医院感染不良事件处理流程图

实施部门单元节点A临床科室A病人(感染性疾病)感染管理科检验科B流程编号:1临床科室C感染管理科DB病原学送检检验科微生物室C细菌培养D E F G 细菌阳性多重耐药菌细菌阴性非多重耐药菌检验科出具检验报告单并标注临床科室实施接触隔离措施H 病人标本复查3 次阴性I J 解除隔离措施填写多重耐药菌监测报告、处置表感染管理科指导、监督、检查H普通病人诊治1 / 24实施部门 感染管理科 流程编号:2 单元 外科科室A目标监测人群填写切口调查数据表接受以下手术的住院患者：1 、 开腹胆囊切除术、胆囊切除＋胆总管探查术2 、 开腹结肠切除术、乙状结肠切除术3 、 单纯乳房切除＋重建术、乳房肿瘤切除术/或者部份乳房切除术4 、 剖腹产、开腹子宫切除术、子宫切除、附件切除术5 、 全髋关节置换术C采样指征手术后随访DEFG发热， T ≥38℃、 切口局部肿胀、发红、发热、有分泌物、切口疼痛或者住院期间无感染症状压痛、切口敷料有脓液脓血渗透、提前拆线引流、 术后 24 小时后仍用抗生素、医生诊断切口感染 术后随访 30 天(有移植物的手术随访 1 年)标本采样做涂片和培养到医院就诊随访结果涂 培 片 养 白 病 细 菌 胞 ＋ － 做好记录确认感染感染管理科专职人员每天到目标监测病房采集登记切口调查数据表，与科室负责监测工作的医护人员进行交流，并密切观察 与感染有关的因素：体温、敷料、切口外观、应用抗生素、切 口引流目标监测科室负责护士协助感染管理科人员进行数据的登记数据整理和分析1 、 每天由感控人员对数据进行整理，核对并录入汇总表2 、 每月小结，并把分析结果与目标监测科室主任和负责人进行沟通，发现问题，及时改进 3 、 每 3 个月得出各手术部位感染并召开座谈会，根据手术代码通知个别医生涂 培 片 养 白 病 细 菌 胞 － －无切口感染怀疑感染2、 1、 B培养病菌－涂片白细胞＋培养病菌＋涂片白细胞＋实施部门单元节点感染管理科临床科室A检验科B流程编号:3感染管理科CA B 住进ICU 有中心静脉插管患者1、住进ICU 超过48h，转出ICU48h 内2、发热，体温≥38℃，寒颤或者低血压，<1 岁的患者体温<37℃3、静脉穿刺部位有脓液、渗出物、弥漫性红斑4、沿导管皮下走行部位浮现疼痛性红斑(排除理化因素)管床护士每4h 观察穿刺部位，若发现以上疑似情情况通知医院感染监控专职人员和主管医生，提示医生填写申请单，ICU 护士填写ICU 患者日志在患者寒颤或者发热时采血C 医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。

医院感染散发病例监测流程医院感染暴发病例监测流程医院感染漏报病例监测流程无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程抗菌药物使用监测流程导管相关性血流感染监测流程外科手术部位感染监测流程门（急）诊预检分诊服务流程空气监测流程结果判定：Ⅰ类环境：洁净手术部符合GB50333要求其他洁净场所≤4.0Ⅱ类环境：非洁净手术室产房导管室≤4.0血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区重症监护病区新生儿室Ⅲ类环境：母婴同室消毒供应室检查包装灭菌区和无放物品存放区≤4.0其他普通住院病区等≤4.0Ⅳ类环境：普通门（急）诊及其检查、治疗室感染性疾病科门诊和病区≤4.0物体表面污染监测流程医务人员手监测流程采样：被检人员五指并拢注：医务人员手卫生手消毒后≤10cfu/ cm2外科手消毒后≤5cfu/ cm2血液透析水和透析液染菌量监测流程紫外线辐射强度监测流程使用中消毒剂的监测流程压力蒸汽灭菌效果监测流程（参照《中华人民共和国国家标准》GB15981－1995）下排气式压力蒸汽灭菌器或预真空压力灭菌器内镜消毒效果监测流程采样：用无菌注射器抽取10ml缓冲液，采内镜的内腔面注：采样时必须注意无菌操作及手卫生。

特殊感染手术的应急预案1.手术科室应于术前1天或术前提前通知手术室做准备2.在手术通知单电脑开单的备注栏内注明传染病的名称 评估 （1）为何种特殊感染 （2）感染部位、程度（3）手术方式、预计手术历时 （4）术中所需手术用物和器械 （5）所需护士人数用物准备 手术用物、手术器械、感染手术警示牌 1.安排在专用手术间实施手术2.病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室3.病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部放入该手术间4.巡回在手术间门外悬挂“感染手术，谢绝参观“的警示牌5.接触病人血液和体液时需戴双层手套术后器械密闭运送至供应室统一洗消 锐利器械直接投入锐器盒中器械车、手术推车 用0.1%的含氯消毒剂擦洗，再用清污染的被服及手术布类 均放入有标记的袋中封口。

.医院感染管理委员会制定医院感染管理规划、制度医院感染管理科科室感染管理小组品一 及次 消性 毒医 器疗 械用落实控制措施控制结果分析考评 考评 结果分析 考评 疫情登记报告医院感染工作总结提出控制措施 工作情况通报反馈核查落实情况资料登记与归档抗 菌 药 物 合 理 应 用环 境 卫 生 学 监 测消 毒 灭 菌 效 果 监 测院 感 病 例 监 测预 防 控 制 院 感 技 能 培 训预 防 控 制 院 感 知 识 培 训落 实 院 感 控 制 措 施 与 制 度制 定 科 室 控 制 措 施合 理 应 用 抗 生 素落 实 感 染 管 理 制 度院 感 病 例 报 告消 毒 灭 菌 与 隔 离感 染 暴 发 报 告 控 制感 染 散 发 报 告 控 制品一 及次 消性 毒医 器疗 械用教医 育院 培感 训染 知 识措制 施定 控 制染医 监院 测感购 入 监 督应 用 监 督制定重点检查内容和重点部门按规范、标准进行检查科室整改督查整改落实情况，未改进方面继续整改汇总院感管理会议上反馈报主管院长资料归档发现问题、反馈科室，提出改进措施住院病人对确认病例进行详细登记统计感染率、漏报率、多发部位、多发人群、多发科室等分析感染原因，提出改进措施汇总资料归档对医院感染情况进行反馈将资料汇总报主管院长院感专职人员查看数据，到临床科室对上报病例进行确认医院内感染、床位医生在院内网“院感管理”的“我要上报”模块填写感染病例监测单24 小时内上报院感科，同时科内做好登记院感漏报病例监测院感病例是否完整、正确漏报病例通知科室上报按医院感染诊断标准审核病例不完整通知床位医生补全病例排除病例删除报告卡再次院内网上报临床科室发现 3 例及以上医院感染病例即将报医院感染管理科医院感染管理科即将到病房核查确认暴发即将报告院领导和上级有关部门同时隔离病人，加强消毒查找感染源查找分析引起感染的原因制定并落实控制措施分析调查资料写出调查报告总结经验制定防范措施资料归档药剂科、设备科按计划购入医疗感染管理科进行审核三证入库药房、设备科领取科室领取使用用后毁形处理分类分类采集回收医院感染管理科检查各环节执行情况发现问题及时反馈科室整改汇总检查结果例会反馈资料归档符合标准科室按医疗废物分类要求，分类放置医疗废物并做好登记、管理48h 内工作人员来我院运走，三联单并与暂存点人员签收。

院感爆发流程图一、概述院感（医院感染）是指在医疗机构内，患者在接受诊疗过程中，由于各种原因导致的新发、再发或加重的感染。

为了有效预防和控制院感的爆发，需要建立一套科学的流程图，以指导医务人员在日常工作中的操作。

二、流程图以下是院感爆发的流程图，详细描述了从院感爆发的发现到控制的整个过程。

1. 发现院感爆发- 医院感染控制科定期对医院内感染情况进行监测和分析。

- 医务人员在日常工作中发现异常感染病例或感染率上升。

- 患者或家属投诉或举报院感问题。

2. 确认院感爆发- 医院感染控制科组织专业人员对疑似院感病例进行调查和确认。

- 收集患者的病历、实验室检查结果和其他相关资料。

- 进行流行病学调查，确定院感病例之间的关联性。

3. 制定应对措施- 根据确认的院感爆发情况，医院感染控制科制定相应的应对措施。

- 制定感染防控方案，包括隔离措施、手卫生、环境消毒等。

- 加强医务人员的培训和教育，提高院感防控意识。

4. 实施应对措施- 医务人员按照制定的感染防控方案进行操作。

- 加强患者的隔离管理，确保感染源的有效控制。

- 提高医务人员的个人防护水平，减少交叉感染的风险。

5. 监测效果评估- 定期对感染防控措施的实施效果进行评估。

- 比较院感爆发前后的感染率和病例数量。

- 根据评估结果，对感染防控措施进行调整和改进。

6. 结束院感爆发- 当感染率和病例数量恢复到正常水平时，宣布结束院感爆发。

- 继续加强感染防控工作，防止再次爆发。

三、数据统计为了更好地了解院感爆发的情况和效果，需要对相关数据进行统计和分析。

以下是一些常见的数据指标：1. 院感爆发前后感染率比较- 统计院感爆发前后每月的感染率，并进行比较。

- 感染率=感染病例数/住院患者数×100%。

2. 院感爆发前后病例数量比较- 统计院感爆发前后每月的感染病例数量，并进行比较。

3. 感染病例的严重程度评估- 根据感染病例的临床表现和实验室检查结果，评估其严重程度。

医院感染暴发事件应急处理预案及报告流程一、总则（一）目的为有效预防和控制医院感染暴发事件的发生，最大限度减少医院感染暴发事件对病人健康造成的危害，保障病人和医务人员的安全。

（二）制定依据依据2009年卫生部颁布《医院感染暴发报告及处置管理规》《医院感染管理办法》、《中华人民国传染病防治法》、《突发公共卫生应急条例》，结合我院工作实际，制定医院感染暴发事件应急预案。

二、应急组织体系的职责及成员(一)领导小组负责统一领导和指挥，组织、协调突发事件应急处理工作。

组长：副组长：(二)应急指挥部职责及成员：在应急领导小组的统一领导和指挥下，做出处理医院感染暴发事件的重大决策和督促落实应急处理措施，办公室设在医院感染管理科，由医院感染管理科负责日常管理工作。

其职责主要是及时准确地完成医院感染暴发事件的监测及调查工作；及时准确地传达领导小组的决定和督办；作好有关记录；及时完成暴发事件的调查报告；负责上下级和院的联络及协调工作。

成员：（三）成立医院感染暴发应急事件专家组职责主要是负责对医院感染暴发事件级别确定以及采取的防控措施提出建议；对医院感染暴发事件卫生处置进行技术指导；对感染病人及高危病人的医疗救治工作进行指导。

成员：(四)诊断救治小组职责及成员负责组织对感染暴发事件涉及人员的诊断救治。

成员：****等相关临床科室主任(五)消毒、隔离技术指导小组根据暴发事件的性质，负责消毒、隔离和防护技术指导。

成员：吕芳春花和咏梅罗碧梅(六)护理小组组长：成员：护理部全体工作人员职责：负责护理力量的调集、管理、工作协调，负责应急处置过程中护理工作的指挥、协调、技术督导。

（七）检验组组长：成员：检验师二名职责：负责检验项目的采样、检验、结果报告和生物安全。

（八）影像诊断组组长：成员：科室人员职责：负责病人影像学资料的获取和诊断。

注意明确X光机使用条件及其位置、摄片部位、出片、报告时限及报告方式等。

(九)疫情信息组根据传染病报告有关规定和突发事件信息报告有关规定，负责疫情的报告与院信息交流工作。

医院感染不良事件处理流程图医院感染不良事件处理流程图1.引言1.1 背景1.2 目的1.3 适用范围2.定义2.1 医院感染不良事件2.2 感染风险等级3.责任与职责3.1 医院感染控制委员会3.2 医院管理层3.3 医疗服务部门3.4 医务人员3.5 患者及家属4.商定的事项4.1 医院感染上报及登记要求 4.2 医院感染不良事件分类 4.3 感染风险等级评估4.4 感染事件处理流程5.医院感染上报及登记要求5.1 上报时间要求5.2 上报内容要求5.3 登记要求6.医院感染不良事件分类6.1 空气传播感染事件6.2 食源性感染事件6.3 水源性感染事件6.4 医源性感染事件6.5 其他感染事件7.感染风险等级评估7.1 评估指标7.2 评估方法7.3 风险等级划分标准8.感染事件处理流程8.1 发现感染事件8.2 事件调查与分析8.3 事件报告与通知8.4 感染控制措施8.5 事件监测及疫情分析8.6 事件评价与学习9.附件本文所涉及的法律名词及注释：- 感染控制委员会：负责制定医院感染控制方针和政策，监督感染控制工作的委员会。

- 感染风险等级：对医院感染事件的风险程度进行分级评估。

- 医院感染上报及登记要求：要求医院及相关人员对感染事件进行上报和登记的规定。

- 空气传播感染事件：指通过空气传播而引起的医院感染事件。

- 食源性感染事件：指通过食物或饮用水引起的医院感染事件。

- 水源性感染事件：指通过水源引起的医院感染事件。

- 医源性感染事件：指由医务人员或医疗设备引起的医院感染事件。

- 其他感染事件：指除上述分类之外的其他类型的医院感染事件。

1． 院内感染患者管理流程图
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2.医院感染应急事件流程图
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3.医院职工职业暴露处理流程图
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4.医院疫情报告工作流程图
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5.医疗废物收集分类、处理流程图
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6.医院公共场所日常消毒流程图
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7.医院突发事件应急疫情报告控制程序
流
调
8.医院感染管理监控措施流程图
管理
医院感染消毒隔离抗菌药物合医院感染质控医院卫生定期检查管理制度无菌制度理使用制度标准奖惩措施学标准反馈情况
菌属鉴定隔离
耐药性病原体净化
特殊致病因子消毒灭菌
医疗器械污染教育培训
环境污染无菌操作
操作过程污染媒介因素医疗器械消毒
监医务人员带菌灭菌质量控制控测医德素质差环境消毒制医院废弃物污染医院废弃物处理
免疫功能低下保护性隔离
皮肤黏膜破坏易感宿住合理使用抗菌药物
正常菌群破坏正常菌群调整疗法
感染机器分布措施的效果
感染过程感染
感染所致的损失措施的修正
9.院内感染质量控制、信息反馈流程图。

医院感染管理质量控制流程医院感染管理委员会|医疗器械不良事件管理无菌手术切口医院感染目标性监测分执行措施工作计划依院感科院感科研工作院感知识培训医疗废物管理一次性无菌医疗用品管理消毒药械管理耐药菌感控管理重点部门感控管理建筑布局流程参与抗菌药物管理消毒隔离医院感染漏报率医院感染发生率职业防护突发公共卫生事件耐药菌监测抗生素使用监测感染病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测协助感染流行病学调查制定制度、操作流程管副院长结构反馈持续改进质量监督考核评估据医院感染管理相关政策、制度、质量标准医院感染知识培训流程新来院职工进修生在职职工岗前培训接受医院感染相关知识培训制定每年的培训内容考试成绩备案全员性医院感染相关知识培训，（大课）2次/年院感科对重点人群、重点科室不定期轮训每季度院感简报一期定期检查考核院感专职人员参加短期培训班，接受卫生部医院感染培训基地和省市医院感染质量控制中心的医院感染知识更新的培训考试取证持证上岗院感管理专职人员前瞻性监测目标性监测回顾性监测专职人员常规巡视各病区，监测住院病例的情况根据工作需要对重点环节、重点部位、易感因素进行监测定期对全院的出院病例进行监测医院感染诊断疑似否是找主管医生循证，确诊。

出院病例进入漏报病例监测流程住院病例填写医院感染病例登记表定期汇总，资料上报信息系统预警医院感染病临床医生→ ←进入散发病 例监测程序医院感染病例监测人员针对可疑的暴发原因，提出初步整改意见，严密监控医院感染有无续发病例排除暴发流行 科室短时间内3例以上同种同源医院感染病例 上报医院感染管理科 初步分析判断 联系医务部进行专家会诊，完善检查，确定诊断确定医院感染 否疑 似 进入突发感染事件监测流程医院感染实验室人员根据假设，对可疑物品进行采样 院感专职人员进入临床，进行循证确定爆发原因，提出整改措施 评价整改措施是否有效，同时按时上报主管院长、质控中心和卫生行政部门，汇总相关报表对提出的医院感染暴发原因的假设进行验证，探讨暴发原因，评价初步的整改措施是否有效重大暴发 流行事件 医院感染督察人员对医院感染管理情况进行检查一般性暴发流行 对暴发的原因提出假设信息系统预警 临床科室医院感染漏报病例监测流程医院感染管理专职医院感染科提出整改意见医院感染管理科对整改意见进行评价查找漏报原因，完善医院感染管理控制措施确定漏报院感信息系统监测中发现的未上报的医院感染病例通知所在病区的医院感染监控员日常病例监测过程中发现超过规定时间未上报的医院感染病例告知主管医生，完善相关报表抗菌药物使用标本送检监测流程医院感染管理专职人统计临床各科室治疗用药微生物标本送检率，对照卫生部标准≥30%合格 每年进行一次医院感染现患率调查，监测住院病例抗菌药物使用送检情况。

实行部门单元节点ABCDEFGHIJH多重耐药菌监测、报告、处理流程感染管理科临床科室查验科A B病人 (感染性疾病 )病原学送检查验科微生物室细菌培育细菌阴性细菌阳性多重耐药菌非多重耐药菌查验科出具查验报告单并标注流程编号 :1临床科室C普通病人诊治临床科室实行接触隔绝举措病人标本复查3次阴性排除隔绝举措感染管理科D填写多重耐药菌监测报告、处理表感染管理科指导、监督、检查实行部门单元节点ABCDEFG外科手术部位感染监测标准操作流程感染管理科流程编号 :2外科科室A目标监测人群填写切口检查数据表接受以下手术的住院患者：1、开腹胆囊切除术、胆囊切除＋胆总管探查术2、开腹结肠切除术、乙状结肠切除术3、纯真乳房切除＋重修术、乳房肿瘤切除术/ 或部分乳房切除术4、剖腹产、开腹子宫切除术、子宫切除、附件切除术5、全髋关节置换术手术后采样指征随访发热， T≥ 38℃、切口局部肿胀、发红、发热、有分泌物、切口痛苦或住院时期无感染症状压痛、切口敷料有脓液脓血浸透、提早拆线引流、术后 24 小时后仍用抗生素、医生诊疗切口味染术后随访30 天（有移植物的手术随访 1 年）标本采样做涂片和培育到医院就诊随访结果涂培涂培涂培涂培片养片养片养片养白病白病白病白病无切口味染细菌细菌细菌细菌思疑感染胞＋胞－胞＋胞－＋＋－－做好记录确认感染1、感染管理科专职人员每天到目标监测病房采集登记切口检查数据表，与科室负责监测工作的医护人员进行交流，并亲密察看与感染有关的要素：体温、敷料、切口外观、应用抗生素、切口引流2、目标监测科室负责护士辅助感染管理科人员进行数据的登记数据整理和剖析1、每天由感控人员对数据进行整理，查对并录入汇总表2、每个月小结，并把剖析结果与目标监测科室主任和负责人进行交流，发现问题，实时改良3、每 3 个月得出各手术部位感染并召开会谈会，依据手术代码通知个别医生实行部门单元节点ABC中心静脉导管有关血液感染（CR－BSI）监测标准操作流程感染管理科流程编号 :3临床科室查验科感染管理科A B C1、住进 ICU 超出 48h ，转出 ICU48h 内住进 ICU2、发热，体温≥ 38℃，寒颤或低血压， <1 岁的患者体温 <37℃有中心3、静脉穿刺部位有脓液、溢出物、洋溢性红斑静脉插4、沿导管皮下走行部位出现痛苦性红斑（清除理化管患者要素）管床护士每 4h察看穿刺部位，若发现以上疑似情状况通知医院感染监控专职人员和主管医生，提示医生填写申请单， ICU 护士填写ICU 患者日记在患者寒颤或发热时采血医师第一判断导管能否仍有保存的必需性。

医院感染管理工作流程图一、医院感染控制工作流程图消毒灭菌效果及环境卫生学监测全员培训资料登记与归档医院消毒、灭菌与隔离的管理多重耐药菌监测与管理医院感染管理与质量控制医院感染管理委员会感染管理工作总结ICU目标性监测院感病例监测与暴发控制各级各类人员专题培训一次行医疗用品及消毒药械的使用及处置医院感染管理办公室制定医院感染管理工作计划、制度血源性职业暴露登记、评估及追踪专职人员培训医院感染管理相关制度、措施的落实抗生素合理使用及病原学送检情况医院感染管理质控小组活动情况医疗废物的管理重点环节、人群及高危因素的感染控制手卫生的管理医院感染监测医院感染质控小组继续教育培训结果分析考核考核、考评及分析对存在问题及时整改二、医院感染控制质量考核工作流程图资料归档报分管院长医院感染质控会议反馈考核情况汇总、反馈院感办或质控办复查改进效果科室及时整改并进行效果评价发现问题，及时反馈科室，提出改进措施按医院感染相关规范及要求制定各科考核标准院感办按考核标准组织定期或不定期考核质控办按考核标准定期考核三、医院感染病例监测工作流程图住院病人医院感染实时监控软件及时处理、排除专职人员协助诊疗医生分析感染原因，提出整改措施，并进行合理的治疗与护理院感办通过监控软件，对上报的病例进行确认审核，对非院内感染病人进行调查，查看是否存在病例漏报院感病例相关信息及感染原因在科内院感工作手册上做好登记每月统计感染率、感染部位的分布、感染科室的分布等院内感染相关质控指标上报省院感质控中心、院质控办及统计科汇总资料归档疑似院内感染病人非院内感染病人院内感染病人及时确诊、上报每季度通过《医院感染管理工作简讯》向临床反馈四、医院感染暴发应急处理工作流程图立即报告院领导和有关部门，启动应急预案，成立应急小组临床科室发现医院感染流行趋势院感办对上报事件进行调查、核实立即报医院感染管理办公室（52619）查找感染源，应急小组分析引起感染的原因，证实暴发事件护理部调配人员，指导落实消毒隔离检验科提高技术支持，病原学检验医务处组织会诊，指导临床用药治疗科室落实相关措施，隔离病人，积极治疗院感办进行流调、采样及相关措施的指导2h 内向上级有关部门报告分析调查资料写出调查报告总结经验制定防范措施资料归档五、医院感染知识继续教育工作流程图按培训计划确定培训人员新进人员进修人员在职人员实习生院感专职人员接受省市医院感染管理质量控制中心的医院感染知识培训考试取证接受医院感染相关知识培训持证上岗考核、小结反馈岗前培训全员培训专题培训每月科内培训资料归档每年参加全国、省、市级医院感染管理相关知识培训16学时以上六、消毒灭菌效果及环境卫生学监测工作流程图紫外线灯管强度监测消毒剂监测医务人员手卫生消毒效果监测物品和环境表面消毒效果监测定期对医院消毒灭菌效果、环境卫生学进行监测监测结果汇总空气消毒效果监测内镜消毒灭菌效果监测医院感染管理办公室血液透析用水的监测灭菌与消毒物品监测合格不合格汇总结果、分析反馈科室报分管院长资料归档反馈科室协助分析查找原因采取措施后重新监测压力蒸汽灭菌效果的监测重点科室七、医护人员职业暴露处理与报告工作流程图按规定定期跟踪随访院感办对职业暴露事件进行登记院感办核实病人情况，对暴露者进行风险评估，检查相应抗原及抗体，必要时预防用药向科主任或护士长报告，填报职业暴露登记表，并上报院感办用皂液、流动水对伤口进行冲洗，用75%酒精或0.5%碘伏进行局部消毒皂液、流动水清洗皮肤，用生理盐水冲洗黏膜立即在伤口由近心端向远心端尽可能多挤出血液被针头或锐器刺伤皮肤或黏膜受污染职业暴露医护人员资料归档院感办对风险评估全过程进行指导和监督八、临床及重点科室医院感染风险评估工作流程图临床及重点科室明确环境信息运用评估工具和技术：头脑风暴法、结构化访谈、检查表法等对科内医院感染存在的风险进行识别风险识别与上一周期高风险项的风险优先级进行比较，进行整改评价，是否达到预计目标风险应对风险评价风险分析一个风险评估周期后，再次组织科内风险评估针对高风险项，提出改进措施，制定整改目标收集评估表，汇总，进行风险优先级的排名选出风险优先级最高三项，进行风险评价组织人员对风险项进行分析，量化风险级别将识别出的风险列出，形成风险评估表九、医疗废物分类、收集、处理工作流程图检查医疗废物包装是否完整，封口是否严密48h 内，泰州宇新公司专车运走医疗废物，暂存地人员与其做好交接，并填写转移联单将医疗废物按专用路线妥善运至暂存地医疗废物回收人员与科室人员做好交接、记录并有双签名符合要求后称重，并做好记录：产生日期、科室名称、类别及重量等专职回收人员按医疗废物回收专用路线，专用推车去各科收集医疗废物黄色垃圾袋药物性废物病理性废物感染性废物化学性废物损伤性废物科室按医疗废物分类要求，分类放置医疗废物并做好登记、暂存及管理医疗废物资料归档，保存3年黄色锐器盒少量医院污水处理系统少量十、多重耐药菌监测、报告、处置工作流程图院感办做好登记，督促临床做好隔离措施做好危急值报告登记，及时下达隔离医嘱，实施接触隔离措施并做好多重耐药菌措施落实的相关记录临床科室院感办对症治疗后，病人标本复查非多重耐药菌按普通病人进行诊治多重耐药菌培养阳性培养阴性检验科电话通知临床科室及院感办，并在报告单上标注检验科细菌室细菌培养采集标本，病原学送检患者临床症状好转或治愈，连续2次培养阴性（间隔＞24h ），解除隔离感染性疾病患者定期或不定期的考核临床隔离措施的落实情况，并及时反馈联合检验科，每季度对多重耐药菌检出情况进行汇总、分析，并向临床反馈。