18项医疗质量安全核心制度（全文）
为进一步规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，卫计委组织制定了新《医疗质量管理办法》，并于2016年11月1日起施行。《办法》共分8章48条，在高度凝练总结我国改革开放以来医疗质量管理工作经验的基础上，充分借鉴国际先进做法，重点进行了国家医疗质量管理等相关制度的设计，建立医疗质量安全核心制度体系。总结提炼了18项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。
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第1项 首诊负责制度
（一）患者首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
（二）诊断为非本科疾病，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室间、医师间推诿患者。
（三）首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看患者并同意，被邀科室须有主治医师及以上职称人员参加会诊。
（四）被邀会诊的科室医师要按时会诊，认真执行医院会诊制度，形成书面会诊意见交申请科室医师。
（五）两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报主管院长或医务科、总值班协调解决。
（六）复合伤或涉及多科室的急、危、重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，各有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
（七）首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因挂号、交费等手续延误抢救时机。
（八）首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院。对需要转院而病情允许转院的患者，须由经治医师(必要时由医务科或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中风险及注意事项、护送等均须作好知情告知和妥善安排。
医疗质量安全核心十八项制度
医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度
（一）定义
指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求
1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度
（一）定义
指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者
评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求
1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度
（一）定义
会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。
（二）基本要求
1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内
十八项核心制度
目录
一、首诊负责制度2
二、交接班制度2
三、查对制度4
四、死亡病例讨论制度6
五、病案管理制度6
六、危急值报告制度7
七、抗菌药物分级管理制度8
八、新技术、新项目准入制度9
九、信息安全管理制度10
十、三级医师查房制度12
十一、会诊制度13
十二、分级护理制度14
十三、疑难病例讨论制度16
十四、患者抢救与转诊制度16
十五、术前讨论制度17
十六、手术安全核查制度18
十七、手术分级管理制度18
十八、临床用血审核制度21一、首诊负责制度
门诊、急诊接诊病人第一个医生必须负责到底，检查，用药，住院一条龙服务。严禁只开检查单不管检查结果和不管开药的现象发生。
（一）门诊首诊负责制
对非本科室范畴疾病病员和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒绝诊治。对非本科疾病患者，应详尽询问病史，必要的体格检查，按规范书写门诊病历，并耐心向病人介绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请相关科室会诊，严禁相互推诿。
（二）急诊首诊负责制
1．一般急诊，参照门诊首诊负责制执行。
2．重危病人，如非本科室疾病范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上通知相关科室值班医师，在接诊医师到达后，向其介绍病情及抢救措施并协同抢救，如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。
3．如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先进行必要的抢救，并通知医务科或总值班人员，以便立即调集相关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。
二、交接班制度
（一）医师值班与交接班：
1．各科室在非办公时及节假日，必须设有值班医师。
2．值班医师每日在下班前到达科室，接受各级医师（主班医师）交办的医疗工作。交接班后，应巡视病室，了解危重病人情况。
3．各科室医师（主班医师）在下班前应将危重病人的病情和处理事项记人交班本，并作好口头交班。
— 1 — 十八项医疗质量安全核心制度记忆技巧
为方便医务人员记忆医疗十八项核心制度，现将记忆口诀总结、分享如下：
版 本 一
记忆口诀
会接新病人，
首查三血急。
手术危亡时，
药护难安全。
会—会诊制度。
接—值班和交接班制度。
新—新技术、新项目准入制度。
病—病历管理制度。
首—首诊负责制度。
查—查对制度。
三—三级医师查房制度。
血—临床用血审核制度。
急—危急值报告制度。
手—手术分级制度。 — 2 — 术—术前讨论制度。
危—危重病人抢救制度。
亡—死亡病例讨论制度。
药—抗菌药物分级管理制度。
护—分级护理制度。
难—疑难病例讨论制度。
安—手术安全核查制度。
全—信息安全管理制度。
版 本 二
记忆口诀18项医疗核心制度01
一病二急三查血，一班二诊三讨论，
信息准入三分级，十八核心要牢记。
解释：
一病（病历书写与管理）
二急（急危重患者抢救、危急值报告）
三查（查对、查房、手术安全核查）血（用血审核），
一班（值班与交接班）
二诊（首诊、会诊）
三讨论（术前、疑难、死亡），
信息（信息安全管理） — 3 — 准入（新技术和新项目准入）
三分级（手术分级、分级护理、抗菌药物分级）。
记忆口诀18项医疗核心制度02
一首一会一病，二查二安二危，三讨三分用新交。
注解：
一首一会一病： （首诊负责制度） （会诊制度） （病历管理制度）
二查二安二危： （三级查房制度、查对制度） （手术安全核查制度、信息安全管理制度） （急危重患者抢救制度、危急值报告制度）
三讨三分用新交： （疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度） （分级护理制度、手术分级管理制度、抗菌药物分级管理制度）（临床用血审核制度、新技术和新项目准入制度、值班和交接班制度
记忆口诀18项医疗核心制度03
首诊负责很重要，会诊、抢救不能忘。
注解：
首诊负责制度、会诊制度、急危重患者抢救制度。
