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漏执行医嘱的整改措施一、前言近年来，医疗事故和差错在医疗机构中时有发生，其中，漏执行医嘱是导致医疗事故的重要原因之一。
为了提高医疗服务质量，保障患者安全，医疗机构必须对漏执行医嘱的问题高度重视，采取有效措施进行整改。
二、漏执行医嘱的原因分析1. 医护人员工作压力大，疲劳过度，导致注意力不集中，容易漏执行医嘱。
2. 医嘱内容不清晰、不规范，容易引起误解和混淆。
3. 医嘱执行流程不完善，缺乏有效的监控和跟踪机制。
4. 医护人员对医嘱执行的重要性认识不足，缺乏责任心。
5. 信息化程度不高，导致医嘱执行过程中信息传递不畅。
三、整改措施1. 加强医护人员培训，提高职业素养（1）加强医护人员的职业道德教育，提高他们的责任心和敬业精神。
（2）加强业务培训，提高医护人员的业务水平，降低误操作概率。
（3）加强法律法规培训，提高医护人员的法律意识，使他们严格遵守医疗规范。
2. 完善医嘱执行流程（1）制定严格的医嘱执行制度，明确医嘱执行的流程和责任。
（2）加强医嘱执行过程中的监控，确保医嘱得到及时、准确、完整的执行。
（3）建立医嘱执行反馈机制，对执行情况进行跟踪，发现问题及时纠正。
3. 提高医嘱质量（1）加强医生培训，提高医嘱开具的准确性和规范性。
（2）建立医嘱审核制度，对医嘱进行审核，确保医嘱内容的合理性。
（3）加强医嘱执行前的核对工作，防止因医嘱错误导致的事故发生。
4. 提高信息化程度（1）加强医疗机构信息化建设，提高医嘱执行过程中的信息传递速度和准确性。
（2）利用信息化手段，实现医嘱的电子化、智能化管理，降低人为操作失误。
（3）建立医疗信息系统与护士站的信息交互平台，实时监控医嘱执行情况。
5. 营造良好的工作环境（1）合理分配人力资源，减轻医护人员的工作压力。
（2）优化工作流程，提高工作效率，减少因工作疲劳导致的失误。
（3）加强医院安全文化建设，提高医护人员的安全意识。
四、总结漏执行医嘱是医疗工作中的一种严重失误，对患者安全和医疗质量产生严重影响。
医嘱漏输的自查报告及整改措施竭诚为您提供优质文档/双击可除医嘱漏输的自查报告及整改措施篇一：20XX医嘱的督导检查及总结20XX年医嘱的督导检查、总结、反馈及改进措施为提高医嘱的规范书写及医嘱的用药质量，促进合理用药，保障医疗安全，医务科对住院患者的医嘱进行了检查。
一、20XX年检查结果汇总如下：二、发现的主要问题1、部分医嘱未写或写错患者姓名、年龄、性别、床号、住院号；2、部分医嘱日期或签名潦草，或有涂改行为；3、部分医嘱未写明剂型；4、部分医嘱医生漏签名；5、部分医嘱书写不规范；三、改进措施1.要求科里自行组织加强临床医生对开具医嘱相关制度与规范的学习，定期考核；2.医务科不定期抽查临床科室人员进行开具医嘱相关制度与规范的考核；3.医务科每月去各科室抽查运行病例，发现医嘱不合格等问题，对科室进行相应扣分；篇二：医疗质量自查报告及整改措施医疗质量自查报告及整改措施根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查。
现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：一、存在问题：（一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。
患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
（三）住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。
2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。
医嘱漏输自查报告及整改措施医嘱漏输的自查报告及整改措施篇一：对医生开具的医嘱及处方检查、总结、反馈及改进措施对医生开具的医嘱及处方检查、总结、反馈及改进措施篇二：病历问题反馈及整改措施一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。
一、存在问题：1.辅助检查不全、未及时进行分析。
2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。
3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。
二、原因分析：病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。
辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。
书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。
三、整改措施：1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。
2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。
3.加强对临床医师病历书写规范化培训。
二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。
一、存在问题：1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。
2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。
3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。
4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。
二、原因分析：住院医师书写不认真、检查不仔细。
书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。
诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。
三、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。
2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。
医嘱漏输的自查报告及整改措施自查报告近期，我们医院在医疗工作中发现了一些医嘱漏输的情况，对此我们深感痛心，并迅速展开了自查工作。
下面是我们的自查报告。
一、问题现状1. 医嘱漏输的频率较高，影响了患者的治疗效果和医院的声誉。
2. 医嘱漏输主要集中在繁忙的门急诊和住院病房，存在缺乏规范化管理和技术支持的问题。
3. 医嘱漏输的原因主要有人为疏忽、工作量过大、医疗系统不完善等。
二、自查过程为了找出医嘱漏输的具体原因，我们组织了多个部门的专家进行了全面的自查。
1. 数据分析：通过分析医疗系统的数据，我们发现医嘱漏输集中在某些科室和特定时间段。
2. 问卷调查：我们向医生、护士和患者发放了相关问卷，了解他们对医嘱漏输的看法和意见。
3. 实地观察：我们深入各科室，亲自观察医疗工作的流程，找出可能存在的问题。
三、问题分析通过自查过程，我们初步得出以下问题分析：1. 缺乏规范的医嘱管理流程，导致医嘱漏输的风险增加。
2. 护士人手不足，工作量过大，容易导致疏忽。
3. 医疗系统的技术支持不够完善，操作不便捷。
整改措施基于对问题的深入分析，我们制定了一系列的整改措施，以确保医嘱漏输不再发生。
一、加强医嘱管理流程1. 制定规范的医嘱管理流程，并进行广泛宣传和培训。
2. 引入电子医疗系统，实现医嘱的电子化管理，减少人为疏忽的可能性。
3. 加强对医嘱审核和执行的监督，确保医嘱及时准确地传达到执行人员。
二、完善护理工作安排1. 根据科室的实际情况，科学合理地进行护士的人员配比，确保工作量合理分配。
2. 加强护士的培训，提高其处理医嘱的技能和意识。
3. 鼓励患者参与医疗过程，提高医患沟通，减少医嘱传达和执行中的误解。
三、优化医疗系统1. 更新医疗系统，提高其稳定性和便捷性。
2. 开展医疗信息化培训，提高医务人员对系统使用的熟练程度。
3. 强化医疗系统的安全性措施，限制未经授权的人员进入和操作系统。
四、加强监督和评估1. 设立专门的医嘱执行监督小组，定期对医嘱的执行情况进行检查。
医嘱漏输自查报告及整改措施医嘱是指医生对患者进行诊治后所给予的指导和建议，通常包括用药、饮食和活动等方面的要求。
医嘱的执行情况直接关系到患者的治疗效果和健康情况。
然而，由于各种原因，医嘱偶尔会出现漏输的情况，给患者的治疗带来一定的风险。
为了改善这一问题，我对近期医嘱的执行情况进行了自查，并提出了相应的整改措施，具体如下：自查报告：经过对近期医嘱执行情况的调查和统计，发现共有20例患者在住院期间出现医嘱漏输的情况。
主要表现为以下几个方面：1.用药漏输：涉及到抗生素、止痛药等常用药物，平均每例患者有1-2次用药漏输情况。
2.饮食漏输：有部分患者的饮食偏好未能及时记录并传达给患者，导致患者饮食不符合要求。
3.活动漏输：由于医护人员工作繁忙，部分患者的康复训练计划未能按时执行。
整改措施：针对上述问题，为了提高医嘱执行的准确性和及时性，我制定了以下整改措施：1.强化培训和教育：加强对医护人员的培训，提高他们对医嘱执行的重视程度和责任感。
包括对新进人员进行入职培训，明确医嘱的重要性和操作步骤；对现有人员进行定期培训，提高其专业素养和技能水平。
2.改进医嘱执行流程：完善医嘱执行的各个环节，确保信息的流转畅通。
包括医生开具医嘱后，及时将医嘱发送至护理部门，护士长进行核对和确认，并将医嘱详细记录在患者的病历上；针对特殊情况，如药品暂停或更改，及时进行沟通和更正。
3.加强团队协作：医护人员之间要保持良好的沟通和协作，明确各自的职责和任务。
医生应及时查房，对患者的治疗进展进行评估和调整，并将医嘱及时告知护士执行；护士要认真执行医嘱，按时给药，记录患者的用药、饮食和活动情况，并及时向医生汇报。
4.引入信息化系统：建立医嘱执行的信息化平台，运用电子病历等技术手段，提高医嘱的准确性和可追溯性。
通过电子系统，医生可以直接开具医嘱，减少手写造成的错误；护士可以实时收到医嘱，及时执行，并将执行情况反馈至系统。
5.定期评估和监督：制定医嘱执行的评估标准和指标体系，定期对医嘱执行情况进行评估和监督，及时发现问题并采取相应的措施。
医嘱漏输自查报告及整改措施一、自查报告近年来，随着医疗纠纷和医疗事故的增多，医嘱漏输现象引起了广泛关注。
为了提高医疗质量和患者安全，我们对医院的医嘱漏输情况进行了自查，发现存在以下问题：1. 医嘱开具不规范：部分医嘱未写明患者姓名、年龄、性别、床号、住院号等基本信息，导致护理人员无法正确执行医嘱。
同时，部分医嘱日期或签名潦草，甚至有涂改行为，增加了执行错误的概率。
2. 医嘱执行不严格：在护理工作中，部分医护人员对医嘱执行不严格，存在漏执行、错执行、迟执行或早执行等问题。
特别是在紧急情况下，医护人员可能因为紧张或忙碌而忽略医嘱的准确性。
3. 药品管理不规范：部分药品混放、标签不符、过期或未按规定保存，导致护理人员在执行医嘱时无法准确识别药品，增加了医嘱漏输的风险。
4. 查对制度不严：在执行医嘱过程中，部分医护人员对查对制度不严格，未认真执行用药查对、药品查对、剂量查对等，导致给患者输错液体或发错口服药。
5. 服务意识不强：个别医护人员服务意识不强，工作中时有生冷硬现象，对患者需求和沟通不足，导致医患关系紧张，增加了医嘱漏输的风险。
二、整改措施针对以上问题，我们采取以下整改措施，以提高医疗质量和患者安全：1. 加强医嘱开具培训：组织临床医生进行医嘱开具相关制度与规范的学习，定期进行考核，确保医生熟练掌握医嘱开具的规范要求。
同时，加强医务科对医嘱开具的监督和检查，确保医嘱开具的准确性。
2. 强化医嘱执行管理：加强对医护人员的培训，提高他们对医嘱执行重要性的认识。
建立医嘱执行的双人核对制度，确保医嘱的准确执行。
同时，加强医嘱执行过程中的监控，及时发现和纠正执行错误。
3. 规范药品管理：加强药品管理，建立严格的药品管理制度，确保药品的分类、标签、保存等符合规定。
加强对药品存放环境的检查，防止药品过期或变质。
同时，加强对医护人员药品知识的培训，提高他们对药品识别的能力。
4. 严格查对制度：加强对医护人员的培训，提高他们对查对制度重要性的认识。
医嘱漏输的自查报告及整改措施医嘱是医生根据患者的病情和治疗需要，制定的一系列用药、检查、治疗等指导性措施。
在实际操作过程中，由于医生工作繁忙、患者众多等多种原因，有时候会出现医嘱漏输的情况。
为了确保医嘱的准确性和及时性，我对医嘱漏输情况进行了自查，并制定了整改措施。
自查报告在本次自查中，我主要对医嘱漏输的情况进行了梳理和分析。
自查中发现主要存在以下问题：1.工作量过大：由于常常需要面对许多患者，我在医嘱的制定和转录过程中容易出现疏漏，导致医嘱漏输的情况发生。
2.患者信息不全：有时候患者提供的信息不全或不准确，导致我在制定医嘱时漏掉一些项目。
3.与其他医务人员沟通不畅：在医院工作中，医生与其他医务人员之间的沟通非常重要。
若沟通不畅，容易出现医嘱漏输的情况。
整改措施为了解决医嘱漏输的问题，我采取了以下整改措施：1.合理安排工作时间：为了确保医嘱的准确性和及时性，我将合理安排工作时间，确保在处理医嘱时不赶时间，并避免因匆忙而漏输的情况发生。
2.加强患者信息采集：在与患者交流时，我将主动询问患者的详细病情和相关信息，以充分了解患者的需求和要求，并避免由于不全面的信息导致医嘱漏输的情况发生。
3.加强团队协作：作为医务人员，与其他团队成员的协作非常重要。
为了提高医嘱的准确性和及时性，我会加强与护士、药师等医务人员的沟通，确保医嘱的有效传达和执行。
4.使用辅助工具：为了减少人为疏忽，我会使用医嘱书写软件或电子病历系统等辅助工具，提高医嘱书写的准确性和规范性。
通过以上整改措施的执行，我相信能够有效避免医嘱漏输的情况。
同时，我也将持续关注和改进自身的行为和工作方法，以提供更安全、有效和高质量的医疗服务。
医嘱漏输的自查报告及整改措施医嘱漏输是指医疗机构或医务人员在给予患者治疗过程中，由于疏忽、疲劳或其他原因导致未及时输给患者所需的医疗指示。
为了确保患者的安全和治疗效果，需要进行自查并采取相应的整改措施。
一、自查报告自查报告的目的是对医嘱漏输的原因进行分析，以便找出问题的根源并制定有效的整改措施。
下面是一份医嘱漏输的自查报告示例：自查时间：2024年10月1日-10月15日自查人员：医院护士长、住院部负责人、护理部负责人自查内容：1.检查医院目前医嘱执行的情况，了解是否存在医嘱漏输等问题。
2.通过查阅患者病历和医嘱记录，统计本次自查期间发生的医嘱漏输的患者数量和情况。
3.分析医嘱漏输的原因，包括但不限于人为疏忽、工作负荷过重、工作环境不佳等。
4.对医嘱漏输的严重性进行评估，包括漏输对患者的影响以及可能给医院带来的法律风险。
5.总结医嘱漏输的共同特点，包括病房、科室、时间等方面，并找出问题的根源。
6.归纳整改前的不足和问题，为制定整改措施提供依据。
二、整改措施根据自查报告的结果和对医嘱漏输问题的分析，需制定相应的整改措施以提高医嘱执行的质量和安全性。
下面是一些可能的整改措施示例：1.加强人员培训：组织相关人员进行医嘱执行规范的培训，重点讲解医嘱的核实方法、记录的规范和监测的重要性。
2.完善信息系统：对医院的信息系统进行升级或改进，确保准确、清晰地显示医嘱信息，同时引入警示机制提醒医护人员。
3.加强团队合作：建立医护合作的机制，通过多学科的合作，减少人为疏忽和工作负荷过重对医嘱执行的不良影响。
4.建立监测机制：建立医嘱执行的监测机制，定期抽查医嘱执行情况，并对漏输情况进行追踪分析，及时发现问题并加以解决。
5.强化管理监督：加强对护士和医务人员的管理监督，建立绩效考核制度，对医嘱执行不规范的个人进行批评教育或处罚。
医嘱漏输是医疗安全的重要问题，对患者的生命健康和医院的声誉均有不良影响。
医疗机构应高度重视医嘱执行的质量和安全性，通过自查和整改措施的实施，不断提高医疗服务水平，确保患者的安全和满意度。
医嘱漏输自查报告及整改措施_医嘱查对整改措施一、引言为了加强医嘱漏输的监督和整改工作，提高患者安全和医疗质量，我院进行了医嘱查对的自查工作，并针对发现的问题制定了相应的整改措施。
本报告旨在总结自查过程中的问题，并提出改进的对策，以期对医嘱查对工作进行规范化、标准化管理。
二、自查过程1. 自查范围本次自查范围包括我院2018年1月1日至2020年12月31日的所有住院患者，共计XXX例。
2. 自查方法（1）查阅病历通过查阅病历，检查医嘱录入的准确性和完整性，以确定是否存在医嘱漏输的问题。
（2）访谈患者或家属通过与患者或家属的访谈，了解患者的用药情况和医嘱执行情况，并与病历中的医嘱进行核对。
（3）筛查系统记录结合医院信息系统的电子病历和医嘱系统，对医嘱执行情况进行筛查，发现医嘱漏输的问题。
3. 自查结果经过自查，我们发现了以下问题：（1）医生临床工作疏忽不及时、匆忙录入医嘱，导致医嘱漏输的情况时有发生。
（2）医生对有些药物的使用和用量存在盲目依赖，没有根据患者具体情况进行细化和个体化的调整。
（3）医生对于一些特殊情况的医嘱录入规则不清楚，导致医嘱录入错误。
三、整改措施针对以上问题，我们提出了以下整改措施：1. 加强医生的培训和教育通过组织各科室的定期培训，提高医生的临床知识水平和相关规范的掌握程度，确保医生能够正确录入医嘱，减少医嘱漏输的情况发生。
2. 优化医嘱录入系统将临床路径和常见病种的医嘱模版编写完善，并加强对医生的培训，使其能够熟练运用模版录入医嘱，减少人工录入的疏忽和错误。
3. 引入电子签名系统通过引入电子签名系统，实现医嘱录入和医嘱执行的电子化管理，提高医嘱的准确性和完整性。
4. 建立医嘱查对机制在医嘱录入完成后，由护师进行查对，确保医生录入的医嘱没有遗漏和错误。
同时，医嘱执行人员在执行医嘱时也要进行查对，核对医嘱的完整性。
5. 加强质量监控和评估建立医嘱漏输的监控指标和评估标准，定期对医嘱漏输的情况进行统计和分析，及时发现问题、解决问题，并评估整改措施的效果。
医嘱漏输的自查报告及整改措施
篇一：对医生开具的医嘱及处方检查、总结、反馈及改进措施
对医生开具的医嘱及处方检查、总结、反馈及改进措施篇二：病历问题反馈及整改措施
一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。
一、存在问题：
1.辅助检查不全、未及时进行分析。
2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。
3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。
二、原因分析：病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。
辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。
书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。
三、整改措施：
1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。
2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。
3.加强对临床医师病历书写规范化培训。
二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。
一、存在问题：
1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。
2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。
3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。
4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。
二、原因分析：住院医师书写不认真、检查不仔细。
书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必
要的医疗纠纷。
诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。
三、整改措施：
1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。
2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。
3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。
三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施
本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5%，乙级病历率6.5%，无丙级病历。
一、存在问题：
1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。
2.个别病历中治疗方案依据不足。
3.修改医嘱未记录分析。
4.围手术期抗菌素使用不合理。
二、整改措施：
1.骨科外伤手术，感染治病菌以G+菌为主，80%为金黄
色葡萄球菌，宜首选青霉素类、一代头孢唑啉或者对G-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。
手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内（最好在半小时内）即开始应用主要针对G+菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度以上。
2.各科室要加大病历书写规范力度。
3.提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员学习，提高医护人员专业理论知识。
篇三：医疗核心制度自查报告及整改措施
医疗核心制度
自查报告及整改措施
XX-01-30
根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于XX年1月30日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下：科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。
实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多
能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。
病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。
在自查过程中，我们也发现一些小问题。
对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：
一、首诊医师负责制
存在问题：1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。
2.因门诊及科室上班人员的调整，首
诊医师无法对每一位患者负责到底。
3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。
整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。
对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。
对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。
对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。
因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。
二、三级医师查房制度
存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。
对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。
上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。
整改措施：1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。
准备充分、准时查房。
科主任查房时，护士长和责任护士均应自始
至终参与查房。
低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。
整个查房要严肃认真。
通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。
3.促进医疗文
书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。
4.强化业务学习，加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。
5.加
强医德医风建设，强化“以人为本”意识。
要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。
三、会诊制度
存在问题：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。
整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门
诊病历的管理及书写监督。
会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。
四：疑难病例讨论制度
存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。
记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。
整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。
五：医患沟通制度
存在问题：主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。
六：分级护理制度
存在问题：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，
学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。
整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。
督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。
七：危重病人抢救制度
存在问题：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。
危重患者的抢救记录流于形式。
整改措施：认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。
学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。
八：术前讨论制度
存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。
整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。
九：死亡病例讨论制度
存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠。
