麻醉方法变更登记表

麻醉方式变更制度及流程
一、保证患者安全的前提下，为提高麻醉安全与质量，因如下情况需改变麻醉方式：
1.因手术方式改变，原已实施的麻醉方式无法保证手术顺利进
行；
2.因实施麻醉效果欠佳，不能麻醉手术需要；
3.因患者病情变化，原麻醉方式无法使手术顺利进行；
4.因患者本人强烈要求变更麻醉方式，解释说明后仍坚持者；
5.出现突发或者其他紧急事件，需要变更麻醉方式；
6.其他（包括上述未列出的特殊情况及上述特殊情况中需要详
细说明的。

）
二、住院医师应汇报上级医师或科主任，制定更改麻醉的方案，必要时上级医师亲自实施。

三、与患者或患者的委托人沟通，解释说明变更麻醉方式的原因及相应风险，其同意后在《麻醉知情同意书》上签字。

四、认真填写术中变更麻醉方案登记表。

五、科室质量与安全小组定期组织对变更麻醉方案的病例进行讨论、分析、总结，对存在的问题提出改进措施。

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《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更登记申请事项
需要提交的材料及表格
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更登记申请事项需要提交的材料
1、医疗机构名称、地址变更：
1）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》；2）《医疗机构执业许可证》副本复印件；
３）医疗机构名称变更的证明性文件（上级部门的批准文件）；4）《麻醉药品、第一类精神药品的购用印鉴卡》一式两份；5）医疗机构出具的经办人授权委托书。

2、医疗机构法人代表（负责人）变更：
1）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》；
２）《医疗机构执业许可证》副本复印件；
３）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》一式两份；
４）医疗机构法人代表（负责人）任命书或法人登记证明；
5）医疗机构出具的经办人授权委托书。

3、医疗机构医疗管理部门人员、药学部门管理人员、采购人员变更：
1）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》；
２）《医疗机构执业许可证》副本复印件；
３）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》一式两份；
４）变更后人员的任命书、学历、职称证书复印件；
５）采购人员变更除提供以上材料外还需提供身份证复印件、机构人员变更的印鉴。

6）医疗机构出具的经办人授权委托书。

洛阳市医疗机构
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更登记申请表。

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更登记申请
表
提交材料要求：（以下材料除《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》外，其他均加盖单位公章）信息变更申请所需材料清单：
1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》原件；
2、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请一份；
3、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更项目涉及的证明材料一份：
⑴当医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）等项目发生变更时，需要提供医疗行政管理部门证明材料及变更后的《医疗机构执业许可证》副本复印件一份。

⑵当医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，需要提供医疗机构对变更人员的相关资格任职证明。

4、经办人员授权委托书和申报材料真实性承诺书各一份。

承诺书和授权委托书。

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麻醉方式变更制度及流程
一、保证患者安全的前提下，为提高麻醉安全与质量，因如下情况需改变麻醉方式：
1.因手术方式改变，原已实施的麻醉方式无法保证手术顺利进
行；
2.因实施麻醉效果欠佳，不能麻醉手术需要；
3.因患者病情变化，原麻醉方式无法使手术顺利进行；
4.因患者本人强烈要求变更麻醉方式，解释说明后仍坚持者；
5.出现突发或者其他紧急事件，需要变更麻醉方式；
6.其他（包括上述未列出的特殊情况及上述特殊情况中需要详
细说明的。

）
二、住院医师应汇报上级医师或科主任，制定更改麻醉的方案，必要时上级医师亲自实施。

三、与患者或患者的委托人沟通，解释说明变更麻醉方式的原因及相应风险，其同意后在《麻醉知情同意书》上签字。

四、认真填写术中变更麻醉方案登记表。

五、科室质量与安全小组定期组织对变更麻醉方案的病例进行讨
论、分析、总结，对存在的问题提出改进措施。

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印鉴卡变更提交资料
依据《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》管理规定第七、八条规定“当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内提交相关材料到区卫计委进行审核，批准。

提交资料如下：
1、麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡变更登记表。

2、变更项目支撑材料：如（1）相关管理人员变更：提供
医疗机构人事任免通知（文件），如新变更的人员为药学部门负责人、保管、采购、库管人员，还需提供变更人员的身份证、药学专业毕业证、职称证或医师执业证书等；（2）医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）变更：提供《医疗机构执业许可证》副本等。

相关资料带原件审核，交复印件。

3、单位介绍信(介绍信应写明经办人姓名、身份证号码、联系电话)；
经我委初审同意后（根据变更事项决定是否需现场评审），由我委签署审核意见（盖公章），同时完成电子印鉴卡系统信息变更。

麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡变更登记表
医疗机构名称（章）医疗机构代码
法定代表人（主要负责人）（章）申请日期年月日申请变更登记事项
提交文件、证件及上级主管部门意见：。

麻醉方式变更制度及流程
一、保证患者安全的前提下，为提高麻醉安全与质量，因如下情况需改变麻醉方式：
1.因手术方式改变，原已实施的麻醉方式无法保证手术顺利进
行；
2.因实施麻醉效果欠佳，不能麻醉手术需要；
3.因患者病情变化，原麻醉方式无法使手术顺利进行；
4.因患者本人强烈要求变更麻醉方式，解释说明后仍坚持者；
5.出现突发或者其他紧急事件，需要变更麻醉方式；
6.其他（包括上述未列出的特殊情况及上述特殊情况中需要详
细说明的。

）
二、住院医师应汇报上级医师或科主任，制定更改麻醉的方案，必要时上级医师亲自实施。

三、与患者或患者的委托人沟通，解释说明变更麻醉方式的原因及相应风险，其同意后在《麻醉知情同意书》上签字。

四、认真填写术中变更麻醉方案登记表。

五、科室质量与安全小组定期组织对变更麻醉方案的病例进行讨
论、分析、总结，对存在的问题提出改进措施。