白内障手术知情同意书
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白内障、人工晶状体手术知情同意书
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白内障发展到一定程度，不仅会明显影响视力，部分人还会发生青光眼等并发症，进一步造成视觉损害。白内障手术是将混浊的晶状体摘除，绝大多数需要同时置入人工晶状体代替原有晶状体，使光线能准确地聚焦在视网膜上。人工晶状体根据制作材料的不同分为两种：①硬性人工晶状体，其制作材料是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），价格便宜，但置入时的手术切口较大，一般在6mm左右；②软性人工晶状体，也称为可折叠人工晶状体，其制作材料有丙烯酸酯和硅胶，置入时的切口小，一般在2~3mm，不需缝合，术后视力恢复快。传统的人工晶状体为单焦点，不能兼顾看远看近的需求，往往需配戴眼镜。近几年来发展的多焦点、可调节人工晶状体极大地减少了戴镜率。
白内障、人工晶状体手术知情同意书
____________医院
白内障、人工晶状体手术知情同意书
姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的_____眼患有___________________________________白内障/晶状体脱位/晶状体缺如，需要在______麻醉下进行_____________________________________________________________
手术。
眼球是一个直径约23.5mm的球体，主要包括光学系统和视觉神经系统。光学系统由角膜、晶状体和玻璃体组成，这些结构发生病变时会导致屈光介质混浊从而影响视力。白内障是指晶状体混浊。晶状体位于人眼的眼球内，其作用如同照相机的镜头，能将外界光线聚焦在视网膜上。临床上，白内障分为很多类型，包括老年性、外伤性、先天性、代谢性白内障等。最常见的类型是老年性白内障，也称年龄相关性白内障，是世界范围内最主要的致盲性眼病。其原因相当复杂，发病机制还不明确，根据目前的研究结果，证实与年龄、性别、种族、环境、糖尿病、遗传、药物、营养、吸烟、高血压、肾病等有关。
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白内障发展到一定程度，不仅会明显影响视力，部分人还会发生青光眼等并发症，进一步造成视觉损害。白内障手术是将混浊的晶状体摘除，绝大多数需要同时置入人工晶状体代替原有晶状体，使光线能准确地聚焦在视网膜上。人工晶状体根据制作材料的不同分为两种：①硬性人工晶状体，其制作材料是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），价格便宜，但置入时的手术切口较大，一般在6mm左右；②软性人工晶状体，也称为可折叠人工晶状体，其制作材料有丙烯酸酯和硅胶，置入时的切口小，一般在2~3mm，不需缝合，术后视力恢复快。传统的人工晶状体为单焦点，不能兼顾看远看近的需求，往往需配戴眼镜。近几年来发展的多焦点、可调节人工晶状体极大地减少了戴镜率。
白内障、人工晶状体手术知情同意书
____________医院
白内障、人工晶状体手术知情同意书
姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的_____眼患有___________________________________白内障/晶状体脱位/晶状体缺如，需要在______麻醉下进行_____________________________________________________________
手术。
眼球是一个直径约23.5mm的球体，主要包括光学系统和视觉神经系统。光学系统由角膜、晶状体和玻璃体组成，这些结构发生病变时会导致屈光介质混浊从而影响视力。白内障是指晶状体混浊。晶状体位于人眼的眼球内，其作用如同照相机的镜头，能将外界光线聚焦在视网膜上。临床上，白内障分为很多类型，包括老年性、外伤性、先天性、代谢性白内障等。最常见的类型是老年性白内障，也称年龄相关性白内障，是世界范围内最主要的致盲性眼病。其原因相当复杂，发病机制还不明确，根据目前的研究结果，证实与年龄、性别、种族、环境、糖尿病、遗传、药物、营养、吸烟、高血压、肾病等有关。
眼科白内障手术同意书
大理大爱医院白内障手术同意书患者姓名：；性别：；年龄：；病历号：；科床：过敏史：1、麻醉药品过敏史：2、其他药品过敏史：术前诊断：手术名称：术中及术后可能出现的并发症及不可预测的情况：1.术中麻醉意外、心脑血管意外、眼心反射，出现呼吸、心跳骤停可能，危及生命；2.术中术后出血：前房积血、玻璃体积血、暴发性脉络膜上腔出血，若对症治疗无效，必要时需摘除眼球；3.术中晶体后囊破裂，玻璃体脱出，或晶体核及皮质落入玻璃体腔，需要特殊处理；4.术中不能植入人工晶体；需二期晶体植入手术5.术中损伤角膜、虹膜、视网膜；6.术中皮质部分不能注吸；7.术后眼前节缺血；角膜散光、屈光不正；8.术后后发障；9.术后浅前房或前房恢复迟缓；10.术后人工晶体异位或脱位；11.术后一过性眼压升高或继发性青光眼、恶性青光眼；12.术后眼压低，眼球萎缩可能；13.术后视网膜脱离、脉络膜脱离，需手术治疗；14.术后感染：眼内炎、眼球萎缩，必要时需要摘除眼球；术后反应性葡萄膜炎，交感性眼炎；15.术后角膜内皮失代偿，大泡性角膜病变；16.术后黄斑囊样水肿；17.术后斜视、复视、上睑下垂；18.术后患者视力恢复情况与患者的眼底情况有关或因原有眼底病变存在影响术后视力恢复；19.术眼原有玻璃体混浊，术后视力不佳；20.术眼虹膜色素脱失，瞳孔欠圆；21.人工晶体无调节能力；22.需再次或多次手术可能；特别说明：手术医师在为患者实施手术的过程中，如出现本手术同意书未预先告知且术前无法预料的特殊情况，为了抢救患者生命或者为了患者健康利益，手术医师可以根据具体情况和抢救治疗原则，实施相应的医疗措施。
医师签名：病人本人签字：病人家属（限近亲属）/监护人病人/授权的代理人签字：年月日。
白内障术前解释与手术知情同意书
白内障术前解释与手术知情同意书姓名___________性别□男□女，年龄______岁，住院号______________床位号_________一、术前说明：1、拟于年月日时在(用“√”选择)□球周麻醉□球后麻醉□全身麻醉□表面麻醉下行□右眼□左眼小切口白内障囊外摘除术并人工晶体植入术。
2、各人体质不同，术中反应不同，医师有权根据术中情况更改手术方式。
3、白内障是可避免盲，绝大多数患者可以通过手术复明，目前由于白内障影响无法评估玻璃体、眼底情况，如有玻璃体、眼底病况，则术后视力恢复不良。
4、患者年龄大/动脉硬化/高血压/高血脂/糖尿病手术激惹术中术后可能出现心脑血管意外。
二、术中术后并发症：⒈麻醉意外⒉眼心反射⒊切口漏水⒋角膜水肿⒌眼内出血⒍瞳孔不圆⒎葡萄膜炎⒏后囊破损⒐后发性白内障⒑继发性青光眼⒒视网膜脱离⒓驱逐性出血⒔眼内感染眼内炎⒕手术源性散光。
三、对于伴有下列疾病患者的特别说明：(用“√”选择)□白内障伴有糖尿病患者：①易出血；②易渗出；③易感染；④易有糖网；⑤炎症反应重；⑥视力不提高或提高不理想。
□白内障伴有青光眼或伴有青光眼手术史患者：①长期青光眼导致视功能损害，白内障术后视力恢复不理想；②常伴有硬核、小瞳孔、术后反应重，恢复慢；③二次手术，术后角膜水肿，炎症反应较重，住院时间较长；④术后可能眼压失控，需药物或手术治疗。
□白内障伴有高度近视眼：①均伴有不同程度视脉病变且易发生视网膜脱离；②后囊膜悬韧带不健康且易发生后囊膜破损；③有时需Ⅱ期人工晶体植入；④术后视力恢复不理想。
□白内障伴有陈旧性葡萄膜炎患者：①原有葡萄膜炎对视功能的损害，导致术后视力恢复不理想；②术后炎症反应重药物治疗观察时间长；③瞳孔不圆必要时需Ⅱ期人工晶体植入。
□白内障伴有眼外伤者：①原有眼外伤对视功能的损害致视力恢复不理想；②炎症反应重。
□白内障伴有晶状体脱位或半脱位患者：①玻璃体脱出；②需行人工晶体缝线固定术；③易眼内出血；④易视网膜脱离；⑤术后视力不提高或提高不理想；⑥有时需Ⅱ期人工晶体植入。
白内障手术同意书
大理大爱医院白内障病人家属（组织或本人）同意手术记录单姓名：性别：年龄：住院号：术前诊断：1、白内障（年龄相关性先天性外伤性并发性）（左右）2、晶体脱位（全脱位半脱位）（左右）；3、其他拟行手术：1、Phaco ECCE 囊外摘除抽吸2、IOL （前房型后房型悬吊式） Ⅱ期IOL;3、其他术中术后可能发生的问题：1、 术中麻醉意外、心脑血管意外、眼心反射，出现呼吸、心跳骤停可能，危及生命；2、 术中术后出血：前房积血、玻璃体积血、暴发性脉络膜上腔出血，若对症治疗无效，必要时需摘除眼球；3、 术中无光感，术后视力难以估计，术后视力下降或失明，甚至无光感；4、 术中晶体后囊破裂，玻璃体脱出，或晶体核及皮质落入玻璃体腔，需要特殊处理；5、 术中不能植入人工晶体；6、 术中损伤角膜、虹膜、视网膜；7、 术中皮质部分不能注吸；8、 术后眼前节缺血；9、 术后角膜散光、屈光不正；10、术后反应性葡萄膜炎，交感性眼炎；11、术后后发障；12、术后浅前房或前房恢复迟缓；13、术后人工晶体异位或脱位；14、术后一过性眼压升高或继发性青光眼、恶性青光眼；15、术后眼压低，眼球萎缩可能；16、术后视网膜脱离、脉络膜脱离，需手术治疗；17、术后感染：眼内炎、眼球萎缩，必要时需要摘除眼球；18、前房上皮植入；19、术后角膜内皮失代偿，大泡性角膜病变；20、术后黄斑囊样水肿；21、术后斜视、复视、上睑下垂；22、术后患者视力恢复情况与患者的眼底情况有关或因原有眼底病变存在影响术后视力恢复；23、术眼原有玻璃体混浊，术后视力不佳；24、术眼虹膜色素脱失，瞳孔欠圆；25、人工晶体无调节能力；26、需再次或多次手术可能；患者或患者家属或组织代表人陈述：患者或患者家属已经了解手术的目的、术前准备、术前及术后注意事项以及本手术同意书的全部内容含义。
术中医生可根据病人情况改变术式可能。
经慎重考虑，决定同意接受该手术治疗，与医院共同承担该手术的风险。
白内障手术知情同意书 白内障手术协议书
×××××医院白内障手术知情同意书姓名：_____________ 性别：___________ 年龄：__________ 住院号：__________________一、术前诊断：二、拟行手术时间：三、拟行手术方式：四、拟行手术名称：□左眼□右眼□双眼________________________________________________________五、白内障是复明手术，多数术后效果很好，但由于医学科学的特殊性和个体差异性也存在以下并发症和意外的可能：1、各种内眼手术均有术后炎症的可能，虽大部分经治疗能够好转，但仍有2%的病人由于严重感染，不仅丧失视力，重者还可能丧失眼珠。
2、术中出血，极少数人有驱逐性出血的可能，术中突出的眼压增高，不能缝合切口，严重者甚至需要当场手术摘除眼球。
3、白内障病情使术前的眼底检查受到影响，如患眼并发眼底病或其他眼病，术后视力预后不定。
4、术中有后囊膜破裂、晶状体悬韧带断离、玻璃体等眼内容物脱出的可能性。
5、术中有可能不适合放入人工晶状体，需二期植入或根据情况放入不同类型的人工晶状体，人工晶状体因各种原因位置发生改变、脱位、偏移可能需要二、三次手术。
6、有引起迟发反应、继发性青光眼、视网膜脱落、角膜水肿失代偿、瞳孔变形的可能。
7、年长者，有心脑血管意外、麻醉意外或全身其他意外可能性。
8、年幼者，有全麻意外、影响智力，甚至有生命危险，先天性白内障需弱视训练。
9、术后如有后囊膜混浊影响视力者，需要激光治疗或再次手术。
对于以上手术风险及该治疗有可能出现的并发症或意外情况，患者及其家属（或单位负责人等）均表示理解并同意手术。
谈话医师签字：患者（或家属等）签字：与患者的关系：签署时间：。
白内障手术同意书,新
.云南省第二人民医院白内障手术同意书科别：眼科患者姓名：性别：年龄：岁住院号：术前诊断：（左眼、右眼）（老年性、并发性、外伤性、先天性）白内障；外伤术后无晶体眼；拟行手术名称：（左眼、右眼）Phaco+IOL 患者术中、术后可能出现下列情况，请认真听取医师讲解，慎重决定是否接受本次手术。
术中及术后可能发生的问题：1．麻醉药过敏或中毒，导致麻醉意外及球后出血，手术可能因此终止或改期；重者可能导致视力损害或生命危险；2．因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如高血压、心脏病、糖尿病等，出现呼吸心跳骤停，必要时需暂停手术，进行抢救，重者有生命危险；3．术中、术后出血：前房出血、暴发性脉络膜上腔出血、眼内出血，极少数严重者可致视力永久丧失，眼球萎缩；4．术中无光感，术后视力难以估计（不能提高、视力下降、视物变形或甚至失明）；5.术中人工晶体不能植入，可能需二期再植入晶体；6.术后人工晶体偏位或脱位，虹膜与人工晶体粘连，瞳孔变形等，可能需二次手术；7.人工晶状体多为终身使用，但在特殊情况下（如人工晶体毒性反应、人工晶体严重偏位、混浊等），可能被取出或需置换；8.术中损伤视网膜、虹膜等眼内组织；9.术中晶体后囊膜破裂，玻璃体脱出，或晶体脱入玻璃体腔需行玻璃体切除术，将增加手术难度、手术风险（如眼内出血、视网膜脱离、脉络膜脱离、眼内感染、眼球萎缩等）、手术费用，导致术后预后不佳；10. 术后眼前段缺血；11. 术后葡萄膜炎、交感性眼炎；12. 术后浅前房、低眼压，前房恢复延迟，必要时再次手术;13. 术后高眼压、青光眼、恶性青光眼，药物控制不好需手术；14．术后发生后发性白内障需要激光治疗；15．术后视网膜、脉络膜脱离，需再次手术；16. 术后可能畏光（瞳孔大时），疼痛，异物感等不适；17.各种手术都有感染的可能性，可导致眼内炎，部分经治疗后好转，少数感染严重，可能永久性丧失视力，眼球萎缩，或需行眼球摘除术;18．术后角膜内皮失代偿、大泡性角膜病变，必要时需行角膜移植；19 术后短期可能出现复视、眩光，多数能自行缓解，个别患者难以恢复，需到斜弱视专科进一步诊治；20．人工晶体度数为仪器测量后理论公式计算所得，与实际屈光状态可能存在偏差，出现术后屈光矫正不足或矫正过度需配戴框架眼镜；21．人工晶体无调节力，不能保证术后看远近都同样清楚，术后可能需佩戴近视或老视眼镜；22. 若患者白内障核太硬，术后反应可能较重，恢复时间延迟，角膜水肿和失代偿可能性加大；23. 晶体有脱位者或者外伤性白内障术中据病情可能需植入张力环，且晶体植入方式可能为悬吊或前房型；24. 眼底情况对术后视力的恢复起决定作用。
白内障摘除伴人工晶体植入术 手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书
住院号: ┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：xx 性别：男年龄：xx岁
科室：五官科病区病房：五官科病区床号：1
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术前诊断：老年性白内障od
拟行手术名称：白内障摘除伴人工晶体植入术
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术中和术后可能发生的常见并发症及意外:
1.麻醉意外，心脑血管意外，球后出血等；
2.术中人工晶状体不能植入，术后人工晶状体偏位，人工晶状体皮质过敏；
3.术后视力不增、下降或视物变形；
4.后发障；
5.术中术后前房、玻璃体出血；
6.术后感染；
7.术后浅前房；
8.术后伤口渗漏；
9.术后视网膜脱离，脉络膜脱离；
10.术后高眼压、继发性青光眼及恶性青光眼；
11.角膜失代偿；
12.术后斜视或复视；
13.术后角膜散光，屈光不正；
14.脉络膜爆发性出血；
15.术后虹膜炎； 16.其他意外：
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如果同意手术请予签字。
患者本人签字:_______________ 家属签字或代理人签字：
_
主任或主治医师签字: 经治医师签字:。
眼科白内障手术知情同意书
眼科白内障手术知情同意书
我， {患者姓名}，根据我自愿接受眼科白内障手术，特此同意并确认以下事项：
1. 手术目的：本手术旨在治疗我的眼科白内障问题，恢复我眼
睛的正常视力。
2. 手术描述：手术将通过 {医生姓名} 使用现代眼科手术技术
和设备，进行白内障摘除和人工晶体植入操作。
手术将在眼科手术
室内完成，一般情况下不需要住院。
3. 手术风险：任何手术都有一定风险，包括但不限于感染、出血、角膜破裂及其他术后并发症的可能性。
尽管医生将尽最大努力
降低风险，但无法保证手术的绝对安全。
4. 术后护理：术后我需要根据医生的指示进行正确的护理和用药。
我也明白在手术后的一段时间内可能出现视力变化、轻微眼胀、视物模糊等正常现象。
5. 手术费用：手术费用将根据医疗机构的规定进行收费。
我已经了解并同意支付相关费用。
6. 可选择的治疗方案：我已经被医生告知有其他可选择的治疗方案，但我决定接受眼科白内障手术。
7. 合作和遵守：我将积极配合医生和医疗团队的工作，按照医嘱做好术后康复护理，并遵守所有医疗机构的规章制度。
8. 后续随访：我同意按照医生的建议进行术后随访，并如有需要接受相关治疗。
此知情同意书是我在理解并充分考虑了手术的风险和收益后签署的。
我已经阅读并理解了上述内容，并对本手术做出自愿决定。
患者签名：_________________ 日期：_________________
医生签名：_________________ 日期：_________________。
手术知情同意书附告知内容 眼老年性白内障
XX眼科医院
手术知情同意书附告知内容
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
一、术前诊断：眼老年性白内障
二、拟施手术名称：眼白内障超声乳化吸出术+人工晶体植入术
□进口硬晶体□进口折叠晶体
三、拟施麻醉方式：□表面麻醉□局部浸润麻醉
四、拟手术时间：
五、手术主要目的：改善视力，防止白内障进一步发展导致的各种并发症
五、术中及术后可能发生的并发症、手术风险及其处理：
1、麻醉意外、药物过敏、眼心反射等致心跳骤停，甚至危及生命安全。
2、结膜下出血，术后表现为眼红，一般需要3-6周才可吸收。
3、术后伤口感染。
4、组织损伤：损伤部分角膜结膜，术后可能残留瘢痕，睑球粘连。
5、视力无明显提高。
6、术后伤口愈合不佳。
7、本疾病术后存在复发可能，复发高峰在术后2个月至1年。
8、其他不可预知意外情况及并发症。
手术医师签名：谈话医生签名：
年月日时分
接受告知人签名：（与患者的关系：）接受告知人签名：（与患者的关系：）
年月日时分。
白内障告知书
白内障术前知情同意书患者姓名：张静性别：女年龄53岁住院号：517780入院诊断：1.左眼继发性青光眼；2.左眼陈旧性虹睫炎；3.左眼白内障；4.右眼人工晶体眼；5.右眼视神经萎缩。
术前诊断：1.左眼继发性青光眼；2.左眼陈旧性虹睫炎；3.左眼白内障；4.右眼人工晶体眼；5.右眼视神经萎缩。
手术方案：右眼白内障phaco+人工晶体植入术该手术的目的：降低眼压。
该手术术中可能出现的主要风险：1. 麻醉意外，导致术眼丧失视力；2. 麻醉意外导致心脑血管意外，危及生命或遗留后遗症，需抢救或转科进一步治疗；3. 术中及术后术眼发生爆发性出血，需紧急终止手术，术眼视力丧失。
发生率约1-5‰。
4. 术中人工晶状体不能植入，需二期植入人工晶状体；5．晶体掉入玻璃体腔，需行玻璃体切割手术；6. 术中根据情况改变手术方式；7. 术中突发人力无法控制的意外情况（如地震、火灾等）；该手术术后可能出现的主要风险：1.术后眼内炎，发生率很低，约1-5‰，可能40%-50%的眼内炎患者会无光感，部分患者需要多次手术，如玻璃体腔注药术或玻璃体切割术的可能。
2.后发性白内障，需激光治疗，必要时需手术处理；3.术后视力不增、下降或视物变形，需根据病因采取不同措施进行治疗；4.术后角膜散光，屈光不正；5.术后角膜失代偿，视力降低；6.术后人工晶状体偏位，必要时需手术处理；7.术后伤口不愈合，渗漏，需手术修补伤口；8.术后视网膜脱离，需行视网膜脱离修复手术；本告知书作为对患者病情的特殊告知和手术知情同意书一同使用，如患者对手术有疑问，请及时和主管医生和手术医生沟通。
您是否对上述告知内容明白或理解？：------------------------------您是否同意进行该手术治疗？：-----------------------------------主管医生：王万鹏患者或家属签字：手术医生：律鹏时间：2012.7.23。
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27.术中及术后可能因患者配合欠佳或个体差异，出现难以预料的意外。
28.对于高度近视、青光眼术后眼、陈旧性虹膜炎、过熟期白内障、糖尿病、高血压、心脏病、其它系统性疾病和老年人，上述某些情况发生的危险性会显著增加。
29.除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生其他并发症。
二、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、老年人，上述风险发生的可能性将会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
我对上述谈话内容充分理解并完全接受，要求医院为我实施手术。
通过医护人员的介绍，我自愿选择如下人工晶体：
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
20.术后出现散光、眩光、复视、近视、远视、双眼视力不平衡、近方视力下降的可能。可能需配镜矫正。术后可能出现视物颜色改变。
21.术前已经存在的晶状体半脱位可能在术中才能被发现，会极大影响手术方案、手术顺利程度、手术并发症发生率和手术效果。
22.根据术中情况可能改变术式。也可能根据情况调换人工晶体。
23.极个别的病人术后可能出现上睑下垂、术眼变小等。
四、我理解任何药物都可能产生副作用，从轻度的恶心、皮疹等到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我理解医生会尽全力预防并发症的发生或正确处置并发症。
14.极其少见的患者术后发生对侧眼的交感性眼炎。
15.术后有眼球萎缩甚至眼球摘除的可能。
16.术后出现后发性白内障的可能，远期可能需再次手术或激光治疗。
17.术后人工晶体脱位、偏位或夹持的可能。可能需行人工晶体调位或取出术。
18.由于个体差异人工晶体度数可能发生偏差，个别患者需要再次手术进行置换。
19.人工晶体作为异物在极个别病人会产生排斥反应，最终可能需要摘除已经植入的人工晶体。
3.原有玻璃体混浊的患者，术后“飞蚊症”会更加明显。
4.原有黄斑病变或高度近视的患者术后视力由眼底病变程度决定，可能视力不提高或提高不明显，可能出现视物变形。
5.术前一些合并的眼底病变或视神经病变可能会严重影响术后视力。有些病变术后才能核实或确诊。
6.术中有后囊破裂、玻璃体脱出的可能，也有皮质残留、晶体核或皮质落入玻璃体的可能。必要时需进一步行玻切或其他手术治疗。
三、我理解任何手术麻醉都存在风险。可能发生麻药过敏或中毒。眼球周围局部注射麻醉并发症包括：穿通眼球，损伤视神经、球后出血，引起视网膜脱离、视力下降严重者视力丧失，上睑下垂，血压下降，呼吸抑制，严重者可危及生命。全麻可能会导致心脏和呼吸的问题，极少数情况下会出现脑死亡或死亡。手术可能因此而改期。（如为全麻手术，详见麻醉知情同意书）
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年 月 日
1.作为屈光间质重要组成部分的晶状体发生混浊（即白内障）时，会遮挡光线进入眼内从而明显影响视力。
2.白内障手术就是摘除混浊的晶状体，解决对光线的遮挡。也可以避免因为过熟而继发青光眼等其他眼病。
3.白内障摘除后需要植入人工晶体来替代原来的晶状体。
4.白内障手术后视力恢复情况，既取决于手术成功与否，又取决于其他屈光介质的透明度和眼底视神经等的健康程度。如果术前并发其他眼病或颅脑疾病可能显著影响白内障手术后的视力。
一、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1.手术目的是摘除白内障、植入人工晶体、改善通光。术后视力恢复多少视眼内情况而定，极个别病人术后可能视力不提高甚至下降。（其它目的：_________________________）
2.术后可能出现眼红、流泪、干涩不适或眼磨异物感，多数会逐渐缓解，个别病人可能持续时间较长。
10.术后可能出现一过性高眼压，个别病人可能出现继发性青光眼。
11.术后可能出现角膜一过性或持续性水肿、内皮失代偿甚至大泡性角膜病变。尤其是术前角膜内皮受损的病人。可能需要药物或角膜移植手术等措施治疗。
12.术后可能出现视网膜脱离、黄斑囊样水肿、黄斑裂孔。
13.术后极个别患者可能发生感染、眼内炎，一旦发生可严重影响视力，需要进一步治疗，可能需取出人工晶体。虽然大部分经过治疗能够好转，但仍有个别患者可能失明甚至眼球萎缩、眼球摘除。
沈阳普瑞眼科医院
白内障手术知情同意书
姓名
性别
年龄
病历号
术前诊断：
拟施术式：（右、左、双）眼白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术
其他：
拟施麻醉：表面、结膜下、球后、球周、全身
术者：__________________ 预定手术日期：________年_____月______日
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我根据目前我的病情，需要进行手术治疗。
7.人工晶体是否植入视术中情况，可能需缝合固定，也有二期植入的可能。
8.术中以及术后可能发生前房、玻璃体腔、视网膜等部位的出血，控制不满意可能会影响手术效果。极个别会发生爆发性（驱逐性）出血，后果将更严重，可能需手术治疗。可能导致失明和眼球萎缩，甚至需眼球摘除。
9.手术中以及手术后可能发生炎症反应，尤其是有青光眼、虹膜炎、风湿、糖尿病等病史者。可能发生前房渗出、瞳孔变形移位、虹膜前后粘连等，必要时需采取局部注射等加强抗炎措施。极个别的病人可能会出现难以控制的葡萄膜炎症反应，可能会严重影响视力。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
由于病情及个体差异和医学科技发展现状，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。我充分了解一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力挽（抢）救，但仍可能产生不良后果。所需要的费用由我本人自行承担。
5.多数人工晶体都是单焦晶体，不能同时兼顾看远看近的需求，术后可能需要戴镜解决近方视力。多焦或可调节晶体可以大大减少术后戴镜率。如果术前存在较大散光，可选择散光型人工晶体提高术后效果。
每位患者的具体病情不同，手术考虑有所不同，你的医生将会根据具体情况与你讨论具体的内容。
手术潜在风险和对策
以下是白内障/人工晶体手术可能发生的一些风险，有些不常见白内障存在弱视的可能，且术后后发障、青光眼、严重屈光不正等并发症的发生率明显高于成人，术后需密切随诊，接受弱视训练。人工晶体可能需要再次手术植入。
25.当出现上述某些情况时可能需要再次手术。
26.术中以及术后因患者情绪紧张等因素，可能诱发心脑血管意外，或加重原有疾病，比如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮症酸中毒等，以及诱发眼部血管意外导致失明。
28.对于高度近视、青光眼术后眼、陈旧性虹膜炎、过熟期白内障、糖尿病、高血压、心脏病、其它系统性疾病和老年人，上述某些情况发生的危险性会显著增加。
29.除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生其他并发症。
二、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、老年人，上述风险发生的可能性将会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
我对上述谈话内容充分理解并完全接受，要求医院为我实施手术。
通过医护人员的介绍，我自愿选择如下人工晶体：
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
20.术后出现散光、眩光、复视、近视、远视、双眼视力不平衡、近方视力下降的可能。可能需配镜矫正。术后可能出现视物颜色改变。
21.术前已经存在的晶状体半脱位可能在术中才能被发现，会极大影响手术方案、手术顺利程度、手术并发症发生率和手术效果。
22.根据术中情况可能改变术式。也可能根据情况调换人工晶体。
23.极个别的病人术后可能出现上睑下垂、术眼变小等。
四、我理解任何药物都可能产生副作用，从轻度的恶心、皮疹等到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我理解医生会尽全力预防并发症的发生或正确处置并发症。
14.极其少见的患者术后发生对侧眼的交感性眼炎。
15.术后有眼球萎缩甚至眼球摘除的可能。
16.术后出现后发性白内障的可能，远期可能需再次手术或激光治疗。
17.术后人工晶体脱位、偏位或夹持的可能。可能需行人工晶体调位或取出术。
18.由于个体差异人工晶体度数可能发生偏差，个别患者需要再次手术进行置换。
19.人工晶体作为异物在极个别病人会产生排斥反应，最终可能需要摘除已经植入的人工晶体。
3.原有玻璃体混浊的患者，术后“飞蚊症”会更加明显。
4.原有黄斑病变或高度近视的患者术后视力由眼底病变程度决定，可能视力不提高或提高不明显，可能出现视物变形。
5.术前一些合并的眼底病变或视神经病变可能会严重影响术后视力。有些病变术后才能核实或确诊。
6.术中有后囊破裂、玻璃体脱出的可能，也有皮质残留、晶体核或皮质落入玻璃体的可能。必要时需进一步行玻切或其他手术治疗。
三、我理解任何手术麻醉都存在风险。可能发生麻药过敏或中毒。眼球周围局部注射麻醉并发症包括：穿通眼球，损伤视神经、球后出血，引起视网膜脱离、视力下降严重者视力丧失，上睑下垂，血压下降，呼吸抑制，严重者可危及生命。全麻可能会导致心脏和呼吸的问题，极少数情况下会出现脑死亡或死亡。手术可能因此而改期。（如为全麻手术，详见麻醉知情同意书）
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年 月 日
1.作为屈光间质重要组成部分的晶状体发生混浊（即白内障）时，会遮挡光线进入眼内从而明显影响视力。
2.白内障手术就是摘除混浊的晶状体，解决对光线的遮挡。也可以避免因为过熟而继发青光眼等其他眼病。
3.白内障摘除后需要植入人工晶体来替代原来的晶状体。
4.白内障手术后视力恢复情况，既取决于手术成功与否，又取决于其他屈光介质的透明度和眼底视神经等的健康程度。如果术前并发其他眼病或颅脑疾病可能显著影响白内障手术后的视力。
一、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1.手术目的是摘除白内障、植入人工晶体、改善通光。术后视力恢复多少视眼内情况而定，极个别病人术后可能视力不提高甚至下降。（其它目的：_________________________）
2.术后可能出现眼红、流泪、干涩不适或眼磨异物感，多数会逐渐缓解，个别病人可能持续时间较长。
10.术后可能出现一过性高眼压，个别病人可能出现继发性青光眼。
11.术后可能出现角膜一过性或持续性水肿、内皮失代偿甚至大泡性角膜病变。尤其是术前角膜内皮受损的病人。可能需要药物或角膜移植手术等措施治疗。
12.术后可能出现视网膜脱离、黄斑囊样水肿、黄斑裂孔。
13.术后极个别患者可能发生感染、眼内炎，一旦发生可严重影响视力，需要进一步治疗，可能需取出人工晶体。虽然大部分经过治疗能够好转，但仍有个别患者可能失明甚至眼球萎缩、眼球摘除。
沈阳普瑞眼科医院
白内障手术知情同意书
姓名
性别
年龄
病历号
术前诊断：
拟施术式：（右、左、双）眼白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术
其他：
拟施麻醉：表面、结膜下、球后、球周、全身
术者：__________________ 预定手术日期：________年_____月______日
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我根据目前我的病情，需要进行手术治疗。
7.人工晶体是否植入视术中情况，可能需缝合固定，也有二期植入的可能。
8.术中以及术后可能发生前房、玻璃体腔、视网膜等部位的出血，控制不满意可能会影响手术效果。极个别会发生爆发性（驱逐性）出血，后果将更严重，可能需手术治疗。可能导致失明和眼球萎缩，甚至需眼球摘除。
9.手术中以及手术后可能发生炎症反应，尤其是有青光眼、虹膜炎、风湿、糖尿病等病史者。可能发生前房渗出、瞳孔变形移位、虹膜前后粘连等，必要时需采取局部注射等加强抗炎措施。极个别的病人可能会出现难以控制的葡萄膜炎症反应，可能会严重影响视力。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
由于病情及个体差异和医学科技发展现状，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。我充分了解一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力挽（抢）救，但仍可能产生不良后果。所需要的费用由我本人自行承担。
5.多数人工晶体都是单焦晶体，不能同时兼顾看远看近的需求，术后可能需要戴镜解决近方视力。多焦或可调节晶体可以大大减少术后戴镜率。如果术前存在较大散光，可选择散光型人工晶体提高术后效果。
每位患者的具体病情不同，手术考虑有所不同，你的医生将会根据具体情况与你讨论具体的内容。
手术潜在风险和对策
以下是白内障/人工晶体手术可能发生的一些风险，有些不常见白内障存在弱视的可能，且术后后发障、青光眼、严重屈光不正等并发症的发生率明显高于成人，术后需密切随诊，接受弱视训练。人工晶体可能需要再次手术植入。
25.当出现上述某些情况时可能需要再次手术。
26.术中以及术后因患者情绪紧张等因素，可能诱发心脑血管意外，或加重原有疾病，比如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮症酸中毒等，以及诱发眼部血管意外导致失明。