病历书写标准[最新]

最新病历书写规范病历书写是医生对患者进行诊疗过程中的重要记录和传递工具。

为了提高病历书写的规范性和准确性，以下是最新的病历书写规范。

一、病历书写格式规范1. 病历封面：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、病床号、主治医师姓名等基本信息，以及日期和住院期数等。

2. 病历首页：包括住院日期、主诉、病史、既往史、体格检查、初步诊断等。

3. 病程记录：按住院日期逐日记录患者的病程情况，包括主诉、体温、脉搏、呼吸、血压、诊断、治疗方案、疗效等。

4. 病历末页：包括出院日期、诊断、治疗计划、转归等。

二、病历内容规范1. 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息，确保准确无误。

2. 主诉：患者主要描述自己的症状、不适感、病情变化等，要求简明扼要、准确明确。

3. 现病史：详细记录患者当前发病的时间、起病原因、症状表现等，要求客观、准确。

4. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、过敏史等，要求完整、准确，对患者的个体差异和易感因素有清晰了解。

5. 个人史：包括患者生活习惯、饮食状况等，对于某些疾病的发生和发展具有指导意义。

6. 家族史：记录患者家族成员的疾病史，对某些有遗传倾向的疾病具有重要意义。

7. 体格检查：详细记录患者的体格检查情况，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，要求准确、客观。

8. 实验室检查：包括患者的各项实验室检查结果，如血常规、生化指标、影像学等，要求准确、完整。

9. 诊断与鉴别诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查和实验室检查结果，做出准确的诊断和鉴别诊断。

10. 治疗方案：根据患者的诊断结果，制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

11. 疗效观察：记录患者在治疗中的疗效观察情况，包括疗效的变化、治疗效果的评估等。

12. 出院情况：记录患者出院的日期、出院诊断、出院医嘱、转归等信息。

三、病历书写规范要求1. 书写工整：病历书写要求字迹清晰、工整，不得涂改，必要时使用横线划去错误部分，并在旁注明修改的原因。

病历书写规范最新版一、前言随着医疗卫生事业的不断发展，病历在临床诊疗、医学研究、医院管理等方面发挥着越来越重要的作用。

为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，依据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本病历书写规范。

本规范适用于我院全体医务人员，望认真贯彻执行。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应按照规定进行分类、整理、保存，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。

2. 病历保存期限：门（急）诊病历保存期限为至少15年，住院病历保存期限为至少30年。

特殊病例可根据实际需要适当延长保存期限。

3. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存。

纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防虫、防火、防盗的环境中；电子病历应保存在医院信息系统内，并定期进行备份。

4. 病历保存要求：病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失。

如遇病历损坏，应及时修复或复制，并在病历中注明原因及修复、复制时间。

5. 病历销毁：达到规定保存期限的病历，经医院管理部门审核批准后，可按照规定程序进行销毁。

销毁过程应有相关人员监督，并做好销毁记录。

6. 病历移交：医务人员调动、退休或离职时，应将所负责的病历按照规定移交给接班人或所在科室，确保病历的连续性。

7. 病历保密：医务人员应严格遵守病历保密规定，不得泄露患者隐私。

违反规定者，将依法追究责任。

三、病历书写病历书写是医疗工作的重要组成部分，应遵循真实性、准确性、及时性和完整性原则。

1. 病历书写基本要求a. 使用蓝黑或碳素墨水书写，字体清晰、工整，不得使用铅笔或红笔。

b. 病历内容应真实反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构、篡改。

c. 病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、土语或简称。

d. 病历应及时书写，不得拖延。

2. 病历书写具体规定a. 门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及医嘱等内容。

(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。

(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。

(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。

(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。

译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。

药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。

(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。

必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。

(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。

2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版病历书写是医疗行业中的重要环节，准确、清晰、规范的病历书写不仅有利于医生诊断和治疗，也对患者的健康和医疗安全至关重要。

为了提高病历书写的质量和效率，规范病历管理，各医疗机构对病历书写基本规范和病历管理制度进行了不断的完善和更新。

本文将介绍2024年病历书写基本规范与病历管理制度的最新版本。

一、病历书写基本规范1. 书写工具：病历书写应使用黑色水笔或签字笔，不得使用铅笔、彩色笔或钢笔。

2. 书写语言：病历应使用标准的中文书写，避免使用方言或缩略语。

3. 标题格式：病历首页应包括患者姓名、性别、年龄等基本信息，每页应标注页码、医生签名和日期。

4. 时间标注：每次记录的医疗行为、检查结果等内容都应注明时间，保证病历的时序性。

5. 病历内容：病历内容应详实准确，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗方案等内容。

6. 书写错误：如有书写错误，应使用横线划去并在旁注明正确内容，避免使用涂改液。

二、病历管理制度1. 签名盖章：医生在书写病历时必须亲笔签名，并盖上医疗机构的公章。

2. 病历审阅：医疗机构应设立病历质量管理部门，对医生的病历进行定期审阅和检查，确保病历内容的完整性和准确性。

3. 电子病历：鼓励医疗机构借助信息技术，建立电子病历系统，提高病历管理的效率和便捷性。

4. 病历保密：医疗机构应建立健全的病历保密制度，保护患者的隐私权，非关键人员不得查看病历内容。

5. 病历存档：病历应按照规定的时间要求进行存档，确保病历的完整性和可查性。

总结：2024年病历书写基本规范与病历管理制度的最新版本对医生和医疗机构提出了更高的要求，希望广大医务人员能严格按照规范要求书写病历，提高诊疗质量，保障患者的健康与安全。

同时，医疗机构要加强病历管理，建立健全的制度和流程，提高医疗服务水平，为患者提供更好的医疗保障。

【1500字】。

病历书写最新标准规范病历书写是医疗工作中的重要组成部分，它不仅记录了患者的病情变化和治疗过程，也是医疗质量控制和医疗纠纷处理的重要依据。

随着医疗技术的发展和医疗法规的完善，病历书写的标准也在不断更新。

以下是病历书写的最新标准规范：1. 病历的完整性：病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划、病程记录、出院小结等。

2. 客观性：病历书写应基于客观事实，避免主观臆断。

医生应准确记录患者的主诉、症状、体征和检查结果。

3. 准确性：病历中的信息应准确无误，包括日期、时间、药物剂量、检查指标等，以确保病历的法律效力。

4. 及时性：病历应及时书写，特别是在患者入院、手术、转科、出院等关键节点，应尽快完成病历的记录。

5. 清晰性：病历书写应字迹清晰、语言规范，便于其他医务人员阅读和理解。

6. 保密性：病历中涉及的患者隐私应严格保密，不得泄露给无关人员。

7. 电子病历的使用：随着电子病历系统的普及，医生应熟悉电子病历的操作方法，确保电子病历的规范性和安全性。

8. 病历的审核：病历书写完成后，应由上级医师或病历管理员进行审核，确保病历的规范性和准确性。

9. 病历的保存：病历应按照规定的年限进行保存，纸质病历应妥善保管，电子病历应定期备份。

10. 病历的法律效力：病历作为法律文件，在医疗纠纷中具有重要的证据作用，医生在书写病历时应充分认识到这一点。

11. 持续教育：医务人员应定期接受病历书写的培训，以适应病历书写标准的变化和更新。

12. 患者参与：在适当的情况下，患者或其家属可以参与病历的书写过程，特别是对于患者的知情同意部分。

通过遵循上述标准规范，可以确保病历的质量，为患者提供更好的医疗服务，同时也为医疗机构自身的风险管理提供保障。

国家卫生部最新病历书写规范文件1.病历书写应当准确无误。

Medical records should be written accurately and without errors.2.病历应当包括患者的基本信息和疾病情况。

The medical record should include basic information about the patient and their condition.3.病历中的诊断、治疗方案和药物使用应当符合医学规范。

Diagnosis, treatment plans, and medication use in medical records should adhere to medical standards.4.病历书写应当清晰易懂，以保证医护人员的工作效率。

Medical records should be written clearly and comprehensively to ensure the efficiency of healthcare professionals.5.病历书写应当保护患者隐私，不得泄露个人信息。

Medical records should protect patient privacy and should not disclose personal information.6.病历中的特殊治疗和手术记录应当详细描述，以便后续跟踪和评估。

Special treatment and surgical records in medical records should be detailed to facilitate follow-up and evaluation.7.病历中的实验室检查结果和影像学资料应当清楚、准确，并与相关医嘱对应。

Laboratory test results and imaging data in medical records should be clear, accurate, and correspond to relevant medical orders.8.病历中的过敏史、家族史等重要信息应当得到重视，确保医疗安全。

2023年最新病历书写规范及质量控制指标病历是临床医生记录患者就诊情况和治疗过程的重要文件，对于医疗质量的评价和医疗纠纷的解决起着至关重要的作用。

为了确保病历书写的准确性、规范性和一致性，各个医疗机构都应该遵守病历书写规范，并进行质量控制。

本文将介绍2023年最新的病历书写规范及质量控制指标。

一、书写规范1. 书写工具在2023年的最新病历书写规范中，推荐使用电子病历系统进行书写，以提高书写效率和便于信息管理。

同时，也要求书写人员使用质量优良的电子书写设备，确保书写的清晰可辨。

2. 书写时间每次就诊结束后应及时进行病历书写，避免时间延误导致遗漏或错误的情况。

书写人员应该在临床工作时间内完成。

3. 内容完整病历要包含患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等基本信息。

同时，应详细记录患者的病情、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和疗效评估等内容，确保病历具备全面的诊疗信息。

4. 笔迹清晰书写人员应该保证自己的笔迹清晰可读，避免模糊、潦草或错别字的出现。

在电子病历系统中，应注意选择合适的字体和字号，确保文字在打印或显示的情况下清晰可辨。

5. 格式规范病历的格式应统一规范，方便医护人员对病历进行阅读和理解。

例如，在描述病情过程时，可以使用按时间顺序排列的“PQRST”格式（P代表起病时间，Q代表发病原因，R代表症状特点，S代表病情演变，T代表治疗情况）。

二、质量控制指标1. 准确性病历应准确记录患者的个人信息、病情和治疗过程。

书写人员应仔细核对患者提供的信息，避免错误、遗漏或不完整等情况。

同时，书写人员应遵循医学术语的使用规范，避免术语混淆或错误使用。

2. 一致性在同一机构内，不同医生对于病历的书写格式和内容有一定的差异。

为了保证病历的一致性，医疗机构应制定统一的病历书写规范，并对医生进行培训和指导。

同时，应定期进行病历审核和质量评估，及时纠正不规范的书写行为。

3. 完整性病历应涵盖患者就诊情况的全过程。

2023年最新病历书写规范及质量控制指标作为医疗保健行业的重要组成部分，病历书写是医生和医护人员日常工作中必不可少的环节。

准确、规范、清晰的病历书写不仅是患者安全的保障，也是医疗质量控制的关键。

因此，制定和遵守病历书写规范是每位医务人员的责任和义务。

本文将为大家介绍2023年最新的病历书写规范及质量控制指标。

一、书写规范在书写病历时，医务人员需遵循以下规范：1. 书写工具：使用黑色或蓝色水性笔或签字笔书写，不得使用铅笔、红色笔、钢笔或者彩色笔。

书写应清晰可辨，不得模糊或涂改。

2. 病历封面：病历封面应包括患者基本信息、就诊日期、患者主诉、初步诊断等重要内容。

确保封面的完整性和准确性。

3. 内容结构：病历应按照一定的结构和格式进行书写，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查以及诊断和治疗等内容。

每个部分应明确标明标题，并按照时间顺序排列。

4. 使用缩略语：在书写过程中，可以适度使用医学领域常见的缩略语，但需确保易于理解并不会引起歧义。

不得使用不规范的缩略语或自行创造缩写方式。

5. 时间记录：每一项医疗操作、检查结果以及患者病情变化等均需准确记录时间。

时间应标注清楚，包括具体的日期和时分。

二、质量控制指标为了确保病历的质量，医务人员应注意以下指标的控制：1. 准确性：在书写病历时，医务人员要求准确记录患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果等关键信息。

准确的病历记录是正确诊断和治疗的基础。

2. 完整性：病历中应包含患者完整的医疗信息，包括过去病史、过敏史、用药史等。

确保病历的完整性有助于医务人员全面了解患者状况。

3. 一致性：在书写病历时，医务人员应保持一致的用词和术语。

避免在不同部分使用不同的术语，以免造成歧义或误解。

4. 逻辑性：病历的内容应具有逻辑性和连贯性。

不得出现矛盾的描述或漏洞，以免影响后续诊断和治疗的进行。

5. 及时性：医务人员应及时完成病历的书写和更新，确保病历信息的实时性和准确性。

病历书写规范最新版病历书写规范是医务人员在患者就诊过程中记录病情、诊断和治疗等信息的文书化工作，对于提高医疗质量和保证患者安全至关重要。

本文将介绍最新版的病历书写规范，包括书写格式、内容要求和注意事项等，旨在帮助医务人员规范书写病历，提升医疗服务水平。

一、书写格式要求1.纸张规格：使用A4纸或医院统一规定的病历书写纸。

2.字体和字号：建议使用宋体或微软雅黑字体，字号为小四。

3.标题和页眉：每页顶端中央写上“病历”两字作为标题，并在每页页眉处写上患者的姓名、病历号和就诊科室。

4.页码和页脚：每页下方居中写上页码，并在页脚处标明制作日期。

5.时间格式：使用24小时制，并将日期和小时分秒分别写在同一行。

二、内容要求1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。

2.主诉和现病史：详细记录患者主诉，并按照时间顺序描述其病情变化和治疗过程。

3.既往史和过敏史：包括个人疾病史、手术史、输血史、传染病史等，以及对药物、食物或其他物质的过敏反应情况。

4.家族史：记录患者近亲属有无类似疾病，如果有需要详细描述。

5.查体和实验室检查：对患者的身体状况进行全面评估，包括生命体征、系统检查等，并附上相关实验室检查的结果。

6.诊断和鉴别诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，给出准确的诊断，并列出鉴别诊断以排除其他可能性。

7.治疗和护理：详细记录医生给予患者的治疗方案和护理措施，包括用药剂量、频次、疗程等信息。

8.预后和复诊建议：根据患者的病情和治疗效果，给出预后评估和复诊建议。

三、注意事项1.准确性和完整性：病历应真实、准确地记录患者的病情、诊断和治疗等信息，不得隐瞒或歪曲事实，避免出现遗漏和错误。

2.语言规范和术语使用：书写内容应使用规范化的医学术语和通用表达方式，避免使用口头语言、俚语或个人化词汇。

3.书写清晰和工整：病历应书写清晰、工整，避免出现潦草字迹和错别字，以便其他医务人员阅读和理解。

4.修改和划线处理：对于已写错的内容，应使用红色或其他醒目颜色划线处理，并在旁边注明正确信息，不得使用涂改液或覆盖。

国家版病历书写规范一、前言为加强我国医疗机构病历管理，提高病历书写质量，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及其实施细则，结合我国实际情况，特制定《国家版病历书写规范》。

本规范旨在明确病历保存管理、病历书写、病历归档管理、病历查阅管理、病历复制管理、病历封存和启封、病历质量管理等方面的要求，为医疗机构提供统一、规范的操作指南。

二、病历保存管理1. 医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2. 病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。

对于特殊病例、罕见病例、死亡病例等，保存期限可根据实际情况适当延长。

3. 病历保存应当采取纸质病历与电子病历相结合的方式。

纸质病历应当按照规定格式、内容进行书写，由医疗机构统一保存；电子病历应当符合国家有关电子病历的规定，确保数据安全、可靠。

4. 医疗机构应当设立专门部门或岗位，负责病历的收集、整理、归档、保管等工作，确保病历安全、保密。

5. 病历保存场所应当具备防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉烂等条件，确保病历不受损坏。

6. 医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。

7. 病历销毁应当严格按照国家有关法律法规和规定程序进行，不得擅自销毁病历。

8. 医疗机构应当对病历保存管理制度的执行情况进行考核，将考核结果纳入医务人员年度考核，以确保病历书写质量和病历管理水平的提高。

三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，体现医疗活动的全过程。

（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、伪造、隐匿或销毁。

（3）病历书写应采用医学专业术语，避免使用口语、方言、缩写或非规范字。

（4）病历书写应遵循医疗伦理原则，尊重患者隐私。

2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址等。

（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、月经史等。

2023-11-08•病历书写总则•病历书写规范•病历质量控制•病历归档管理•病历信息安全与隐私保护目•病历书写常见问题及解决方案•最新病历书写案例分析录01病历书写总则目的与意义提高医疗质量通过病历书写，医生可以更好地了解患者的病情，制定更加合理的治疗方案，从而提高医疗质量。

保障患者权益病历是患者了解自己病情的重要途径，也是患者维权的重要依据。

通过病历书写，医生可以更好地保障患者的权益。

记录患者病情及治疗过程病历是记录患者病情及治疗过程的重要文件，它不仅可以帮助医生了解患者的病情，还可以作为法律依据和教学资料。

03适用于电子病历和纸质病历病历书写基本规范适用于电子病历和纸质病历，医务人员应按照同一标准进行书写。

适用范围01适用于各级医疗机构病历书写基本规范适用于各级医疗机构，包括社区卫生服务中心、综合医院、专科医院等。

02适用于所有医务人员病历书写基本规范适用于所有医务人员，包括医生、护士、技师等。

按照国家卫生健康委员会相关规定执行各级医疗机构应按照国家卫生健康委员会相关规定执行病历书写基本规范，确保病历书写规范、准确、完整。

遵循标准遵循医学术语和临床路径医务人员在书写病历时，应遵循医学术语和临床路径，避免使用不规范的语言和描述方式。

遵循患者隐私保护原则医务人员在书写病历时，应遵循患者隐私保护原则，确保患者个人信息不被泄露。

02病历书写规范应包括患者姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址、入院日期、婚姻状况、血型、过敏史等信息。

患者基本信息应详细记录患者的诊断结果、诊断时间及诊断医生。

诊断信息应包括床号、住院号、住院科室、主治医师、住院日期等信息。

住院信息应详细记录患者的病史、体格检查、诊断分析、治疗方案等信息。

病史记录病程记录护理记录应包括患者病情变化、诊疗措施、效果评估等信息，并按照时间顺序记录。

应记录患者的生命体征、饮食情况、用药情况等信息，并按照时间顺序记录。

030201应包括医生姓名、职务/职称、签名日期等信息，并确保医生签名与医院注册备案的签名一致。

最新版《病历书写基本规范》病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要工具。

它不仅对医生的诊断和治疗提供参考，还保证医疗质量、患者安全和医疗纠纷的处理。

为了规范病历书写，最新版《病历书写基本规范》特别制定，以下是该规范的详细内容。

一、病历封面病历封面是病历的首要部分，应包括以下内容：1. 患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号、就诊日期等；2. 主治医生及主管医师信息：医生姓名、职称、联系方式等；3. 科室信息：科室名称、联系电话等；4. 医疗机构信息：医疗机构名称、级别、地址、电话等。

二、病历主体病历主体是病历的核心部分，应包括以下内容：1. 门诊病历应包括：门急诊病历首页、门诊病历记录、辅助检查结果等；2. 住院病历应包括：住院病历首页、入院记录、查体记录、诊断治疗过程、手术记录、病程记录等。

三、病历填写要求为了保证病历内容准确、完整、规范，以下是病历填写的要求：1. 抬头：病历每页应包含医疗机构名称、科室名称、页码等标识；2. 日期与时间：每次病历记录需标明记录日期和时间；3. 患者信息：每次病历记录需标明患者姓名、性别、年龄等基本信息；4. 主诉与现病史：详细记录患者的主诉和现病史，包括起病时间、病程变化等；5. 既往史与家族史：详细记录患者的既往史和家族史，包括过敏史、手术史等；6. 查体与辅助检查：详细记录体格检查和辅助检查的结果，包括体温、血压、心电图等；7. 诊断与治疗计划：明确诊断和治疗计划，必要时列出鉴别诊断；8. 医生签名与医师编号：每次记录需由主治医生亲笔签名并注明医师编号。

四、常见问题与注意事项为了避免常见问题的发生，并提高病历书写质量，以下是常见问题与注意事项：1. 慎用缩写词：避免过度使用缩写词，确保病历内容易于理解；2. 规范术语使用：遵循医学术语规范，避免使用俚语和口语化表达；3. 注意患者隐私保护：在书写病历时要保护患者的隐私，不得透露患者敏感信息；4. 遵循规范写作格式：遵循排版规范，字迹清晰、整洁、易于辨认；5. 及时记录：病情变化和治疗情况应及时记录，尽量避免遗漏。

2024病历书写基本规范病历是医疗活动的真实记录，不仅是医疗机构医疗质量、技术水平、管理水平的综合反映，也是解决医疗纠纷、进行医疗事故技术鉴定、判断医务人员和医疗活动与患者损害后果之间因果关系的重要法律依据。

因此，规范病历书写至关重要。

以下将详细介绍 2024 病历书写的基本规范。

一、病历书写的基本原则1、客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应当客观、真实地反映患者的病情和诊疗经过，不得虚构、篡改。

所记录的内容应准确无误，时间节点清晰，记录及时，涵盖患者诊疗的全过程，且符合相关规范和标准。

2、清晰、易读、可追溯书写字迹应清晰可辨，避免潦草、涂改。

使用规范的医学术语和表达方式，确保其他医务人员能够轻松读懂。

同时，各项记录应具有可追溯性，便于查找和核实。

二、病历的组成部分及书写要求1、住院病历（1）入院记录包括患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断及诊疗计划等。

书写时应详细询问病史，认真进行体格检查，准确分析辅助检查结果，做出合理的初步诊断和诊疗计划。

（2）病程记录是对患者住院期间病情变化、诊疗措施及效果的连续记录。

应按照时间顺序书写，包括日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、手术记录、术后病程记录等。

记录内容应重点突出、详略得当，反映出诊疗过程中的关键环节和决策依据。

（3）出院记录总结患者住院期间的诊疗经过、出院情况及出院医嘱。

出院诊断应准确、完整，出院医嘱应具体、明确，包括休息、饮食、用药、复诊时间等。

2、门诊病历包括患者的基本信息、主诉、现病史、体格检查、诊断、治疗意见等。

门诊病历书写应简洁明了，重点记录本次就诊的主要问题和处理措施。

三、病历书写的时间要求1、入院记录应当在患者入院后 24 小时内完成。

2、首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成。

3、日常病程记录一般每天记录一次，病情变化时随时记录。

4、上级医师查房记录应当在查房后 48 小时内完成。