天津市人民医院2013年大肠癌的内镜下早期诊断和治疗

天津市安定医院、赵某某医疗损害责任纠纷民事二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】天津市第二中级人民法院【审理法院】天津市第二中级人民法院【审结日期】2021.10.12【案件字号】(2021)津02民终6334号【审理程序】二审【审理法官】王欣李国敏任士强【审理法官】王欣李国敏任士强【文书类型】判决书【当事人】天津市安定医院;赵金瑞【当事人】天津市安定医院赵金瑞【当事人-个人】赵金瑞【当事人-公司】天津市安定医院【代理律师/律所】姚茜天津翔泰律师事务所【代理律师/律所】姚茜天津翔泰律师事务所【代理律师】姚茜【代理律所】天津翔泰律师事务所【法院级别】中级人民法院【原告】天津市安定医院【被告】赵金瑞【本院观点】一审法院根据医疗鉴定的意见确定上诉人赔偿的责任比例为40%，符合医疗鉴定中上诉人承担次要责任的结论，不违反法律规定，本院予以维持。

【权责关键词】撤销过错鉴定意见证明力新证据关联性诉讼请求维持原判发回重审【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院认为】本院认为，一审法院根据医疗鉴定的意见确定上诉人赔偿的责任比例为40%，符合医疗鉴定中上诉人承担次要责任的结论，不违反法律规定，本院予以维持。

关于赔偿标准，本案在一审法院开庭时已处于2021年，一审法院按照开庭前一年度的相关标准计算损失，符合法律规定，本院予以维持。

涉案患者在2016年1月即发生相关病症情况，上诉人未能进行鉴别诊断，如上诉人能够进行鉴别诊断，涉案患者就能够进行相应的对症治疗、减少相关损失，故上诉人应当对从2016年1月起发生的相关损失予以赔偿。

关于交通费，一审支持了2800元的交通费，鉴于患者涉及病症为癌症，且治疗周期长、治疗情况复杂，一审酌定符合本案涉案患者的病情及治疗长度，对酌定的交通费数额，本院予以维持。

综上所述，天津市安定医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。

内镜下早期大肠癌的诊断与治疗标签：大肠癌；诊断；治疗；内镜大肠癌（colorectal cancer）是最常见的消化道恶性肿瘤之一，起病隐匿，早期无明显症状，临床确诊时，常已到中晚期，疗效欠佳。

早期大肠癌为癌细胞的浸润在黏膜及黏膜下层这一范围的任意大小结直肠癌［1］。

由于病变对肠壁侵犯浅，复发及转移率低，预后良好，５年生存率可达97%，而进展期大肠癌５年生存率仅为40%~50%［2］。

因此，大肠癌的早期发现和诊治对预后至关重要。

本研究对此疾病的内镜诊断、治疗的情况进行综述如下。

1内镜下分型的情况早期大肠癌可根据其在内镜之下的表现分为侧方发育型（LST）、表面型、隆起型这三型。

隆起型又称Ⅰ型，可分为有蒂型（Ip）、亚蒂型（Isp）和广基型（Is）。

表面型还可以称为Ⅱ型，其可分为Ⅱa表面隆起型、Ⅱb表面平坦型、Ⅱc表面凹陷型三型。

Ⅱa还可以包括表面隆起中心凹陷(Ⅱa+Ⅱc)、表面隆起伴假性凹陷（Ⅱa＋dep）两个特型。

Ⅱc还包括表面凹陷边缘隆起型（Ⅱc+Ⅱa）。

表面平坦型与表面凹陷型又称为denovo癌［3］。

侧方发育型（LST）为向侧方生长比向上方生长强的一种低隆起病变，瘤体较大，病变最大直径在10 mm以上，外观为颗粒状或结节状群集，又称Ⅱa群簇型。

分为颗粒型和非颗粒型。

前者又分为颗粒均一型(homogeneous type)和结节混合型(nodular-mixed type)，后者分为扁平隆起型(flat elevate type,FLST) 和假凹陷型(pseudo depressed type,FLST)。

2早期大肠癌的内镜下诊断内镜对隆起型大肠癌的检出率很高，可在直视下观察并取活检，而平坦和凹陷型病变往往容易漏诊。

2.1内镜下黏膜染色技术用色素喷洒于大肠黏膜，使普通内镜不能观察到的病变变得明显，并使表面凹凸明显。

内镜下黏膜染色技术业已证明能明显提高微小病变的发现率，并能更清晰显示所见病变的边界与表面结构，有利于内镜下初步判断病变性质。

探讨内镜治疗大肠癌手术的临床观察【中图分类号】r735 【文献标识码】a 【文章编号】1672－3783(2011)10－0060－01【摘要】目的：探讨内镜治疗大肠癌手术的临床观察。

方法：我院于2008年3月至2011年7月对100例大肠癌患者进行手术，采用内镜手术治疗大肠癌患者。

结果：在100例介入操作中,完全切除率达82%,治愈切除率达79%。

结论：加强早期大肠癌生物学行为的研究,规范早期大肠癌的诊断标准,开展早期大肠癌内镜治疗等微创治疗的多中心、大样本,以获得广泛的循证医学依据 ,并以此指导临床实践,提高我国大肠癌的总体诊治水平。

【关键字】大肠镜；治疗；大肠癌手术；临床观察。

大肠癌是严重威胁人类健康的恶性肿瘤之一,在美国大肠癌居恶性肿瘤发病率与死亡率的第 2～3位。

近十多年来,我国大肠癌的发病率呈逐年上升趋势,上海地区大肠癌已列恶性肿瘤发病率的3～4位,已经接近西方发达国家水平。

近年来大肠癌的诊断、治疗有了长足的进展,但大肠癌的总体疗效并无明显改善。

在国内,大肠癌手术后总体 5年生存率徘徊在 50%左右。

与其他肿瘤一样,提高大肠癌总体疗效的有效途径是大肠癌的早期诊断与早期治疗。

根据日本大肠癌研究会的规定,早期大肠癌 ( early2stage col orectal cancer)是指病变局限于黏膜及黏膜下层的大肠癌,不论病灶的大小及有无转移。

早期大肠癌的 5年生存率可达90%以上,而进展期大肠癌的 5年生存率仅为 50%～60% 1］2008年3月至2011年7月对100例大肠癌患者进行手术，根据上述情况我们采用内镜手术治疗大肠癌患者，现报告如下：1 临床资料1.1 一般资料：我院于2008年3月至2011年7月对100例大肠癌患者进行手术，其中100例大肠癌患者中男性58例, 女性42例。

年龄27岁~ 72岁,平均62岁。

1.2 内镜下诊断：内镜在早期大肠癌的检出率极高 ,其优势是在直视下观察并可取活检。

早期消化道肿瘤内镜下粘膜剥离术(ESD)后的护理目的总结早期消化道肿瘤内镜下粘膜剥离术（ESD）后的护理。

方法回顾32例对应用早期消化道肿瘤内镜下粘膜剥离术（ESD）的患者进行密切的观察和护理。

结果31例患者得到有效的治疗，未发生出血穿孔等并发症。

结论加强术后饮食休息病情观察等护理，能有效减少并发症的发生，缩短患者的住院天数，减轻患者经济负担，提高患者满意度。

Abstract：ObjectiveTo summarize the early gastrointestinal cancer after endoscopic mucosal stripping technique (ESD) care. Methods32 cases of review on the application of early gastrointestinal tumor endoscopic mucosal decollement (ESD) in patients with close observation and nursing care. Results31 cases get effective treatment, the patient has not occurred perforation of the bleeding complications.ConclusionStrengthening postoperative diet rest observation, nursing, can effectively reduce complications, shorten the hospitalization days of patients, and patients to reduce the economic burden, improve patient satisfaction.Key words：Early gastrointestinal tumor; ESD; Postoperative nursing消化道恶性肿瘤在我国死亡率居前位[1]，死亡率极高，对于早期肿瘤的治愈后存活率可达50%以上，因此早期消化道肿瘤的早发现早治愈刻不容缓。

浅谈大肠癌早筛＼早诊与早治的方法大肠癌是严重威胁人类健康的常见胃肠道恶性肿瘤之一，近年来，大肠癌的发病率和死亡率呈上升趋势。

进行大肠癌早期筛查、早期诊断，减少发病率和死亡率。

本文将对我国目前大肠癌早期筛查的对象、诊断的方法和早期大肠癌及癌前病变的内镜治疗进行综述。

标签：大肠癌；筛查；早期诊断；早期治疗大肠癌是严重威胁人类健康的常见胃肠道恶性肿瘤之一,近年来，随着经济的发展，人们饮食和生活习惯的改变，以及人口老龄化的影响。

大肠癌的发病率和死亡率呈上升趋势[1]。

以英国著名病理学家Morson和日本学者Muto为代表提出了“腺瘤-癌”顺序的理论中[2]，越来越多的证据表明大肠腺瘤是大肠癌的癌前病变。

50岁的人群每年检查一次粪便隐血(连续3 d），阳性者行结肠镜检查。

1.2高风险人群1.2.1无大肠癌症状的高风险人群①既往有过大肠癌病史或大肠腺瘤史；②一级亲属患有大肠癌或家族性息肉者；③溃疡性结肠炎或Crohn病不愈10年以上；④胆道疾患及胆囊切除>10年；⑤慢性阑尾炎病史；⑥下腹部放疗史>10年。

1.2.2有大肠癌症状的高风险人群①腹痛（不明原因的腹痛，特别是不明原因的下腹疼痛）；②便血（指肉眼可辨认的血）；③腹泻；④肛门下坠感；⑤便秘；⑥贫血（男性血红蛋白5 Kg）；⑧腹部肿块。

2大肠癌筛查及早期诊断的方法目前，临床上应用于大肠癌筛查及早期诊断的方法主要有：实验室检查、影像学检查、内镜检查、肛门指检。

2.1实验室检查2.1.1粪便隐血试验包括传统的粪便试验（愈创木脂试验）和改进的免疫法潜血试验。

该检查易受饮食及其他病变引起的消化道出血的干扰，假阳性率高，但因价格低廉，无创，故是普通人群筛查的最常见的方案。

2.1.2粪便DNA检测粪便DNA检测是收集1 g左右的受筛者粪便标本，通过分子生物学方法提取粪便中微量来自于肠壁脱落细胞的DNA，假如肠壁脱落细胞中存在肿瘤细胞，则结直肠肿瘤细胞的特异的基因突变或表观遗传的改变可被灵敏的PCR方法所扩增而检测到。

名院名科天津市人民医院 天津市人民医院是由原天津第二中心医院、滨江医院、红十字会医院三所医院合并建立。

该院占地１６０亩，建筑面积达１６万平方米，拥有床位１６００张，５９个临床医技科室，固定资产近１０亿元。

年门诊、急诊患者总量达１４０余万人次，出院患者近５万人次，手术达２．５万例次。

天津市人民医院肛肠诊疗中心天津市人民医院肛肠诊疗中心，是以治疗结直肠肛门疾病为特色的院龙头科室，由新中国肛肠外科奠基人张庆荣老先生创立，在原天津市滨江医院肛肠科基础上组建的精英团队，在国内外享有极高声誉，被誉为东方的“圣马克医院”，是国内肛肠专业规模较大、专业齐全、特色突出、具备较大影响力的中国结直肠肛门外科的翘楚。

科室自２００４年成立，现床位３６０张，并不断提高专科手术量。

２０１３年度科室手术达１００００余例，其中大肠癌手术１３００例。

中心技术力量雄厚，医学科研成绩硕果累累。

２０１１年成立盆底治疗中心，开展盆底疾病的多项保守与手术治疗。

积极探索多种现代化治疗技术在普通外科的综合运用。

同时注重临床和转化医学的研究，开展了临床数据库、组织库的国际化建设，专科整体的临床和科研水平达到国内领先和国际先进水平。

２０１２年至２０１３年，科室承担了天津市大肠癌普查项目。

肛肠诊疗中心下设６个科室，共有医护人员１５２人，医师５１人，专业造口师１３人，生物反馈治疗师１名。

学科带头人、肛肠诊疗中心张锡朋教授，中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组委员，中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组委员，中国中西医结合学会天津市大肠肛门病专业委员会主任委员，中国中医肛肠学会理事，大中华腔镜外科学院资深讲师，天津市十佳医生。

张教授已致力于肛肠外科的临床及基础转化研究３０余年，在国内较早开展了腹腔镜结直肠癌根治术，并带动学科的年轻医生熟练掌握了腔镜技术。

在结直肠肿瘤、炎症性肠病及肛门良性疾病等研究领域取得了一定的成果，尤其善于处理结直肠外科的疑难病例。

内镜下消化道肿瘤的早期诊断和治疗刘正新（首都医科大学附属北京朝阳医院消化内科100020）H o t Su b je c t热点论题消化道肿瘤的早期发现、早期确诊和早期治疗是提高疗效、降低死亡率、改善预后和提高生活质量的关键。

近几十年来，日本等国家在胃癌方面、欧美等国家在大肠癌方面的早诊、早治水平都有了显著的提高。

但是，由于仪器设备、技术条件以及重视程度不够等综合因素的影响，在消化道肿瘤的早诊、早治方面，我国与国际先进水平之间相比还有较大差距。

近年，用于消化道肿瘤早诊、早治的新仪器设备和先进技术不断涌现，尤其是新型内镜及附属器具层出不穷，如何较快地掌握和利用他们，把我国的水平提高上去，是摆在我们面前的严峻课题，也是我们义不容辞的责任。

1内镜下消化道肿瘤的早期诊断由于早期消化道肿瘤镜下的表现隐匿，特征并不十分明显，加之检查者缺乏足够的经验，使得诊断非常困难。

新型内镜的开发和临床应用大大提高了对早期肿瘤发现和确诊（定性和定量）的可能性和便捷性。

下面介绍几种用于诊断早期消化道肿瘤的内镜及相关的技术方法。

1.1普通内镜（Endos copy）——发现可疑病变，目前最常用普通内镜在诊断消化道早期肿瘤方面主要起筛查的作用（如图1～3）。

利用它，可以较快地检查消化道，明确正常与异常，发现早期肿瘤的可疑病变处。

检查过程中，做到以下两点很重要：（1）保证筛查没有盲点；（2）保证检查视野清晰可辨。

为此，检查应遵循内镜操作的技术规范，同时要帮助患者作好检查前的充分准备。

1.2色素内镜（Chr om oen dos c opy）——确定病变的大小、形状、边缘和范围色素内镜在诊断消化道早期肿瘤方面不但有一定的定性作用，更主要的是有对肿瘤的大小、形状、边缘和范围进行比较准确的定量作用（如图～6）。

用于色素内镜的染料有很多种类，但并不是任何色素或染料都能用于内镜检查，符合下列条件者才可应用：（1）对身体无毒无害；（2）与消化道黏膜的颜色能形成较强的对比，能把细微变化显示清楚；（3）溶液的配制、稀释、保存和应用都比较方便；（4）价格合理。

早期大肠癌内镜下诊断大肠癌是严重危害人类健康的十大肿瘤之一，近年来我国发病率有逐年上升的趋势。

大肠癌及其癌前病变的早期发现及正确处理对病人的预后，生存率，治愈率的提高至关重要。

早期大肠癌常无明显症状，一旦确诊多属中晚期。

据文献报道早期大肠癌的5年生存率可达90％以上，而进展期大肠癌的5年生存率仅50％—60％，有远隔转移者5年生存率仅有10％[1-3]。

因此提高大肠癌患者的生存率关键在于提高早期大肠癌的检出率。

但目前早期大肠癌的检出率在各国差异较大，日本早期大肠癌的检出率居世界首位，约为17%-53%[4-6]，而在欧美国家，早期大肠癌的检出率约为9%[7-9],我国早期大肠癌的资料并不完善，各地文献报告为1.7%-26.1%[10-16]，差异较大，较之日本报道的早期大肠癌检出率明显偏低。

因此如何发现早期大肠癌，提高早期大肠癌的检出率，已成为消化系疾病中亟待解决的问题[17]。

目前内镜检查在大肠癌的诊断中具有各种影像学检查所无法替代的优势，其原因之一是内镜检查不仅能直观的发现大肠黏膜的早期病变，而且能借助活检对病变进行组织学评价，结肠镜检查及其相关技术的应用，大大提高了大肠癌的早期诊断与治疗。

随着染色内镜和放大内镜的应用，发现了越来越多的平坦型病变，且具有比隆起型肿瘤更高的恶变倾向，尤其是凹陷型病变甚尤。

平坦型病变包括：IIa、IIb、IIc、侧向发育型肿瘤（LST）等。

据报道LST与大肠癌关系密切,文献报道其癌变率从8.4 %-52.5 %不等[18-19 ] , 已有动态观察表明LST可在3 年内发展为大肠癌，而隆起型腺瘤发展成癌要经过5-10年[20]。

平坦型病变镜下表现为下列征象中的一种或多种共存：黏膜发红，黏膜苍白，黏膜灰暗，易出血，血管网消失，肠黏膜无名沟中断，病变周围白斑，中央凹陷，黏膜表面凹凸不平和肠壁轻度变形及吸气变形存在。

常规内镜检查若发现上述征象，应先用充气和吸气试验观察是否存在黏膜变形，随后用染色内镜技术观察病变表面形态和病变范围，再应用放大内镜仔细观察大肠腺管开口的形态，基本可以判断是否为肿瘤性病变及病变浸润的程度，从而确定治疗方案。

内镜下早期大肠癌的诊断与治疗【摘要】结合早期大肠癌的病症诊断结果探讨治疗的方法。

回顾性分析本院早期大肠癌患者的诊治文献资料，就早期大肠癌的诊治方法，如内镜下治疗技术、微创治疗，以及经肛门局部切除技术等方法进行分析。

通过对大肠癌患者进行科学的临床分期，选择相应的治疗方法，对于提高早期大肠癌的治疗效果，提高患者的生存质量具有重要的临床意义。

【关键词】早期大肠癌；诊断；治疗；内镜；预后大肠癌作为常见的恶性肿瘤之一，在我国的发病率、致死率也非常高，为此，加强对早期大肠癌病变的早期发现和诊治，对于提高患者的生活质量具有重要的临床意义。

早期大肠癌在过去主要以外科手术来进行综合治疗，而随着内镜诊治技术的发展，国内外关于早期大肠癌的内镜下治疗的报道也随之增多，同时因其手术创伤小，对患者手术并发症的控制效果好，提高患者术后康复速度等优势，日益受到医生和患者的关注和重视。

1 对早期大肠癌的诊断1.1 早期大肠癌的分期方法利用内镜技术，如结合电子结肠镜，放大内镜、超声结肠镜、显微内镜等医疗设备，可以对早期大肠癌的分期进行有效的定位，结合美国癌症联合会的分期指标，对早期大肠癌的界定主要有仅对结直肠的粘膜层进行侵犯，且无区域性淋巴结转移现象。

加强对早期大肠癌的科学分期，对于选择有效的治疗措施，增强患者的存活机会意义重大。

1.2 早期大肠癌的分型特征从早期大肠癌的临床特征来分析，可以分为表面型和隆起型两大类，而对于表面型则又细分为平坦型和凹陷型，对于隆起型则主要有息肉隆起型即i型，进一步细化则有蒂型ip，亚蒂型isp，广基型is。

从国内的患者群进行分析多为息肉隆起型即i型病变。

2 对早期大肠癌的内镜诊断技术介绍结合内镜技术来进行早期大肠癌的诊断，对于隆起型大肠癌具有较高的检出率，而对于平坦型或凹陷型则很容易出现漏诊，因此，需要进行多种诊疗技术来进行深入分析。

2.1 内镜下借助于染色技术来判定在对早期大肠癌患者进行内镜下观察时，通过引入色素，使其能够喷洒于大肠黏膜之上，由此来进行病变观察，可以取得较好的检出效果，特别是在内镜下通过引入0.2%～0.4%的定胭脂水溶液，其能够更加清晰的显示出病变的边界与表面结构特征，具有最佳的黏膜染色判断病变的效果。