女性压力性尿失禁的诊断及鉴别诊断与尿动力学分析

妇科压力性尿失禁诊疗常规【概述】腹压突然增加导致尿液不自主流出。

压力性尿失禁分为两型：解剖型及尿道内括约肌障碍型。

解剖型压力性尿失禁占90%以上，为盆底组织松弛引起。

尿道内括约肌障碍型约<10%。

【分度】有主观和客观分度。

前者又分为以下三级，临床常用；后者主要基于尿垫试验。

I级：尿失禁只有发生在剧烈压力下，诸如咳嗽、打喷嚏或慢跑。

II级：尿失禁只有发生在中度压力下，诸如快速运动或上下楼梯。

III级：尿失禁只有发生在轻度压力下，诸如站立时。

患者在仰卧位时可控制尿液。

【诊断】一、一般检查：（一）病史：1．症状：腹压增加后的不自主溢尿为该病典型症状，可同时伴有尿频、尿急。

2．全身疾病：有些全身疾病也可影响排尿，如糖尿病，血管功能障碍，慢性肺疾病等。

3．其他：了解患者产科及妇科病史，如有无产程延长、产伤、巨大儿分娩史，肠道功能的变化等，既往对尿失禁的治疗方法。

（二）体格检查：1．全身检查：包括与尿失禁相关及可能影响下尿路功能的全身性疾病，包括心血管功能不全、肺部疾患、隐性神经疾病等。

对于有明显神经系统疾病史者应做详尽的神经系统检查，如阴蒂、肛门反射明显减弱或肛门括约肌张力减弱，提示盆腔神经损害，可能会明显影响膀胱逼尿肌的收缩功能，伴有膀胱逼尿肌功能受损的压力性尿失禁患者抗压力性尿失禁术后排尿困难或术后尿潴留的发生率明显增高。

2．盆腔检查：应明确患者有无盆腔包块、盆腔器官脱垂及阴道前、后壁膨出及程度，阴道萎缩、肠疝等。

在阴道检查和直肠检查时要用手指触摸盆底肌肉，感受肌肉是否对称和有力。

（三）特殊检查：1．压力试验(stress test)：取膀胱截石位，在患者感觉膀胱充盈时，嘱患者连续用力咳嗽数次，注意观察尿道口有无漏尿现象。

如果仰卧时没有漏尿，患者要两脚分开与胸同宽站立，反复咳嗽几次，观察有无漏尿。

压力试验阳性时，必须分清漏尿是由于腹压升高引起(压力性尿失禁)，还是咳嗽诱导的逼尿肌收缩(运动性急迫尿失禁)引起的，后者漏尿往往延迟，任咳嗽几秒钟后发生，停止咳嗽后漏尿也不停止。

老年女性压力性尿失禁的评估与治疗压力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出，是中老年妇女常见的慢性病。

尽管SUI 为非致命性疾病，但该病患者常因“漏尿”这一难以启齿的症状导致沮丧、焦虑、自卑等不良情绪，影响社交活动，并引起精神抑郁、孤独等心理障碍，被称为“社交癌”。

雌激素水平低下是SUI 发病的主要高危因素之一。

近年来，随着人口老龄化的不断加快，SUI 患病率呈现快速增长趋势，正确评估、合理治疗是提高老年女性SUI 患者生活质量的关键。

一、老年女性压力性尿失禁的流行病学上世纪末WHO 已确定尿失禁是影响女性健康的五大慢性病之一，SUI 是最主要的女性尿失禁类型。

美国泌尿学会的统计结果显示，50% 以上的成年女性面临尿失禁的困扰，每年SUI 的医疗支出约2 780 万美元[1]。

在欧洲，约35% 的成年女性存在SUI 症状，而60 岁以上的女性中其患病率高达45%[2]。

2009 年，我国一项涉及国内6 个地区近2 万人次的成人尿失禁流行病学调查结果显示，我国成年女性尿失禁的总患病率为30.9%，SUI 患病率为18.9%，约占女性尿失禁的三分之二[3]。

老年女性SUI 是一种多因素相关的老年综合征，其危险因素除绝经相关的雌激素水平低下外，还包括妊娠分娩、咳嗽和便秘等慢性腹压增高状态、肥胖、盆腔手术等。

相关文献报道，体重指数（body mass index, BMI）与SUI 的发生率呈正相关，BMI＞30 的女性其SUI 患病率明显增高[4]；妊娠分娩是公认的女性SUI 的独立危险因素，尤其是经阴道分娩造成的盆底支撑组织的机械性损伤，但未发现老年女性SUI 与产次有明确相关性[5]；盆腔手术尤其是子宫切除术可增加SUI 的患病风险[6]。

另外，老年女性SUI 的发病与盆底肌肌力相关：盆底肌肌力弱的女性患病率较高，而高文化程度、高经济收入、体育锻炼等可能是老年女性SUI 的保护因素，其原因可能与其盆底肌肌力相对较强有关。

压力性尿失禁诊断和治疗措施甘肃省临洮县东关社区卫生服务中心 730500国际尿控协会（International Continence Society，ICS）提出的压力性尿失禁（stress incontinence）定义为：腹压的突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的。

其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出。

如咳嗽、大笑、打喷嚏、跳跃、搬重物时，尿液不自主地从尿道口漏出的现象。

如果偶有此现象，不能视为病态，只有尿失禁频繁发作影响生活时才是病理现象。

1、症状体征压力性尿失禁诊断的目的是必须证实尿失禁是由腹压增加所引起的。

1.1询问病史了解与压力性尿失禁有关的各种原因，如分娩、外伤、盆腔手术等。

了解尿失禁对病人生活的影响。

同时，还应了解有无排尿困难症状以及有无逼尿肌过度活动等。

1.2症状咳嗽、大笑、打喷嚏、搬重物时尿液不随意地从尿道口漏出。

临床可分为三度：Ⅰ度：咳嗽、打喷嚏、搬重物等腹压增高时出现尿失禁；Ⅱ度：站立、行走时出现尿失禁；Ⅲ度：直立或卧位时均有尿失禁。

1.3体格检查①测尿道长度：插入气囊导尿管，气囊注水20ml，轻轻地拉至尿道内口，计算出尿道长度。

女性尿道正常长度为4cm左右，如立位时尿道长度缩短或立、卧位时均缩短，则有压力性尿失禁的可能性。

②膀胱颈抬举试验：病人取截石位，在膀胱充盈时，增加腹压，有尿液流出；此时将示指和中指插入阴道内，于膀胱颈两侧将尿道向上抬举，如尿流中止即为阳性。

③棉签试验：用于判断尿道下垂的程度。

取膀胱截石位，常规消毒后于尿道插入一棉签。

正常人在有应力和无应力状态下棉签活动的角度不应＞30°，若＞30°则表明膀胱、尿道支持组织薄弱。

2、疾病诊断2.1膀胱过度活动症指膀胱充盈时，逼尿肌非自主收缩引发的尿频、尿急和紧迫性尿失禁的症候群。

其症状与压力性尿失禁有相似之处，但膀胱颈抬举试验阴性，膀胱尿道造影示膀胱尿道后角正常。

江西医学院学报　1996;36(3):35～37Acta A ca demiae Medicinae Jiang xi35女性压力性尿失禁的尿流动力学检查李国荣　葛　根　孙锡林　习小庆　黄国华(第二附属医院泌外科　南昌　330006)【提要】分析30例女性压力性尿失禁患者尿流动力学检查结果。

膀胱测压发现3例(10%)存在不稳定性膀胱;最大尿道关闭压分布如下:<2.66k Pa5例,2.67～6.65k Pa19例,> 6.65k Pa6例;功能性尿道长度:<20mm8例,20～30mm20例,>30mm2例;所有病人的压力传递比率均有不同程度的下降。

本文讨论了女性压力性尿失禁尿流动力学检查的意义。

关键词:尿失禁　压力　尿动力学 中图号:R696.1 女性压力性尿失禁在西方国家为常见病,其诊断比较容易。

尿流动力学的广泛运用及深入研究,为压力性尿失禁的诊断提供了一种新的方式。

在我国女性压力性尿失禁发病率相对较少,开展尿流动力学检查的起步也较晚,因此尚缺乏这方面的资料。

本文分析30例女性压力性尿失禁的尿流动力学检查结果,为开展尿流动力学检查提供参考资料。

1　材料与方法本组病人检查时间从1994年1月至1996年3月,年龄39～65岁,平均61.5岁。

均有明显的压力性尿失禁病史,经临床检查被认为需要手术治疗,其术前行尿流动力学检查。

尿流计为Dantec尿流计,病人采取仰卧位。

所有病人均测尿流率、膀胱测压及尿道测压。

膀胱测压为灌注法,尿道测压为持续灌注法。

尿道测压进行静态及动态尿道测压。

本文主要分析膀胱测压及尿道测压。

膀胱测压主要检查是否存在不稳定性膀胱,其定义为膀胱测压时逼尿肌不抑制性收缩并超过1.96k Pa[1]。

静态尿道测压分析最大尿道关闭压和功能性尿道长度,最大尿道关闭压为最大尿道压减去膀胱压,功能性尿道长度为后尿道内高于膀胱内压的一段尿道长度。

动态尿道测压为在一系列咳嗽情况下行尿道测压,动态尿道测压从压力图上判断是否存在压力传递不足。

尿动力学检查在女性不同尿失禁中的应用作者：孙文玉等来源：《医学信息》2014年第08期摘要：女性尿失禁可分为压力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合型尿失禁。

不同尿失禁的治疗方法不同。

尿动力学检查在不同女性尿失禁中参数不同，可用于女性尿失禁的鉴别，为治疗提供客观依据。

关键词：压力性尿失禁；急迫性尿失禁；混合型尿失禁；尿动力学检查女性尿失禁是一个随着盆底学的发展逐渐被医生和患者重视的疾病。

尿动力学检查是根据流体力学及电生理学的原理，通过仪器来评价上尿路及下尿路功能的一种有创检查方法，通过尿动力学检查可区分尿失禁的类型。

据统计临床诊断为真性压力性尿失禁，经尿动力学检查50%以上是不准确的。

文建国、张艳等发现尿动力学检查是评估TVT-O（tension-free vaginal tape-obturator）手术疗效的有效手段[1] 。

下泌尿道的功能包括储尿、控尿和排尿，主要由膀胱、尿道及相关的肌肉、神经来完成，同时还受大脑的支配，机制复杂，其中任何一个水平出现功能异常均会导致排尿异常。

当女性主诉有尿失禁时，通过简单的临床和辅助检查，可以做出初步的诊断，并进行初始治疗，如果出现复杂的情况，或者经过初步治疗患者的情况无改善，或需进行手术治疗，就需要进行目的明确的特殊检查。

尿动力学检查通过对尿动力学参数的分析，结合患者病史可以进一步明确尿失禁的类型及病因，在治疗及指导手术和术后评估方面有重要意义。

1尿动力学检测的指标充盈性膀胱测压评价膀胱功能：患者应在意识清醒状态下，未服用对膀胱功能造成影响的药物。

膀胱顺应性：数值高低可反应逼尿肌的功能。

顺应性的计算方法是将充盈膀胱过程中膀胱容量变化量除以相应的逼尿肌压力改变的差值，单位为ml/cmH2O。

最大膀胱容量（Maximum cystometric capacity）：患者感到不能再憋尿时，必须排尿的体积。

排出尿量加残余尿量即为最大功能膀胱容量。

在膀胱测压期间，应当区分功能性和膀胱测压的膀胱容量。

压力性尿失禁诊疗指南一、概述（一）概念压力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时显现不自主的尿液自尿道外口漏出。

病症表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主漏尿。

体征是在增加腹压时，能观测到尿液不自主地从尿道漏出[1,2]。

尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增加而逼尿肌稳固性良好的情形下显现不随意漏尿[1]。

（二）本指南适用范围仅适用于女性的压力性尿失禁，或伴发膀胱过度活动症、盆腔脏器脱垂及膀胱排空障碍的压力性尿失禁。

小儿尿失禁、神经源性尿失禁、急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及各类男性尿失禁等不在本指南之列。

（三）流行病学特点尿失禁的流行病学调查多采纳问卷方式。

调查结果显示该病患病率不同较大，可能与采纳的尿失禁概念、测量方式、研究人群特点和调查方式等都有关系。

女性人群中23%～45%有不同程度的尿失禁，7%左右有明显的尿失禁病症[3-6]，其中约50%为压力性尿失禁[4]。

1. 较明确的相关因素（1）年龄：随着年龄增加，女性尿失禁患病率慢慢增高，多发年龄为45～55岁。

年龄与尿失禁的相关性可能与随着年龄的增加而显现的盆底松弛、雌激素减少和尿道括约肌退行性变等有关。

一些老年常见病，如慢性肺部疾患、糖尿病等，也可增进尿失禁进展。

但老年人压力性尿失禁的发生率趋缓，可能与其生活方式改变有关，如日常活动减少等[4-9]。

（2）生育：生育的次数、第一次生育年龄、生产方式、胎儿的大小及怀胎期间尿失禁的发生率均与产后尿失禁的发生有显著相关性，生育的胎次与尿失禁的发生呈正相关性[10,11]；第一次生育年龄在20～34岁间的女性，其尿失禁的发生与生育的相关度高于其他年龄段[12]；生育年龄过大者，尿失禁的发生可能性较大[13]；经阴道临盆的女性比剖宫产的女性更易发生尿失禁；行剖宫产的女性比未生育的女性发生尿失禁危险性要大[14]；利用助产钳、吸胎器和缩宫素等加速产程的助产技术一样有增加尿失禁的可能性[15]；大体重胎儿的母亲发生尿失禁危险性也大[11]。

女性尿失禁患者尿动力学检查报告解读尿失禁(urinary incontinence,UI)，国际尿控协会(International Continence Society, ICS)将其定义为“任何尿液不自主地流出”，被世界卫生组织认为是威胁成年女性身心健康的5种主要慢性疾病之一。

其全球各地发病率在5%～69%不等，我国女性尿失禁发生率达30.9%，给患者造成长期的身心折磨与沉重的经济负担。

尿动力学检查(Urodynamic)是直观、量化反映下尿路功能较为理想的方法。

根据尿动力结果，临床医师可以在充分理解下尿路功能的基础上，做出正确的临床决策，选择合适的治疗方案，并预测疗效。

因此，对尿动力学检查报告的正确解读显得尤为重要，本文就女性尿失禁患者尿动力学检查项目及报告做一简要介绍。

1尿动力学检查常用检查项目及临床意义尿动力学检查可以监测储尿期膀胱内压力、腹内压力、逼尿肌压力及排尿期尿道压力来评估膀胱及尿道功能。

现参考《尿动力学检查操作指南(2010版)》简要介绍储尿期及排尿期的尿动力学检查指标及临床意义。

1.1 储尿期尿动力检查指标充盈期膀胱压力容积测定用于评估受检者储尿期膀胱的功能容量、感觉功能、顺应性、稳定性等。

主要观察指标包括：膀胱压(vesical pressure, Pves)、腹压值(abdominal pressure,Pabd)、逼尿肌压(detrusor pressure, Pdet)、初尿意容量(first desire to void, FD)、正常尿意容量(normaldesire to void, ND)、急迫尿意容量(urgency desire to void, UD)、膀胱最大容量(maximum cystometric capacity, MCC)、顺应性(mL/cmH2O)。

1.1.1 膀胱感觉在充盈期需要观察膀胱内压力及腹压的变化情况，还需要主观评估患者的膀胱感觉，随着膀胱容量的增加，膀胱感觉逐次出现FD, ND和UD，FD正常值范围是(225±75)mL, MCC正常值范围是(500±100)mL。