见见脐带绕颈一周下推脐带后顺娩一___婴，新生儿面色红润、肌张力佳，予清理呼吸道后哭声响，新生儿外观发育正常。

1分钟阿氏评分____分。

5分钟评____分，后羊水_____，量约____ml。

产后胎盘自勉，胎盘自勉，胎盘胎膜剥离完整，检查宫颈无裂伤，会阴体_____撕裂，予可吸收线修补完整，肛查阴查阴性。

诊断：G2P2孕40w顺娩
足月新生儿
脐带绕颈一周
医生签字。

***医院分娩记录
姓名年龄第胎第产妇娠周入临产室年月日时胎膜破裂：20 年月日时分自然，早破，手术破，量ml、颜色，清、浊宫缩开始：20 年月日时分自然临产引产第一程计时小时分宫开开全：20 年月日时分第二程计时小时分胎儿娩出：20 年月日时分第三程计时小时分胎盘娩出：20 年月日时分第四程计时小时分胎儿娩出胎位：自产胎吸产钳臀助臀牵引剖宫产其他
手术指征：
胎盘娩出方式：自产迫产手术产娩出方式：子面母面
胎盘大小及重量：体积cm³重量g 是否完整异常
胎膜是否完整有无血管总羊水量ml 清浊Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度脐带长度 cm 绕颈身圈有无异常 A V
产后出血量估计 ml 产时注射预防措施：催产素单位其他
产后出血原因①②
抢救措施：
会阴切开：是否侧切左切右切正中缝合：内缝外缝正中麻醉
会阴措施：ⅠⅡⅢ宫颈裂伤：有无缝合情况：
会阴血肿：有无大小 cm 处理：
产后血压：0.5h mmHg 1 mmHg 2 mmHg P：次/分新生儿：性别体重g 身长cm
复苏方案： A B C D
产后诊治：
接生者：
产后子宫恢复情况：0.5h 1h 1.5h 2h
产后观察期间出血量：ml 小便：已解未解尿量ml 肛查
逐回病房情况：子宫底高度脐上/下cm 出血量ml 血压mmHg
检查者：。