××科室医院感染情况自查表

院感自查表XXX感染控制管理自查表自查日期：_______ 检查人员：_______检查项目类别：医院感染管理组织1.1 医院感染管理部门负责人：有□ 无□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□1.1.2 成立临床科室医院感染领导小组□1.1.3 医院感染管理部门人员工作情况存在问题：1.医院感染管理工作制度与岗位职责不明确。

1.2 医院感染管理工作制度与岗位职责1.2.7 医源性感染登记、暴发报告制度□1.2.8 职业安全防护制度□1.2.9 一次性医疗用品安全使用制度□1.2.10 医疗废物管理制度□1.2.11 医院感染管理小组职责□1.2.12 医院管理专（兼）职人员职责□1.2.13 医院感染监测制度□1.3 医院感染督导检查1.3.1 按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查，有检查记录□1.3.2 督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。

有问题、原因分析、整改措施、整改结果□2.医院感染培训2.1 医院感染培训一年4次□2.1.2 培训相关材料齐全□2.1.3 院感专兼职人员接受过医院感染知识培训□3.消毒原则3.1 消毒原则3.1.1 进入患者体腔的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□3.1.2 浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□3.1.3 浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录□3.1.4 配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□4.基础项目4.1 手卫生管理4.1.1 有合格的手卫生设施，如流动水洗手池□、洗手液（用肥皂应保持干燥）□、干手用品□洗手图□4.1.2 重点部门配备非手触式水龙头□4.1.3 手卫生设施数量符合操作需要□4.1.4 配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用□4.1.5 开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料□4.1.6 医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问□4.1.7 现场观察手卫生执行情况□4.1.8 现场抽查医务人员洗手□5.7 预防接种室5.7.1 诊室应独立设置，布局合理，环境整洁，光线明亮，通风良好。

医院科室感染防控自查记录表-感染科室
自查记录
1.简介
该文档旨在记录医院感染科室进行自查的过程和结果，以便及时发现和解决感染防控方面的问题，提高患者和医务人员的安全保障水平。

2.自查内容
2.1 人员管理
感染科室人员健康状况是否符合规定要求？
是否有新加入的工作人员，是否已进行相关培训和考核？
是否有离职的工作人员，是否已进行离职手续？
2.2 环境卫生
感染科室是否进行常规清洁消毒，是否有记录？
是否定期检查、清理、更换感染科室的设备和用品？
是否合理管理废弃物和污染物的处理？
2.3 医疗器械和药品管理
感染科室的医疗器械和药品是否按照规定分类、存放和管理？
是否有过期或失效的药品和器械，是否及时处理？
是否严格按照操作规程进行使用和消毒？
2.4 感染监测和报告
是否定期开展感染监测工作，是否有监测报告？
是否及时报告感染事件和疑似感染事件？
是否有明确的感染事件处理流程，是否及时跟进处理？
3.自查结果
自查过程中有无发现问题？如有，请详细描述和记录。

自查结果是否符合要求？如有不符合，是否已采取相应措施进行整改？
4.自查建议与改进
请对自查过程中发现的问题和不足提出具体改进和建议，以进一步提升感染科室的防控水平。

5.自查人员及日期
自查人员：_______。

日期：______。

科室院感自查报告表尊敬的领导：为了提高我院感染管理工作的质量和水平，确保患者安全，根据国家中医药管理局《中医病历规范(试行)》、《中医病案规范(试行)》、国家中医药管理局《中医医院感染管理规范》及《医院感染管理办法》等相关规定，结合我院实际情况，我们对本科室进行了一次全面的感染自查。

现将自查情况报告如下：一、自查范围与内容本次自查范围包括我院所有临床科室，包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等。

自查内容包括感染管理组织建设、感染管理制度执行、感染源控制、感染监测、消毒灭菌、医疗废物处理、医务人员培训等方面。

二、自查发现的主要问题1.感染管理组织建设方面：部分科室感染管理组织不健全，缺乏专门的感染管理小组，感染管理工作主要由科室负责人兼任，无法保证感染管理工作的专业性和连续性。

2.感染管理制度执行方面：部分医务人员对感染管理制度了解不足，执行不力。

如手卫生执行不到位，无菌操作不规范等。

3.感染源控制方面：部分科室对感染源控制工作重视不够，如患者术后伤口感染、呼吸道感染等。

4.感染监测方面：部分科室感染监测工作不规范，如感染病例报告不及时，监测数据不准确等。

5.消毒灭菌方面：部分科室消毒灭菌工作存在问题，如消毒剂使用不当，消毒记录不完整等。

6.医疗废物处理方面：部分科室医疗废物处理不规范，如分类不明确，处理不当等。

7.医务人员培训方面：部分医务人员感染知识缺乏，培训力度不足。

三、整改措施1.完善感染管理组织建设，设立专门的感染管理小组，明确职责，保证感染管理工作的专业性和连续性。

2.加强感染管理制度宣传和培训，提高医务人员对感染管理制度的认识，确保制度得到有效执行。

3.强化感染源控制，加强对感染源的监测和控制，严格执行隔离制度，防止交叉感染。

4.加强感染监测工作，规范感染病例报告，确保监测数据的真实性和准确性。

5.加强对消毒灭菌工作的管理，确保消毒剂的正确使用，完善消毒记录。

6.规范医疗废物处理，明确分类，加强处理环节的监管。

附件医院感染管理情况自查表市（直辖市）县（区县）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：“是、有”在方框内填1；“否、无”在方框内填0。

检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质公立□非公立□1.2在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。

1.3床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□专职人员持有安徽省医院感染专职人员培训上岗证□专职人员每年接受市级以上感染知识培训至少16学时□其他□2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□2.1.3成立临床科室医院感染领导小组□2.1.4医院感染管理部门人2.1.5按床位比配备人数符合要求□2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离□2.2.2医院感染监测□2.2.3无菌操作□2.2.4安全注射□2.2.5手卫生□2.2.6医院感染暴发报告□2.2.7职业安全防护□.2.2.8一次性医疗用品使用□2.2.9医疗废物□2.2.10医院感染管理委员会职责□2.2.11医院感染管理科及科主任职责□2.2.12临床科室医院感染管理小组职责□2.2.13专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□2.3医院感染督导检查2.3.1按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□2.3.2督导检查整改措施□2.4医院感染培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□如是，一年次2.4.2培训相关材料齐全□3.医院感染监测3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU导管、新生儿）□3.1.3发病率监测□3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.2.1紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3.2.2每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测□4.医院感染重点部门 4.1手术室4.1.1分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生□4.1.2手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定□4.1.3耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌□4.1.4物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。

医院科室院感监控自查记录表以及自纠自查报告一、自查项目1. 院感组织架构：是否建立健全院感组织架构，包括感染管理科、感染防控小组等。

2. 院感规章制度：是否制定完善的院感规章制度，并落实到位。

3. 院感教育培训：是否定期开展院感教育培训，提高医护人员院感意识。

4. 手卫生管理：是否严格执行手卫生规范，配备足够的手卫生设施。

5. 医疗废物管理：是否严格执行医疗废物管理规范，分类收集、运输、处置。

6. 无菌操作管理：是否严格执行无菌操作规范，防止交叉感染。

7. 消毒隔离管理：是否严格执行消毒隔离规范，防止感染传播。

8. 感染病例监测：是否及时发现、报告、调查和控制感染病例。

9. 抗菌药物管理：是否严格执行抗菌药物使用规范，防止耐药菌产生。

10. 院感考核与反馈：是否定期进行院感考核，及时反馈问题并整改。

二、自查情况1. 感染管理科：感染管理科组织架构健全，有专门的感染防控小组，负责全院感染管理工作。

2. 院感规章制度：医院制定了一系列院感规章制度，包括感染预防与控制、手卫生、医疗废物管理等，并定期对制度进行更新和完善。

3. 院感教育培训：医院定期开展院感教育培训，包括新员工入职培训、在岗人员继续教育等，提高医护人员的院感意识和防控能力。

4. 手卫生管理：医院配备充足的手卫生设施，如洗手池、手消毒剂等，并设置明显的手卫生标识。

医护人员能够按照规范执行手卫生措施。

5. 医疗废物管理：医院严格执行医疗废物管理规范，设立专门的医疗废物收集点，并对医疗废物进行分类收集、运输和处置。

6. 无菌操作管理：医院严格执行无菌操作规范，对医护人员进行无菌操作培训，并设置无菌操作监控机制。

7. 消毒隔离管理：医院严格执行消毒隔离规范，对感染病例进行隔离治疗，并对感染高风险区域进行定期消毒。

8. 感染病例监测：医院建立了一套完善的感染病例监测系统，能够及时发现、报告、调查和控制感染病例。

9. 抗菌药物管理：医院严格执行抗菌药物使用规范，设立抗菌药物管理小组，对医生进行抗菌药物使用培训，并定期对抗菌药物使用情况进行监控和评估。

××科室医院感染状况自查表医院名称：填表时间：年月日一、基本状况医院状况医院等级□二级□三级□综合医院□专科医院医院展开床位数张重症监护室个，床位数张床位使用率：□75％以下□ 75％以上（含）主任或许负责人职称：护士长在重症监护室工作年限：年医师：人培训：人注：培训指在三级医院监护室工作或培训 3 个月以上护士：人培训：人医师人数与床位数之比：□:1 以下□： 1 以上（含）护士人数与床位数之比：□3:1 以下□ 3:1 以上（含）设置状况独立的重症监护室个病区内重症监护室个工作地区每床使用面积：□＜15m2 □≥ 152 床间距：□≥ 1 米□＜ 1 米单间病房数目：□无□ 1 间□≥ 2 间单间面积：□＜ 18m2 / 间□≥ 18m2 / 间正负压变换隔绝病房：□有□无具备优秀的通风、采光条件□有□无医疗区温度 24℃左右□是□否治疗室（贮备室）□有□无储藏室□有□无污物办理区□有□无医疗协助医生办公室□有□无换衣室□有□无区值班室□有□无医务人员通道□有□无探视走廊□有□无污物办理污洗间□有□无地区二、分项自查状况内容重点检查结果备注1、有感染管理防控小组，工作职责明确□有□无2、感染防控及消毒隔绝制度□有□无3、医院感染及传得病检测和报告制度□有□无组织制度4、医院感染制度培训制度□有□无5、药品、设备设备及一次性药品管理制度□有□无6、抗菌药物合理应用管理制度□有□无7、多重耐药菌感染管理制度和防控举措□有□无8、医务人员职业安全管理制度□有□无1、布局合理、分区明确、表示清楚、流程合理□有□无并区内的重症监护2 、医疗地区、料想协助地区、污物办理地区和生活辅病房依据状况适合□有□无助分开，清污分开放宽要求建筑要求3、装修一定按照不产尘、不积尘、耐腐化、防潮防腐、□有□无防静电、简单洁净和切合防火要求4、干净 ICU 换气次数应达到 7 次 / 小时以上；应每周清□有□无洗回风口1、发现医院感染和传得病病例实时报告□有□无2、环境卫生学监测等各项监测切合规范要求□有□无监测工作3、使用中的消毒、灭菌的浓度监测切合要求□有□无4、紫外线灯口常监测切合规定，有监测记录□有□无5、展开目标性监测□有□无1 、床单、被套、枕套等一人一用一改换，病人被服每□有□无周改换，血液等污染后实时改换一般用品2、不在并区内盘点污染被服□有□无3、感染患者使用的设备和物件专用并有表示□有□无4、每床应装备一套听诊器、手电筒等，用后实时消毒□有□无1、医务人员进入治疗地区穿专用工作服、换工作鞋□有□无2、非本科工作人员进入治疗地区应换隔绝衣□有□无人员管理 3 、严格限制非工作人员进入治疗区，确需探望的，应□有□无穿隔绝衣，并进行手卫生1 、设备、设备齐备，安装非手触式水龙头和手消毒装□有□无置，单间每床一套，开放式每两床一套手卫生2、严格履行手卫生规范，方法正确，正确使用手套□有□无1、娴熟掌握标准预防，职业防备知识和技术□有□无防备工作2、科室防备用品知足平时使用和应急需求□有□无3、有锐器损害报告及办理的记录□有□无1、分区明确，标记清楚□有□无2、碘酒、乙醇应密闭保存，按期改换，容器按期灭菌□有□无治疗室3、无菌物件储藏切合要求，不使用开启式储槽□有□无4、严格履行无菌原则，换药等操作切合规定□有□无5、进入病室的治疗车、换药车配迅速手消毒剂□有□无一次性无菌1、寄存切合规定□有□无物件2、使用及办理切合规定□有□无1 、感得病人隔绝布置，同类感得病人相对集中，特别□有□无感染单间隔绝，经空气感染患者应布置在负压隔绝病房2、隔绝表记明确□有□无3、新入科疑似感染患者应先隔绝布置，赶快明确诊断□有□无隔绝4、对易感病人有保护性隔绝举措□有□无5、隔绝治疗区的用品和工作人员相对固定□有□无1、病室准时通风换气，必需时空气消毒□有□无2、病人出院、转科或死亡后床单位进行终末消毒□有□无3 、雾化器及面罩管路、氧气湿化瓶及管路、呼吸机管□有□无路、负压吸引瓶、喉镜、张口器、舌钳、呼吸气囊、气管插管导丝、便器等复用器材和用品使用后实时消毒或灭菌，方法正确4、胃管、尿管、引流袋按规准时间改换，有表记□有□无消毒工作5、进行床旁血透、内镜诊断时，应按有关要求消毒□有□无6、感得病人的引流液、体液等消毒后牌楼□有□无7、每天对物体表面和地面进行消毒□有□无卫生保洁1、湿式方法进行保洁□有□无2、保洁器具分区使用，用后冲洗消毒干燥备用□有□无3、遇有污染随时消毒洁净□有□无1、人工气道患者采纳适合体位□有□无2、严格掌握适应症，选择适合的通气方式□有□无3、吸痰时严格无菌操作，方法正确□有□无呼吸机相关 4 、呼吸机管道按规定消毒和改换，冷凝水实时消毒后□有□无肺炎防控倾倒5、对危大病人实行正确的口腔护理□有□无6、每天评论能否抗炎撤机□有□无7、展开呼吸机有关肺炎的检测、剖析与反应□有□无1 、置管时严格履行无菌技术操作规程，恪守最大限度□有□无无菌屏障要求，操作者戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣2 、置管使用的医疗器材、器具等医疗用品和各样敷料□有□无一定达到灭菌水平3、选择适合的静脉置管穿刺点□有□无4、置管后使用无菌敷料覆盖保护穿刺点，并按期改换□有□无5 、保持导管连结端口的洁净，使用时严格无菌操作，□有□无若有血迹等污染时立刻改换6、见告置管患者保护导管方法□有□无7、按规定实时改换输液管路和惯例冲管□有□无导管相关血流感染防控8 、紧迫状态下的置管，不可以保证无菌原则时，应该在□有□无48 小时内赶快拔掉导管、改换置管，并作相应办理9 、思疑患者发生导管有关感染，应该实时拔掉导管，□有□无必需时应该进行尖端的微生物培育10、医务人员每天进行保存导管必需性评估，不用须需□有□无要时应尽早拔掉导管11、导管不宜惯例改换□有□无12、展开导管有关血液感染的目标性监测，进行连续质□有□无量改良1、严格掌握留置导尿管的适应症□有□无2 、选择适合大小、材质的导尿管，采纳密闭式引流装□有□无置3、见告患者留置导尿管的目的和注意事项□有□无4、置管时严格按照无菌原则和操作规程，动作柔和□有□无5 、导尿管应该固定安妥，防止污染，污染时应实时更□有□无换6 、置管后防止尿管打折、曲折、保证集尿袋高度低于□有□无膀胱水平，防止接触地面7、保持尿液引流装置密闭、畅达，活动时夹闭引流管，□有□无防备逆流，使用个人专用采集容器实时清空尿液8 、留取小量尿标本应该消毒导尿管后使用无菌注射器□有□无抽取标本，留取大批尿标本时，能够从集尿袋中采集9 、不惯例使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲□有□无导尿管相关洗或灌输尿路感染防10、保持尿道口洁净，每天洁净或冲刷，大便失禁的患□有□无控者洁净后应该进行消毒，洗浴或擦身体时注意保护导管11、长久留置导尿管不宜屡次改换，出现堵塞或不慎脱□有□无出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被损坏时，应该立刻改换导尿管12、患者出现尿路感染时，应该实时改换导尿管，并留□有□无取尿液进行微生物病原学监测13、每天评估留置导尿管的必需性，不需要时尽早拔掉□有□无14、展开导管有关尿路感染的目标性监测，进行连续质□有□无量改良1 、医务人员接触患者手术部位或许改换手术切口敷料□有□无前后进行手卫生外科手术部位感染防控2 、为患者改换切口敷料时，要严格恪守无菌技术操作□有□无原则及换药流程3 、术后保持引流畅达，依据病情尽早为患者拔掉引流□有□无管4 、准时察看患者手术切口状况，出现分泌物时应该进□有□无行微生物培育，实时诊断、治疗和监测手术部位感染5 、展开手术部位感染的目标性监测，进行连续质量改□有□无进1 、医务人员掌握多重耐药菌预防与控制举措，严格执□有□无行无菌技术操作规程2 、对多重耐药菌感得病人履行严格的接触隔绝举措，□有□无或同种病原同室布置，设置隔绝表记，限制人员进出，安排在最后进行诊断护理操作3 、与感染患者直接接触的医疗器材或器具专人专用，□有□无用后实时洁净、消毒或灭菌；地面、物体表面每天擦抹消毒，保洁器具专用，用后实时消毒，患者出院后严格终末消毒多重耐药菌4、医务人员接触患者前后及污染物后严格进行手卫生□有□无感染防控5 、正确使用手套、口罩、防备镜、隔绝衣等，做好个□有□无人防备6、实时送检标本检查，并依据结果合理选择抗菌药物□有□无7、多重耐药菌感得病人转诊以前应通知接诊科室□有□无8、展开对多重耐药菌的目标性监测□有□无1、医生掌握抗菌药物分级管理制度及处方权限□有□无2 、严格按抗菌药物适应症进行预防用药，注意抗菌药□有□无物使用率和使用强度的控制抗菌药物合3、治疗性应用“限制使用”与“特别使用”类药物前，□有□无应先进行细菌培育和药敏试验理使用4 、接受抗菌药物治疗和住院患者微生物查验样本送检□有□无率不低于 30%1、分类正确，有表示图或文字说明□有□无2 、感染性废物污染时，被污染处进行消毒办理或许增□有□无加一层包装医疗废物管 3 、环境遇到感染性废物污染时，应实时对污染处进行□有□无理消毒办理4、感染性废物采纳双层包装□有□无5、医疗废物交接登记齐备□有□无检查人：。

院感自查表XXX感染管理自查表项目检查标准存在问题组织1、科室每季度开展医院感染相关知识的研究/积极参加医院组织的感控会议或培训。

建设2、及时完成感管手册及相关台账。

（5分）3、每月对本科室院感管理进行自查，有记录有分析，有持续质量改进措施。

（XXX）1.2.3.消毒3、浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录。

4.隔离4、工作人员掌握标准预防的的概念、措施，配备相应的防护用品如外科用口罩、N95口罩、帽子、手（20分）套、防护衣、防喷溅护目镜，并掌握正确使用个人防护用品的方法。

5.5、洁具间定期整理，保持整洁，有序。

拖把、抹布使用后含氯消毒液（500mg/L）浸泡消毒晾晒待用。

处理符合要求。

（还要有消毒登记本）6.6、气动物流使用符合院感要求。

（桶、篮定期清洁消毒）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1、紫外线灯管消毒记录规范，每周用75%酒精擦拭，每一年2次强度监测。

空气消毒机厂家保护1次/半年；科室做好一样平常保护，机壳表面保持无浮尘和污渍、进风罩出风罩无积灰。

2、转科/出院病人班内做好终末消毒处理，记录完整。

（终末消毒、床单位消毒登记本）1、配置药液提倡现配现用，抽出的药液和配好的静脉输注用无菌液体，放置时间≤2小时；启封抽吸的各种溶媒≤24小时。

并要求注明品名，开启日期和时间。

2、无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间≤24小时。

3、干棉签启封后24小时有效；一次性小包装的碘酒，启封后使用时间不超过7天；一次性小包装酒治疗室、精棉签，启封后使用时间不超过48小时。

小剂量（用于随时蘸取的）消毒液不超过7天、大剂量消毒液(用于倾倒的）不超过30天。

以上应规范记录启封时间。

处置室（15分）4、重复使用医疗用品用后消毒处理规范。

（如耳温套）5、压脉带一人一用。

6、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的医治车、换药车应配有速干手消毒。

7、进行无菌操作前半小时停止清扫地面等工作，应带帽子、口罩。

医院感染控制工作自查表一、概述该自查表旨在帮助医院对感染控制工作进行全面自查，以提高医院感染控制水平和质量。

本表包含了感染控制工作的各个方面，涵盖了感染防控规范、感染监测与报告、消毒与隔离等内容。

二、自查内容2.1 感染防控规范- 是否制定了全面的感染防控制度和工作流程？- 是否定期组织感染防控培训和宣传教育？- 是否及时更新感染防控指南和操作规范？2.2 感染监测与报告- 是否建立了感染监测系统，定期进行感染数据统计和分析？- 是否及时上报感染病例和疫情信息？- 是否建立了感染事件报告和处理机制？2.3 消毒与隔离- 是否建立了消毒管理制度和操作规范？- 是否按时对医疗设备、病房及公共区域进行消毒？- 是否严格执行患者隔离措施和标准预防措施？2.4 防护用品与设备- 是否保证医护人员使用足够的防护用品？- 是否定期检查和维护防护设备的完好性和有效性？- 是否建立了防护用品的配备和分发制度？2.5 医疗废物管理- 是否建立了医疗废物分类、收运和处置制度？- 是否定期组织医疗废物的清理和处理工作？- 是否监督医疗废物的正确处置和环境周围的清洁？2.6 人员健康管理- 是否建立了医护人员职业暴露防护制度？- 是否定期进行医护人员的健康检查和体检？- 是否建立了患者和访客传染病筛查和管理机制？三、自查结果分析和改进措施根据自查结果，对不符合标准的问题进行分析，制定相应的改进措施，并落实责任人和时间节点。

同时，按照自查表的要求，定期进行感染控制工作的自查和评估，以确保持续改进和提高。

四、备注在自查过程中，如发现重大问题或存在疑问，请及时向相关职能部门汇报，并寻求专业指导和支持。