医疗机构法定代表人情况登记表.doc

医疗卫生机构《入网登记表》填表说明一、机构基本信息1.机构全称：填写的名称需与《医疗机构执业许可证》或营业执照上面的名称一致。

2.法人机构：选择“否”，则需要填写“上级医疗机构的名称”，该名称的填写也需与《医疗机构执业许可证》上的机构名称一致；选择“是”，直接在“法人代表”一栏填写本机构的法人代表姓名即可。

3.法人代表：填写内容需与本机构营业执照上的信息一致。

4.上级机构名称：点选放大镜，选择“单位名称”和“注册地域”，需填写上一级医疗卫生机构执业许可证上机构名称和地域（注:上一级机构必须先入网，下级医疗卫生机构才可入网）。

5.上级法人代表：填写本机构的上级机构法人代表，法人代表姓名需与机构营业执照上的信息一致。

6.卫生机构（组织）代码：填写由省卫生厅为本机构颁发的《卫生机构（组织）分类代码证》上的22位代码。

完善好卫生机构（组织）代码后，系统会自动带出：经济类型，机构类别，营利性质，直属卫生局，机构注册地址，机构邮寄地址这些信息。

7.主要负责人：填写本机构负责监管网相关事宜的人，该负责人可以是数字证书的持有人，也可以不是。

8.经济类型：填写卫生机构（组织）代码系统会自动带出经济类型，勾选项内容为：国有全资、集体全资、股份合作、联营、私有、外商合资、外商合作、外资、其他。

9.机构类别：填写卫生机构（组织）代码系统会自动带出机构类别，勾选项内容为：医院、乡镇卫生院、诊所、村卫生室、急救中心、疾病预防控制中心、卫生监督机构及其他。

10.营利性质：填写卫生机构（组织）代码系统会自动带出营利性质。

11.直属卫生局：填写卫生机构（组织）代码系统会自动带出直属卫生局。

当直属卫生局出现空白时，可能是由于机构所处的行政区域已经撤销、合并、变更，而22位机构代码中代表该行政区域的6位代码并未更新所至。

选择机构注册地址中的区县后会自动联动出该区县直属卫生局（注：1.机构注册地址字段的选择功能只适用于本市的不同区县的选择，跨市的不支持；2. 此功能只适用于选择已入网的卫生局，如果卫生局未入网，则无法选择）。

编号：申报医疗机构提供材料目录医疗机构名称：法人代表：诊疗科目医疗机构设置申请书被申单位（人）设置单位（人）：（章）年月日医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号卫医设准字（）第号中华人民共和国卫生部制附表5-1-1填表说明1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定填写。

3．附表5-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4．附表5-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5．附表5-2服务对象：填写要求同4。

6．附表5-2法定代表人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7．附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。

8．附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9．附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填定“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10．附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11．附表5-4-1职工总数：按支付工资的职工（因定工、合同工）统计。

包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。

不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。

“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12．附表5-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。

医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。

3、使用中国法定计量单位和符号。

4、规范填写，文字简练，不得涂改。

5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、封面填写要求：6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。

7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。

8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。

9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。

10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。

三、医疗机构简况填写要求：11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。

12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。

14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。

15、服务对象：填写要求同12。

16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。

17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。

18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。

19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。

20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。

21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。

可疑职业病患者登记与报告记录表职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表XX市医疗卫生机构监督管理档案单位名称：地址：经济性质：XX市卫生局卫生监督所年月日医疗机构从业人员情况登记表监督检查情况登记表医疗机构消毒效果监测情况登记表医疗机构初次领证及年度效验、注销情况登记表XX市公共场所经营单位卫生监督管理档案登记册单位名称：地址:经济性质:XX市卫生局卫生监督所印制变更登记监督检查情况记录从业人员卫生知识培训及健康检查情况公共用具监测登记表卫生监测登记表卫生行政处罚情况登记表XX市生活饮用水协管档案册单位名称（盖章）：地址：建档单位：建档时间：水质监测结果登记表制水单位基本情况调查表制、供水人员卫生知识培训及健康检查情况学校卫生监督协管档案册单位名称（盖章）：地址:建档单位：建档时间：（五）、厕所卫生监督巡查厕所座；男座；女座学校突发公共卫生事件卫生监督巡查学校平面示意图医疗机构基本情况登记表公共场所经营单位基本情况调查表卫生监督协管信息报告登记表注:1。

信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2。

信息内容：注明发现问题(隐患）的地点、内容等有关情况简单描述.卫生监督协管巡查登记表注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表.备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查登记表单位名称法定代表人/负责人经营地址联系电话经营项目卫生许可证号1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全(从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观、无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好,空气清洁是□否□4、旅店业应有消毒间及消毒措施,被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗防滑是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品是□否□浴室及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒是□否□6、理发美容业应设有消毒措施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾，围布要清洁、要经常清洗，物品分类存放是□否□应配有皮肤传染病顾客专的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内是□否□7、歌舞厅茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒是□否□8、游泳池应设有性病、皮肤病禁游标识是□否□应设有更衣室、沐浴等房间,地面要防渗、防滑、墙体要防霉是□否□游泳和浸脚池及时消毒投药,消毒效果监测并有记录是□否□沐浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒是□否□被巡查人签名: 卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份报县区卫生监督所，一份留存备案。

WS--08设置医疗机构批准书批准文号：字( )第号_____________________________：经核准同意按下列事项设置医疗机构：类别：名称：选址：床位(牙椅)：服务对象:诊疗科目：投资总额：注册资金（资本）：其他:本批准书有效期至20 年月日止。

批准机关： (章)年月日中华人民共和国卫生部制医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（盖章）组建负责人（盖章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表5-2服务对象填写要求同4。

6、附表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、附表5-3在诊疗科目代码前的□内用划“∨”方式填报。

8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

附表9医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、设置单位（人）：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。

3、组建负责人：指医疗机构现任负责人。

4、登记号：即医疗机构代码。

按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

除“诊所、卫生所、医务室、卫生站、村卫生室（所）”为12位码外，其他医疗机构为18位码。

5、申请日期：指注册书上交卫生行政主管部门的日期。

6、批准文号：由省、各市（地）卫生行政主管部门统一编号填写。

二、医疗机构简况的填写：1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。

医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。

（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。

2、医疗机构性质：只能填一个。

3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。

4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。

例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。

5、医疗机构类别：只能填一个。

6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填写“尚未评审”。

7、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。

8、设置单位性质：只能填一个。

9、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。

10、服务对象：只选择一项填在括号中。

11、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。

医院门（急）诊日志
说明：1、14岁以下儿童须填写家长姓名。

2、发热病人在备注栏内注明体温及流行病学史。

医院出入院病人登记本
说明：14岁以下儿童须填写家长姓名。

1
医院预检分诊登记本
医院检验登记本
说明：阳性结果反馈由开单医生填写签名。

2
医院影像检查登记本
说明：阳性结果反馈由开单医生填写签名。

医院发热门诊日志
说明：14岁以下儿童须填写家长姓名。

3
腹泻病门诊登记表
填表说明：1.对症状、体征、脱水程度等情况，在相应栏中打“√”即可。

2.治疗情况分别填写ORT、ORS、静脉补液、抗生素、中医中药等内容。

3.实验室检测结果阳性打“＋”，阴性打“—”，未检测不填。

4。

第二次全国地名普查医院登记表（各类医院、卫生所、卫生院等医疗机构，不填村卫生室）填表人：填表时间：填表单位（签章）：标准名称地名来历该地名来源于。

地名含义。

历史沿革。

地理实体描述位于辖区范围内，地址是。

占地面积为亩，建筑面积为平方米。

法人代表是，医生人数有人，护理人数有人。

单位性质：（党政机关、事业单位、民间组织、企业，四选一。

）职能范围是，联系电话是，邮政编码是。

所获荣誉有：。

其他信息：。

资料来源及出处。

本单位电子照片：（近景和远景）第二次全国地名普查医院登记表(样表)（各类医院、卫生所、卫生院等医疗机构，不填村卫生室）填表人：填表时间：填表单位（签章）：标准名称宁波市老人医院地名来历该地名来源于其行政隶属及单位性质。

地名含义因行政隶属于宁波市，主要医疗服务人群主要是45岁以上中老年患者，故而得名宁波市老人医院。

历史沿革宁波市老人医院成立于2001年，原名宁波市骨科创伤医院，2004年更名为宁波市老人医院至今。

地理实体描述宁波市老人医院位于北仑县广元镇辖区范围内，地址是卫国北路XX号。

占地面积为XX亩，建筑面积为XX平方米。

法人代表是XXX，医师人数有XX人，护理人数有XX人。

职能范围是基本医疗、基本公共卫生服务，联系电话是0325-XXXX，邮政编码是XXXXX。

所获荣誉有：2011年被评为市级“2010—2011年度精神文明建设先进单位”和“文明建设先进单位”；2011年北仑区卫生医疗机构先进奖、2012年—2013年被评为“北仑县文明号”。

其他信息：医疗器械有彩色多普勒超声波，生化系列仪器，心电图机，尿常规，血流变，电解质仪器，煎药机3个，草药熏蒸机，康复训练器，动态心电图，微波治疗仪，红光治疗仪，臭氧治疗仪，数码阴道镜等。

现有设置科室19个，分别为急诊科、心血管内科、骨科、肝胆外科、神经外科、呼吸内科、血液净化中心、检验科、体检中心、放射科、药剂科、康复理疗科、预防保健科、肠道科、高压氧科、麻醉科、肾内科、血液肿瘤科、放射科。

医保登记表1. 背景介绍医保登记表是指用于记录个人医保信息和完成医保登记手续的表格。

医保登记是指将个人的基本医疗保险信息录入医保系统，以便享受医疗保险的相关待遇。

医保登记表的填写内容通常包括个人基本信息、医疗保险参保情况、就诊信息等。

在很多国家和地区，医疗保险是由政府或其他相关机构提供的一种社会保障制度，旨在保障国民的健康和医疗需求。

个人需要在享受医疗保险福利之前，完成医保登记手续，将自己的信息录入医保系统中。

2. 医保登记表的重要性医保登记表的填写对于保障个人的医疗保险权益至关重要。

通过医保登记表，个人的基本医疗保险信息会被记录在医保系统中，以备日后使用。

医保登记表的填写是医疗保险管理的基础工作，也是保障医疗保险制度正常运行的重要环节。

只有通过医保登记表的填写，医保管理机构才能准确了解个人的医疗保险参保情况，并为参保人提供相应的医疗保险服务。

3. 医保登记表的主要内容一份标准的医保登记表通常包含以下主要内容：3.1 个人基本信息•姓名：填写个人的姓名，按照身份证或其他合法身份证件上的姓名填写。

•性别：填写个人的性别，通常是“男”或“女”。

•出生日期：填写个人的出生日期，按照身份证或其他合法身份证件上的出生日期填写。

•身份证号码：填写个人的有效身份证号码。

•手机号码：填写个人的手机号码，用于接收医保相关通知和信息。

3.2 医疗保险参保情况•社会保障号码：填写个人的社会保障号码，用于在医保系统中唯一标识个人身份。

•参保人员类别：填写个人的参保人员类别，包括职工、居民等。

•缴费基数：填写个人的缴费基数，用于计算个人医保缴费金额。

•参保单位：填写个人的参保单位，即个人所在的工作单位或居住地社区。

3.3 就诊信息•就诊日期：填写个人就诊的日期，通常是填写具体的年、月、日。

•就诊医院：填写个人就诊的医疗机构名称。

•就诊科室：填写个人就诊的科室名称。

•就诊费用：填写个人就诊产生的费用金额。

4. 如何填写医保登记表填写医保登记表时，个人应按照实际情况填写相关信息，确保信息的完整性和准确性。

合法医疗机构执业检查表格一、基本信息- 机构名称：- 机构类型：- 机构地址：- 执业许可证号：- 负责人姓名：- 联系- 经营范围：二、机构设施与设备1. 医疗设备- 是否符合国家标准和规定？- 设备是否经过定期维护和检修？- 设备是否具备有效的维修记录？2. 诊疗用房- 用房是否满足卫生和安全要求？- 用房是否有有效的消防设施？- 用房是否定期进行清洁和消毒？三、人员资质与管理1. 医疗人员- 是否具备相应的执业资格和证书？- 医疗人员是否定期参加专业培训？- 医疗人员是否遵守医疗伦理规范？2. 管理人员- 是否有专职的机构管理人员？- 管理人员是否具备相关的管理经验和知识？- 管理人员是否能够有效组织和协调机构的各项工作？四、医疗质量与安全1. 医疗流程- 是否有完善的医疗流程和操作规范？- 医疗流程是否能够确保患者的安全和权益？- 医疗流程是否能够有效预防医疗事故的发生？2. 医疗记录与信息管理- 医疗记录是否完整、准确、规范？- 医疗记录是否能够及时共享和传递？- 医疗信息管理是否符合相关的法律和规定？五、药品与耗材管理1. 药品采购和使用- 是否从合法渠道采购药品？- 药品采购是否符合相关的法律和规定？- 药品使用是否符合医疗需要和规范？2. 耗材管理- 耗材管理是否规范和有效？- 耗材是否按照规定进行存储和使用？- 耗材是否进行定期的清点和检查？六、卫生与环境管理1. 卫生管理- 是否有专职的卫生管理人员？- 卫生管理是否能够确保机构的卫生和环境安全？- 卫生管理是否符合相关的法律和规定？2. 医废管理- 医废管理是否符合相关的法律和规定？- 医废是否按照规定进行分类、储存和处理？- 医废处理是否交由合法的单位进行？七、投诉与纠纷处理1. 投诉渠道- 是否设立投诉受理渠道？- 投诉受理渠道是否公开和透明？- 是否及时处理和回复投诉？2. 纠纷处理- 是否建立纠纷处理机制？- 纠纷处理机制是否公正和公平？- 是否能够及时解决纠纷？以上内容仅供参考，具体检查内容可根据实际情况进行调整。

编号：
基本医疗保险参保人员信息登记表
用人单位全称：用人单位代码：
填表说明：
1、身份证号码是确认参保人员的唯一标识，要认真填写，不得有错。

2、户口性质、性别人员分类、异地工作、退休异地安置、女职工婚育情况、参保前医疗保障类型已参保前医疗保障类型、已参加的社会保险项目以打钩方式填写；所在单位性质根据以下情况择一填写：国家机关、社会团体、全额事业、差额事业、自收自支、国有企业、外资企业、私营企业、股份制企业、其他。

3、连续工龄按劳动保障部门或人事部门认定的年限为准。

4、外来工系指办理了《暂住证》、《务工证》的人员，农民工指本地农民工。

5、医疗保健对象是根据有关规定、享受医疗保健待遇的人员。

6、一寸正面免冠近期同底版彩色照片二张（二张均需贴妥）。

7、本表一式两份，经医疗保险机构审核盖章后，参保单位和医疗保险机构各保留一份。

医保定点医疗机构基本情况表医疗机构名称
第二名称
医疗机构地址
邮政编码
所有制形式
是否非营利性
医疗机构
是否
执业许可证号
医院等级
机构代码
医保交易代码
法定代表人
联系电话
医保分管领导
联系电话
医保职能部门
负责人_________
联系电话
专职人数________
兼职人数
核定床位数
实际开放床位数
特需床位数
机构名称
机构地址
负责人姓名
联系电话
执业许可证号
医保交易代码
设定床位数目
实际开放床位数
其它分支机构或执业点情况名称
分支机构或执业点
地址
执业许可证号
是否医保联网
医保交易代码
负责人
联系电话
社区卫生服务站开设情况名称
地址
是否医保联网
环线位置
有否医疗功能
与本部距离（公里）
医保定点单位项目变更申请登记表申请编号：________
医保编号
单位名称
（公章）
申请人
联系电话
申请日期
___年__月__日
变更项目
1.名称□ ２.法人□ 3.地址□ 4.开户银行及帐号□5.申请停止医保结算□
变更前单位名称
变更后单位名称
变更前单位法人
变更后单位法人
变更前单位地址
变更后单位地址
变更前开户银行及帐号变更后开户银行及帐号
停止医保结算原因
处理意见
处理人签字
处理日期
___年__月__日
注：不变的栏目不添。