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院感自查表XXX感染控制管理自查表自查日期：_______ 检查人员：_______检查项目类别：医院感染管理组织1.1 医院感染管理部门负责人：有□ 无□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□1.1.2 成立临床科室医院感染领导小组□1.1.3 医院感染管理部门人员工作情况存在问题：1.医院感染管理工作制度与岗位职责不明确。
1.2 医院感染管理工作制度与岗位职责1.2.7 医源性感染登记、暴发报告制度□1.2.8 职业安全防护制度□1.2.9 一次性医疗用品安全使用制度□1.2.10 医疗废物管理制度□1.2.11 医院感染管理小组职责□1.2.12 医院管理专（兼）职人员职责□1.2.13 医院感染监测制度□1.3 医院感染督导检查1.3.1 按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查，有检查记录□1.3.2 督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。
有问题、原因分析、整改措施、整改结果□2.医院感染培训2.1 医院感染培训一年4次□2.1.2 培训相关材料齐全□2.1.3 院感专兼职人员接受过医院感染知识培训□3.消毒原则3.1 消毒原则3.1.1 进入患者体腔的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□3.1.2 浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□3.1.3 浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录□3.1.4 配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□4.基础项目4.1 手卫生管理4.1.1 有合格的手卫生设施，如流动水洗手池□、洗手液（用肥皂应保持干燥）□、干手用品□洗手图□4.1.2 重点部门配备非手触式水龙头□4.1.3 手卫生设施数量符合操作需要□4.1.4 配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用□4.1.5 开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料□4.1.6 医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问□4.1.7 现场观察手卫生执行情况□4.1.8 现场抽查医务人员洗手□5.7 预防接种室5.7.1 诊室应独立设置，布局合理，环境整洁，光线明亮，通风良好。
医院科室感染防控自查记录表-感染科室
自查记录
1.简介
该文档旨在记录医院感染科室进行自查的过程和结果，以便及时发现和解决感染防控方面的问题，提高患者和医务人员的安全保障水平。
2.自查内容
2.1 人员管理
感染科室人员健康状况是否符合规定要求？
是否有新加入的工作人员，是否已进行相关培训和考核？
是否有离职的工作人员，是否已进行离职手续？
2.2 环境卫生
感染科室是否进行常规清洁消毒，是否有记录？
是否定期检查、清理、更换感染科室的设备和用品？
是否合理管理废弃物和污染物的处理？
2.3 医疗器械和药品管理
感染科室的医疗器械和药品是否按照规定分类、存放和管理？
是否有过期或失效的药品和器械，是否及时处理？
是否严格按照操作规程进行使用和消毒？
2.4 感染监测和报告
是否定期开展感染监测工作，是否有监测报告？
是否及时报告感染事件和疑似感染事件？
是否有明确的感染事件处理流程，是否及时跟进处理？
3.自查结果
自查过程中有无发现问题？如有，请详细描述和记录。
自查结果是否符合要求？如有不符合，是否已采取相应措施进行整改？
4.自查建议与改进
请对自查过程中发现的问题和不足提出具体改进和建议，以进一步提升感染科室的防控水平。
5.自查人员及日期
自查人员：_______。
日期：______。
科室院感自查报告表尊敬的领导：为了提高我院感染管理工作的质量和水平，确保患者安全，根据国家中医药管理局《中医病历规范(试行)》、《中医病案规范(试行)》、国家中医药管理局《中医医院感染管理规范》及《医院感染管理办法》等相关规定，结合我院实际情况，我们对本科室进行了一次全面的感染自查。
现将自查情况报告如下：一、自查范围与内容本次自查范围包括我院所有临床科室，包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等。
自查内容包括感染管理组织建设、感染管理制度执行、感染源控制、感染监测、消毒灭菌、医疗废物处理、医务人员培训等方面。
二、自查发现的主要问题1.感染管理组织建设方面：部分科室感染管理组织不健全，缺乏专门的感染管理小组，感染管理工作主要由科室负责人兼任，无法保证感染管理工作的专业性和连续性。
2.感染管理制度执行方面：部分医务人员对感染管理制度了解不足，执行不力。
如手卫生执行不到位，无菌操作不规范等。
3.感染源控制方面：部分科室对感染源控制工作重视不够，如患者术后伤口感染、呼吸道感染等。
4.感染监测方面：部分科室感染监测工作不规范，如感染病例报告不及时，监测数据不准确等。
5.消毒灭菌方面：部分科室消毒灭菌工作存在问题，如消毒剂使用不当，消毒记录不完整等。
6.医疗废物处理方面：部分科室医疗废物处理不规范，如分类不明确，处理不当等。
7.医务人员培训方面：部分医务人员感染知识缺乏，培训力度不足。
三、整改措施1.完善感染管理组织建设，设立专门的感染管理小组，明确职责，保证感染管理工作的专业性和连续性。
2.加强感染管理制度宣传和培训，提高医务人员对感染管理制度的认识，确保制度得到有效执行。
3.强化感染源控制，加强对感染源的监测和控制，严格执行隔离制度，防止交叉感染。
4.加强感染监测工作，规范感染病例报告，确保监测数据的真实性和准确性。
5.加强对消毒灭菌工作的管理，确保消毒剂的正确使用，完善消毒记录。
6.规范医疗废物处理，明确分类，加强处理环节的监管。
附件医院感染管理情况自查表市（直辖市）县（区县）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：“是、有”在方框内填1；“否、无”在方框内填0。
检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质公立□非公立□1.2在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。
1.3床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□专职人员持有安徽省医院感染专职人员培训上岗证□专职人员每年接受市级以上感染知识培训至少16学时□其他□2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□2.1.3成立临床科室医院感染领导小组□2.1.4医院感染管理部门人2.1.5按床位比配备人数符合要求□2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离□2.2.2医院感染监测□2.2.3无菌操作□2.2.4安全注射□2.2.5手卫生□2.2.6医院感染暴发报告□2.2.7职业安全防护□.2.2.8一次性医疗用品使用□2.2.9医疗废物□2.2.10医院感染管理委员会职责□2.2.11医院感染管理科及科主任职责□2.2.12临床科室医院感染管理小组职责□2.2.13专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□2.3医院感染督导检查2.3.1按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□2.3.2督导检查整改措施□2.4医院感染培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□如是，一年次2.4.2培训相关材料齐全□3.医院感染监测3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU导管、新生儿）□3.1.3发病率监测□3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.2.1紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3.2.2每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测□4.医院感染重点部门 4.1手术室4.1.1分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生□4.1.2手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定□4.1.3耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌□4.1.4物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。
