医师报名考核表

2016医师考核

页脚内容

附表1

医师资格考试试用期考核证明

报名编号：

姓名 性别 出生年月

民族 所学专业 医学学历

取得学历

年月 有效身份证件号码

报考类别

试用机构 名称

地址 邮编

登记号 法定代表人

试用起止

时间 （ ）年（ ）月至（ ）年（ ）月

主要试用

岗位(科室) 岗位(科室)

名称 带教老师评价 带教老师

医师执业证书号码 带教老师签字 合格 不合格

试用机构

考核意见

合格（ ）不合格（ ）

单位法人代表/法定代表人签字： 单位公章

年 月 日

2016医师考核

页脚内容 注： 1. 本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。

2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。

附表2

执业助理医师报考执业医师执业期考核证明

执业助理医师资格证书编号：（ ）

执业助理医师执业证书编号：（ ）

姓名 性别 民族

医学学历 所学专业 取得学历

年月

报考类别 有效身份证件号码

工作机构 名称

地址 邮编

登记号 法定代表人

工作起止

时间 （ ）年（ ）月至（ ）年（ ）月

主要工作

岗位(科室) 岗位(科室)

名称 带教老师评价 带教执业

医师执业证书号码 带教老师签字 合格 不合格

工作机构

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医师定期考核表

（适用于一般程序）

姓 名：

工 作 单 位：

填 表 时 间： 年 月 日

南京市卫生局制

医师基本信息 姓名： 性别： 年龄：

学历： 毕业学校： 从事专业：

月 年 聘任时间： 专业技术职务：

年 执业起始时间： 执业类别：（临床、口腔、公卫、中医）月

医师资格证书号码：

医师执业证书号码：

注册执业所在医疗机构名称：

考核信息 考核周期： 年 月至 年 月 日 月 年 考核完成时间：

考核机构名称：

执业注册所在机构考核意见

工作成绩评定： □合格 □不合格

不合格原因：

职业道德评定： □合格 □不合格

不合格原因：

执业注册所在机构（公章）

年 月 日 医师定期考核机构考核意见 复核意见

对工作成绩的复核意见： □同意 □不同意

不同意原因：

对职业道德的复核意见： □同意 □不同意

不同意原因：

业务水平测评 1、卫生管理知识：考试 □ 考核 □ 测评结果： □合格 □不合格

- 1 -

考核方式

医师定期考核分为一般程序考核和简易程序考核。

（一）简易程序考核

符合下列条件之一者，可申请医师定期考核简易程序：

1.具有8年以上执业经历（从注册之日起），考核周期内有良好行为记录的（详见附件6）。

2.具有12年以上执业经历（2001年6月30日之前取得医师资格证），在考核周期内无不良记录的（详见附件2、附件7）。

3.《办法》第二十三条规定的情形，考核周期内晋升一级专业技术职务考试成绩合格者，及参加住院医师规范化培训成绩合格者，可视为业务水平测试合格，进行简易程序的考核。

4.医师离退休后被返聘，在考核周期内无不良行为记录的。

简易程序的确定：由申请简易程序的医师本人提出申请，填写《吉林省医师定期考核执行简易程序申请表》（附件5），经执业注册所在机构同意，报考核机构审核，市医师定期考核办公室复核通过后，可执行简易程序。未通过审核、复核的医师须执行一般程序考核。

- 2 - （二）一般程序考核

除执行简易程序考核的医师外，其余医师均执行一般程序考核（附件4）。

凡每连续三次执行简易程序考核，且考核合格的医师，需在下一周期考核中，执行一次一般程序考核，考核合格的医师，可再执行简易程序考核。

考核内容及评分标准

（一）工作成绩评定：参照评定标准（附件3），结合单位年终（度）考核进行。考核周期内年终（度）考核有一次不合格（不称职）的，即评定为工作成绩不合格。

工作成绩测评，根据《吉林省医师定期考核评价标准》（附件3），满分40分，24分为合格。

（二）职业道德评定：按照卫生部、国家中医药管理局卫办发[2007]296号《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）的通知》及《吉林省医师定期考核评定标准》的规定执行。考核周期内扣分超过标准，即评定为职业道德不合格（附件2）。

职业道德评定，根据《吉林省医师定期考核评价标准》（附件2），满分20分，12分为合格。

（三）业务水平测评：考核内容根据医师执业类别、专业等，参照卫生部《医疗机构诊疗科目名录》分类分级至二级诊疗科目（现中华医师协会医师定期考核题库分为22个科目）进行测评。考试内容由省医师定期考核办公室从“国家医师定期考核题库”中抽取。

1 中医医术确有专长人员（多年实践人员）

医师资格考核申请表

姓名 性别

照 片 出生年月 民族

文化程度 政治面貌

健康状况 现从事主要职业

工作单位

家庭地址

通讯地址

邮编 联系电话

户籍所在地 身份证号码

跟师学习地点 跟师学习时间 年 月至 年 月

医术专长 中医药技术方法 近五年

服务人数

治疗病症范围

请在下方横线处抄写：

“本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假、填报错误，个人自行承担后果。”

本人签字：

日 期： 年 月 日

县（区）卫生健康委

审核意见：

审核员签字：

审核负责人签字：

单位负责人签字：

（单位公章）

年 月 日 省辖市卫生健康委

审核意见：

审核员签字：

审核负责人签字：

单位负责人签字：

（单位公章）

年 月 日 河南省卫生健康委

审核意见：

审核员签字：

审核负责人签字：

单位负责人签字：

（单位公章）

年 月 日 附件1-2

2 文化学习

经历

跟师学习

医术及实践

经历

医术专长

综述 （可附页）

3 回顾性中医医术实践资料（第1例）

姓名 联系电话

地址

实践描述

回顾性中医医术实践资料（第2例）

姓名 联系电话

地址

实践描述

4 回顾性中医医术实践资料（第3例）

姓名 联系电话

地址

实践描述

回顾性中医医术实践资料（第4例）

姓名 联系电话

地址

实践描述

5

回顾性中医医术实践资料（第5例）

姓名 联系电话

地址

实践描述

6

中医医术确有专长医师考核推荐医师信息表一

推荐

医师

基本

情况 姓名 性别