留校申请表格

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假期留校住宿申请表

姓 名 性别 出生年月

学 院 班 级

楼 号

宿舍号 联系电话

家庭现

住 址

申请在校内住宿具体时间: ~

原 因:xx原因(自己根据情况写),需于xx年x月x日-xx年x月x日在xx处住宿,现在此提出申请,望批准,谢谢!󰀀󰀀此致敬礼󰀀󰀀

签 名: 年 月 日

学院假期联系老师: 联系电话:

宿管科审批意见:

签名(盖章): 年 月 日

期望安排住宿地点:

注:请正反面打印

假期留校学生安全管理承诺书

甲 方:黔南名族师范学院学生处宿管科

乙 方:

为了贯彻落实以人为本的教育思想,切实做好假期期间不能回家学生的住宿和生活的安排工作,加强对假期留校学生的教育和管理,提高学生的自我教育、自我管理、自我保护、自我防范的意识,确保留校学生和公寓的安全,本着明确义务和责任的原则,经双方协商同意,特签定以下协议:

1、妥善保管和爱护宿舍内的一切私人物品和公共设施。

2、我会自觉遵守学校规章制度,《学生手册》各项规定。

3、决不在宿舍内酗酒、抽烟,若发现即可直接取消我的住宿资格。

4、决不擅自留宿外来人员;决不男女混住,若一经发现即可立即取消留校住宿资格并按《学生手册》相关规定进行严肃处理。

5、本协议书一式两份,甲乙双方各执一份。

6、本协议解释权在宿管科。

留校学生:(签字) 年 月 日

宿管科意见

签 字(盖章) 年 月 日