分娩记录

分娩记录该产妇今日孕40+5周G1P0临产，脐带绕颈一周收住院，宫口开全1小时左右，产程进展缓慢，在常规消毒下进行阴道检查，发现头位不正（LOT）考虑胎头在阴道停留时间较长，致难产因素出现，评估目前产钳条件成熟，积极履行家属谈话，在征得家人同意的基础上，行产钳助产分娩，常规外阴阴道消毒，导尿，（排空膀胱），选择（左右）双侧阴部N阻滞麻醉生效后，行左侧会阴侧切术，徒手进行阴道检查：LOT,上推胎头，逆时针方向机转45C°，由LOT-LOA，首先放置产钳的左后叶交助手端平后，再放置产钳的右上叶，当两钳助咬合成功后，沿骨盆轴方向牵引顺利，胎儿娩出时间为17：22分，女婴体重3.7Kg,脐带绕颈一周，apgar评分为一分钟7分，新生儿窒息，经清理呼吸道粘液，吸氧后，五分钟9分，新生儿按难产儿护理，胎盘自勉完整，阴道检查：宫颈裂伤，会阴侧切稍向下向后延伸，常规修补缝合产时产后出血不多，产房观察2小时无异常，安返病房，嘱：保留尿管24小时，适当活动，进软食，密观产后子宫复旧及恶露情况，继观。

医师签名：2018.10.19 08：50 分娩记录孕妇崔如萍，女性，23岁。

系“孕37周左右，规律性腹痛4小时伴见红2小时入院，宫口开全3小时左右，产程进展缓慢，在常规消毒下进行阴道检查，发现头位不正（ROP）考虑胎头在阴道停留时间较长，致难产因素出现，评估目前产钳条件成熟，积极履行家属谈话，在征得家人同意的基础上，行产钳助产分娩，常规外阴阴道消毒，导尿，（排空膀胱），选择（左右）双侧阴部N阻滞麻醉生效后，行左侧会阴侧切术，徒手进行阴道检查：ROP,上推胎头，逆时针方向机转45C°，由ROP-LOA，首先放置产钳的左后叶交助手端平后，再放置产钳的右上叶，当两钳助咬合成功后，沿骨盆轴方向牵引顺利，胎儿娩出时间为08：05分，男婴体重3.35Kg,apgar评分为一分钟7分，新生儿窒息，经清理呼吸道粘液，吸氧后，五分钟9分，新生儿按难产儿护理，胎盘自勉完整，阴道检查：宫颈裂伤，会阴侧切稍向下向后延伸，常规修补缝合产时产后出血不多，产房观察2小时无异常，安返病房，嘱：保留尿管24小时，适当活动，进软食，密观产后子宫复旧及恶露情况，继观。

山西省第二人民医院
分娩记录单
科室床号姓名年龄病案号
规律宫缩年月日时分破膜年月日时分□自然□人工
宫口开全年月日时分第一产程时分
胎儿娩出年月日时分第二产程时分
胎盘娩出年月日时分第三产程时分
总产程时分
分娩方式□自然□臀助娩□臀牵引□产钳术□胎吸术
胎儿产式
手术（侧切）指征
手术时胎方位宫口厘米
手术时胎方位胎先露□头□臀□足□棘上、□棘平、□棘下厘米胎头吸引术负压毫升次成功□顺利□困难□失败
产钳术□出口□低位□中位次牵引□顺利□困难
臀位□全臀□单臀□足位□臀牵引□臀助产出头□顺利□困难□臂上举胎盘剥离□自然□人工□胎儿面□母体面重量克大小厘米胎盘□完整□不完整□毛糙□残留厘米钙化□无□有□散在□弥漫胎膜□完整□残留胎膜破口距胎盘边缘厘米
脐带厘米附着□中央□边缘□胎膜
脐带缠绕□颈□身□肢体周
后羊水毫升□清粪染□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□血性羊水其它
产后出血毫升原因
出血处理□按摩子宫□宫腔填塞药剂
会阴裂伤□完整裂伤□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ会阴切开□正中切□侧切缝合□内缝□外缝针
会阴血肿部位厘米
宫颈裂伤部位点厘米
备注
诊断 1 5
2 6
3 7
4 8
手术 1 3
2 4
签名年月日。

医院分娩记录信息管理规范为落实上级卫生健康行政部门要求，确保产妇分娩与出生医学证明信息的关联与一致，保障出生医学证明的顺利签发，维护办理出生医学证明人员的合法权益，特制定本规范。

一、高度重视住院分娩信息记录工作，保证住院产妇分娩信息录入准确性，加强信息质控，强化产妇分娩与出生医学证明信息一致性校验工作。

二、加强产妇分娩数据管理，严格按照《病历书写规范》规定，在24小时内及时记录分娩信息，并实时录入基层卫生信息系统。

三、做好产妇分娩信息与出生医学证明字段的关联。

字段包括：新生儿性别、出生时间（年月日时分）、出生孕周、出生体重、出生身长。

母亲姓名、年龄、国籍、民族、有效身份证件类别、有效身份证件号码。

保障产妇分娩信息唯一性字段：分娩编号、新生儿编号。

四、产妇分娩记录保存后原则上不得修改，查明原因需要修改的，应当根据院内数据修改流程，由护士长核对、签字，经医务科审核后，报上级卫生健康行政部门审批同意后方可修改。

五、出生医学证明签发工作人员不得在未经审批同意下私自修改分娩信息。

六、出生医学证明签发工作人员使用基层卫生信息系统签发出生医学证明时，经与省级妇幼信息平台比对，对比一致的，可以签发出生医学证明，对比不一致或查找不到分娩信息的，查明原因后办理。

对于无法当场取得出生医学证明的，出生医学证明签发工作人员应向群众做好解释说明。

七、出生医学证明签发工作人员应及时解决分娩信息上传、保存、校验过程中出现的技术问题。

八、对无法解决的问题，应及时向上级卫生健康行政部门和基层卫生信息系统承建公司反馈，确保出生医学证明管理各项工作有效衔接。

九、出生医学证明签发管理工作严格按照国家有关规定执行。

附件：院内分娩数据修改审批流程附件分娩数据修改审批流程。

高要市金利博爱医院
分娩记录
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
姓名孕/产次预产期孕周
临产时间：年月日午时分
胎膜破裂时间：年月日午时分（人工，自然）前羊水量：ml 前羊水性状：
宫口开全时间：年月日午时分
胎儿娩出时间：年月日午时分
胎儿娩出方式：顺产吸引产钳产剖宫产臀位产（助产牵引）胎方位：
胎盘娩出时间：年月日午时分（子面母面）（人工自然）
胎儿附属器情况：胎盘完整（是否）：体积（cm）长宽厚，重量g，胎膜完整（是否）：脐带长cm，脐带情况：绕颈、身、足、手，周，松、紧、扭转圈，真结、假结、其他情况：附着：后羊水性质、量：总羊水量：
其他情况：
宫颈情况：
会阴情况：完整切开（直切侧切）破裂（Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度），外缝合针
产后出血：产时出血ml，产后2小时内出血ml，评估方法：（称重聚血盆）宫缩剂：
产程时间：第一程时分，第二程时分，第三程时分，总产
程时分，
手术名称：手术指征：
产妇情况：产后血压mmHg，产后2小时血压mmHg，脉搏：次/分，产后宫缩：宫底高度：
新生儿情况：性别：男女出生时情况：成熟早产活产死产死胎，呼吸：自然人工，新生儿窒息：无有（轻度重度），
复苏方法：
出生体重：g，身长cm，头围cm，产瘤（血肿）位置大小
畸形和特殊标志：
产后诊断：
指导者：手术者：护婴者：。

医院分娩记录范文患者:XX性别：女年龄：28岁入院日期：2024年10月10日出院日期：2024年10月12日首次见面日期：2024年9月10日预产期：2024年10月15日丈夫陪同：是并发症：无2024年10月10日患者于晚上6点入院，情况良好。

检查发现宫颈已经开2指，并有宫缩现象，宫口软。

会阴无撕裂伤口，但有轻微的水肿。

患者胎儿心率正常。

安排患者住院，并进行常规各项检查，安排好监护。

2024年10月11日2024年10月12日凌晨3点，患者宫颈已开全，进入产程第二阶段。

推动过程顺利，患者表现出出色的分娩能力。

凌晨3点30分，胎儿头部顺利通过产道，无产钳或吸引器辅助。

胎儿整体表现正常，出生体重为3.2公斤，Apgar评分10分。

患者母婴均平安，恢复良好。

术后护理：患者被转移到产房，孩子立即进行了基本护理和新生儿体检。

患者贫血程度较重，根据医生建议，患者需要补充铁剂，以促进身体恢复。

产后恢复顺利，尿排出正常，无尿潴留现象。

2024年10月11日患者腹痛症状缓解，孕期并发症均无加重迹象。

患者恢复良好，心情愉快，能够正常进食和排便。

对产后休养等注意事项进行了详细解释，患者对新生儿喂养和抚养有一定的了解。

2024年10月12日患者情绪稳定，生理状况正常。

早晨检查发现无产后出血，无恶露异常。

对患者进行孕期及产后保健的指导，包括合理的饮食、适当的锻炼、产后恢复等方面的注意事项。

患者对指导表示理解和接受，愿意积极配合。

患者于2024年10月12日出院。

离院前进行产后复查，检查结果良好，会阴无明显水肿和瘀血，切口愈合良好。

患者和家属被告知应注意产后并发症的预防和早期识别，如乳腺炎、子宫复旧不良等，并定期复查。

术后随访计划为1周后、6周后和3个月后的回访。

若有任何不适，患者和家属应及时就医。

姓名苏梦雅住院日期2020-04-18 08:01:57 床号22住院号202003198
姓名苏梦雅住院日期2020-04-18 08:01:57 床号22住院号202003198
该妇于今日__时__分会阴体过紧在会阴左后斜切下胎头娩出后见见脐带绕颈一周下推脐带后顺娩一___婴，新生儿面色红润、肌张力佳，予清理呼吸道后哭声响，新生儿外观发育正常。

1分钟阿氏评分____分。

5分钟评____分，后羊水_____，量约____ml。

产后胎盘自勉，胎盘自勉，胎盘胎膜剥离完整，检查宫颈无裂伤，会阴体_____撕裂，予可吸收线修补完整，肛查阴查阴性。

诊断：G2P2孕40w顺娩
足月新生儿
脐带绕颈一周
医生签字。

***医院分娩记录
姓名年龄第胎第产妇娠周入临产室年月日时胎膜破裂：20 年月日时分自然，早破，手术破，量ml、颜色，清、浊宫缩开始：20 年月日时分自然临产引产第一程计时小时分宫开开全：20 年月日时分第二程计时小时分胎儿娩出：20 年月日时分第三程计时小时分胎盘娩出：20 年月日时分第四程计时小时分胎儿娩出胎位：自产胎吸产钳臀助臀牵引剖宫产其他
手术指征：
胎盘娩出方式：自产迫产手术产娩出方式：子面母面
胎盘大小及重量：体积cm³重量g 是否完整异常
胎膜是否完整有无血管总羊水量ml 清浊Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度脐带长度 cm 绕颈身圈有无异常 A V
产后出血量估计 ml 产时注射预防措施：催产素单位其他
产后出血原因①②
抢救措施：
会阴切开：是否侧切左切右切正中缝合：内缝外缝正中麻醉
会阴措施：ⅠⅡⅢ宫颈裂伤：有无缝合情况：
会阴血肿：有无大小 cm 处理：
产后血压：0.5h mmHg 1 mmHg 2 mmHg P：次/分新生儿：性别体重g 身长cm
复苏方案： A B C D
产后诊治：
接生者：
产后子宫恢复情况：0.5h 1h 1.5h 2h
产后观察期间出血量：ml 小便：已解未解尿量ml 肛查
逐回病房情况：子宫底高度脐上/下cm 出血量ml 血压mmHg
检查者：。

卫生院分娩记录床号﹍﹍﹍﹍姓名﹍﹍﹍﹍年龄﹍﹍﹍﹍住院号﹍﹍﹍﹍﹍﹍产程开始﹍﹍﹍﹍年﹍﹍月﹍﹍日﹍﹍时﹍﹍分进入产房时间﹍﹍﹍﹍年﹍﹍月﹍﹍日﹍﹍时﹍﹍分胎膜破裂﹍﹍﹍﹍年﹍﹍月﹍﹍日﹍﹍时﹍﹍分自然、人工、早破、羊水量﹍﹍ml、清、I I I I I胎粪、血性宫口开全﹍﹍﹍﹍年﹍﹍月﹍﹍日﹍﹍时﹍﹍分胎先露：头臀（单、全、足），方位﹍﹍﹍﹍﹍﹍胎儿娩出﹍﹍﹍﹍年﹍﹍月﹍﹍日﹍﹍时﹍﹍分娩出机转：自然（希式、邓氏）、人工、完整、缺损：﹍﹍﹍﹍×﹍﹍﹍﹍cm作产时间：初﹍﹍﹍﹍I I﹍﹍﹍﹍I I I﹍﹍﹍﹍总程﹍﹍胎膜完整、缺﹍﹍﹍﹍×﹍﹍﹍﹍cm 胎盘异常：无、有：帆状、轮廓状、膜状。

胎盘重量﹍﹍﹍﹍g，面积﹍﹍×﹍﹍×﹍﹍c m脐带正常：长度﹍﹍﹍﹍﹍﹍异常：绕颈：无有﹍﹍﹍﹍周，绕身：无有﹍﹍﹍﹍周，其它﹍﹍﹍﹍﹍新生儿：男、女身长﹍﹍﹍﹍c m，体重﹍﹍﹍﹍g，A p g a r评分：即﹍﹍﹍﹍1ˊ﹍﹍﹍﹍5ˊ﹍﹍﹍﹍婴儿情况：活产、死产、死胎、早产、过期产、低体重儿、巨大儿、畸形会阴裂伤：0 I II III度、左右侧、正中切开，阴道壁延长：无、有﹍﹍c m，内缝﹍﹍针，外缝﹍﹍针宫颈裂伤：无、有﹍﹍﹍﹍点，深度﹍﹍cm 缝﹍﹍针，阴道壁血肿：无、有﹍﹍×﹍﹍×﹍﹍cm 小阴唇、处女膜裂伤无、有。

产后出血：（包括娩出前会阴切口出血量﹍﹍﹍﹍﹍﹍ml），第三产程失血量﹍﹍﹍﹍m l产后二小时失血量﹍﹍﹍﹍m l总计﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍m l出血原因：诊断：1、孕﹍﹍﹍产﹍﹍﹍孕﹍﹍﹍周方位﹍﹍﹍，﹍﹍﹍产活男女婴 2、 3、4、5、手术指征：所施手术：人工破膜、会阴左侧、正中切开+缝合术，局麻、神经阻滞麻醉，胎吸术、产钳术、臀助产臀牵引、剖宫产术、其它特殊记录：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍产后血压：m m H g﹍﹍﹍﹍接生者：﹍﹍﹍﹍记录者：﹍﹍﹍﹍。

XXX 医院 医者仁心 健康所系 性命相托 恪守医德QQ ：330125487 制作 邮箱：****************非医学专业行政人员自制表格，有什么问题请留言或联系 。

医院产科分娩记录单 姓名: 床号: 第 胎 第 产 住院号第 一 产 程 规律宫缩开始时间 年 月 日 时 分胎膜破裂 自然□ 人工□ 破膜时间: 年 月 日 时 分 宫口全开时间 年 月 日 时 分第 二 产 程 阵缩性质 强□ 中□ 弱□ 无力□ 持续时间 分娩麻醉或用药 利多卡因□ 剂量 其他药物 胎儿娩出时间 年 月 日 时 分单胎□ 双胎□分娩方式 自然□ 手术产□ 臀助产□ 产钳第 三 产 程 胎盘娩出时间 年 月 日 时 分娩出方式 自然□ 手术□ 母面□ 儿面□胎盘 完整□ 残留□ 胎膜 完整□ 残留□ 手取 有□无□ 取出后完整□残留□ 胎盘重量 克 大小 厘米 异常 如有残留 于 通知 医生 脐带长度 厘米 附着 中央□ 边缘□ 绕颈□ 周 异常 宫颈 未查□ 探查□ 完整□ 裂伤□ 裂伤情况: 点 厘米 缝合□ 其他子宫底 血压 mmHg 产后用药 缩宫素 u 肌注 u 宫底注射 其他会阴破裂 无□ 有□ Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□ 会阴侧切□ 正中□ 左斜□ 右斜□婴 儿 活□ 窒息□ 轻□ 重□ 死胎□ 死产□ 性别: 女□ 男□ 重量 克 阿氏评分: 心跳 分 呼吸 分 肌张力 分 皮肤颜色 分 喉反射 分即刻评 分 5分钟评 分 身长 厘米 点眼药: 无□ 名称总 结 羊水情况 清□ 黄□ 绿□ 深绿□ 血性□ 味: 有□ 无□ 分娩时间 第一产程 时 分 产妇情况 失血量: 侧切适应症第二产程 时 分 会阴： 会阴修补 外缝□ 针 皮内□ 第三产程 分 阴道： 出产房时间 总产程 时 分 宫颈： 产妇情况 接生者:出产房血压 mmHg 接班护士签名: 产前特别记录:记录者:。

产科分娩记录单---患者信息- 姓名：- 年龄：- 就诊日期：- 孕周：- 诊断：既往史- 孕次：- 产次：- 自然流产次数：- 人工流产次数：- 早产次数：- 终止妊娠次数：- 引产次数：- 剖宫产次数：分娩过程- 分娩方式：- 宫缩开始时间：- 破水时间：- 全开时间：- 推产开始时间：- 胎儿娩出时间：- 胎儿性别：- 胎儿体重：- 胎盘娩出时间：- 第三程时间：- 分娩时间总计：分娩时相关检查- 定位：- 开口：- 发表：- 胎心：- 血压：- 体温：- 血氧饱和度：产后情况- 产后出血：- 产后总出血量：- 查体情况：- 伤口愈合情况：- 乳房情况：- 排尿情况：- 排便情况：- 千血情况：医生签名---以上是产科分娩记录单的模板，用于记录患者在分娩过程中的详细信息。

根据患者的具体情况和分娩方式，填写相应的内容并进行记录，以便于医生和护士对患者进行全面评估和护理。

在填写表单时，请务必准确、详细地填写相关信息，并在产后对患者的身体恢复情况进行观察和记录。

产后的恢复情况可以反映分娩的顺利程度，对于了解患者的健康状况和制定后续护理计划具有重要意义。

在记录过程中，医生可以根据实际需要，增加或删除相关项目，以便于更好地记录患者的分娩过程和产后情况。

同时，医生的签名是该文档的重要组成部分，用于确认相关的医疗行为和责任。

希望本文档能够帮助医务人员准确、全面地记录和评估产科患者的分娩过程和产后恢复情况，以提供更好的医疗服务和护理。

远东妇儿科医院是深圳第一家拥有水中分娩技术的医院，而在多数就诊的孕妇中，对水中分娩感兴趣并且有欲望想要通过水中分娩方式来生产的准妈妈占大多数，特别是国外的准妈妈，在远东进行分娩，大多数都选择了水中分娩。

2013年11月6日，外国一名孕妇米特在助产士的协助下顺利进行了水中分娩，全程记录下了水中分娩过程。

这是她和丈夫安德烈的第2个孩子。

分娩时，她的丈夫和女儿一直在旁边陪伴她。

助产士说温水可以为新生儿模拟出子宫中的状态。

据悉，俄罗斯著名的产科医生柴可夫斯基曾采用“水中分娩法”让孕妇在水中直接分娩婴儿，或将刚出生几分钟的婴儿直接放入水中，让其自由活动。

经过追踪观察发现，这些身体及早与水接触的婴儿发育良好，体格健壮，头脑聪明。

目前，在有的国家，在家中进行水中分娩已经不是一件新鲜事。

图为米特在儿科医生和助产士的帮助下顺利进行了水中分娩。

图为新生儿降生后，米特将他抱在怀里继续在温水中躺一会儿。

图为刚刚出生的孩子在称体重。

图为水中分娩结束数，丈夫安德鲁清理盆中的血水。

图为大家举杯庆祝新生儿的顺利降生。

远东妇儿科医院特色分娩水中分娩，已经拥有成熟的经验，是深圳第一家拥有水中分娩技术的医院。

而远东妇儿科医院每年接待的外国孕妇当中，基本都选择了远东的水中分娩服务。

在国外，水中分娩已经得到了广泛的认可，她们非常乐意选择这种分娩方式，因为她们也了解这样技术无论对于胎儿或者孕妇，都是有非常多的好处。

水中分娩有怎样的优点?1. 有利于新生儿适应环境，对宝宝刺激少，有数据表明水中分娩的宝宝以后情感出现暴力的趋向少。

因为宝宝在出生前需要经过7个基转，产妇在水中自由选择体位可以让宝宝基转条件充分，更容易生产。

2. 家属陪伴生产，让您不再是一个人孤独奋战;3. 水中分娩还可以减轻产妇的疼痛感，水包托的力量可以给产妇心理上安全的感觉，水的包容作用对产妇的产道和盆腔可以起到保护作用。

在水中有利于孕妇休息，更容易放松，产程缩短，也减少了孕妇的会阴侧切率。

分娩记录书写管理制度一、目的为了规范和标准化分娩记录的书写管理，提高记录的准确性和完整性，保障产妇和新生儿的安全。

二、适用范围本制度适用于医疗机构的产科科室，包括产房、产前诊疗室等。

三、责任部门1. 产科护士长负责分娩记录的书写管理工作；2. 产科护士负责分娩记录的书写工作；3. 产科医生负责审核和签字确认分娩记录。

四、书写规范1. 分娩记录的书写应当使用标准的记录表格，按照时间、事件顺序进行书写；2. 分娩记录应使用规范的术语和缩写，以便于医疗人员阅读和理解；3. 分娩记录中的关键信息包括：产妇的基本信息、分娩过程的详细描述、产程的观察记录、用药情况、医疗操作记录、新生儿的情况等；4. 分娩记录中的医疗操作和用药情况应当注明操作人员和用药剂量，对于可能产生不良反应的药物应当特别注明；5. 在分娩记录中出现问题和并发症时，应当详细描述问题的症状和处理过程，包括医疗措施和效果、医生的处理意见和建议；6. 对于特殊情况和高风险产妇的分娩过程，应当特别详细和仔细地记录。

五、审核和确认1. 产科医生应当及时对产妇的分娩记录进行审核，确保记录的准确性和完整性；2. 医生应当在审核和确认分娩记录后进行签字，确认记录的真实性和可靠性。

六、存档和管理1. 完成的分娩记录应当及时归档，并妥善保存；2. 分娩记录的存档应当分门别类，便于随时查阅和复印；3. 分娩记录的保存期限应当符合医疗机构的规定，超过保存期限的记录应当予以销毁。

七、培训和宣传1. 对产科护士进行分娩记录书写的规范培训，使其熟悉记录的书写规范和要求；2. 定期开展产科记录书写的规范宣传，提高医护人员的记录意识和质量。

八、监督和评估1. 产科护士长负责对产科护士的分娩记录书写进行监督和指导；2. 定期对分娩记录的书写质量进行评估，发现问题及时整改并进行总结和反馈。

九、附则1. 本制度自颁布之日起生效，对已实施的分娩记录进行整理和规范；2. 本制度的修改和完善应当由医疗机构的质控部门和产科科室共同商讨和确定。

一、病史特点：1. 患者钱云女 28岁住六安市大市场永苑花园。

2. 因“G2P0孕40+2周，不规则腰腹痛伴见红2+小时”入院. 既往月经规则:14 4-5 /30天,Lmp:08.10.5，EDC:09.7.12，孕早期有明显早孕反应，持续1+月自止，孕早期无患病服药史，无放射线及化学毒物接触史。

孕18周始感胎动至今,孕中晚期否认腹痛及异常阴道流血史, 否认头痛眼花史,否认胸闷心悸史,否认高血压心脏病史.否认四肢抽搐史，否认皮肤骚痒史, 双下肢无浮肿，孕期常规产检，自觉胎动良好，今因孕40+2周，晨6时感不规则腰腹痛伴见红，遂入院待产。

病程中饮食睡眠可，二便正常。

3. 查体:T: 36.5℃ P:88次/分 R:20次/分 BP:100/60mmHg，神志清楚,呼吸平稳,皮肤无苍白及黄染,双瞳孔等大等圆,颈软,无抵抗,双肺呼吸音清,未及明显罗音,HR: 88次/分，未及杂音,腹软,妊娠型，未及压痛和反跳痛,未及移动性浊音,下肢浮肿（-）.NS(-).产检:宫高35cm，腹围:94cm 胎心 143bpm，胎膜未破，先露：头，-2，宫颈未展平，宫口未开。

4. 辅检:B超示：晚妊头位单活胎二、初步诊断:G2P0孕40+2周待产三、诊断依据: 1.“G2P0孕40+2周，不规则腰腹痛伴见红2+小时”入院.2 .产检:宫高35cm，腹围:94cm 胎心 143bpm，胎膜未破，先露：头，-2，宫颈未展平，宫口未开。

3.辅检:B超示：晚妊头位单活胎四、鉴别诊断: 无五、诊疗计划:1.完善各种检查；2.监测胎心胎动及宫缩。

分娩记录患者于2009.7.15 04:50分在会阴侧切术下助娩一活女婴,出生时中度窒息,无脐带绕颈,Apgar评分:5′，经吸痰吸氧抢救后哭声可，评8分后转入儿科.胎盘胎膜自娩完整.子宫收缩良好.会阴切口常规缝合,肛检(-),血压正常.患者感觉尚可,嘱返病房注意宫缩及阴道流血及血压情况,促宫缩对症治疗。