高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及流程图

高血压分级诊疗一、我国高血压病的现状高血压是一种常见的慢性病，是以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征”，是我国心脑血管病最主要的危险因素，也是我国心脑血管病死亡的主要原因。

根据最新发布的《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》显示，2012 年我国18 岁及以上居民高血压患病率为25.2%，安徽省患病率与全国基本一致。

实施高血压分级诊疗的目的在于将高血压这一常见的慢性病防治重点放在基层，实行分级诊疗，让高血压患者得到科学规范的管理。

二、高血压病的定义及分类高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。

可分为原发性及继发性两大类。

在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称为原发性高血压，占总高血压患者的95%以上；在不足5%的患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压。

三、高血压患者的筛查、诊断与评估（一）高血压筛查1.定期筛查：建议成人至少每两年测血压一次。

2.机会性筛查：在日常诊疗过程中检测发现血压异常升高者，健康体检、单位医务室等偶然发现血压升高者。

3.重点人群筛查：35岁首诊测血压；高血压易患人群：包括（1）血压高值（收缩压130-139mmHg 和/或舒张压85-89 mmHg）；（2）超重（BMI 24-27.9kg/m）或肥胖（BMI≥28kg/ m），和/或腹型肥胖：腰围男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.5尺）；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒[每日饮白酒≥100ml（2两）；（6）年龄≥55岁。

建议每半年测血压。

（二）高血压诊断与评估1、高血压的诊断目前国内高血压的诊断标准采用2010年《中国高血压防治指南》建议的标准。

如下表1。

在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。

患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。

XX市基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南为加快建立XX市基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，形成“首诊在社区、转诊到医院、康复回社区”的有序就医格局，为居民提供方便、快捷、连续、综合的健康管理及家庭医生签约服务，最终实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，根据相关诊疗规范及文件，制定XX市基层医疗机构高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四类慢性非传染性疾病（四类慢病）诊疗及转诊指南。

一、四类慢病诊疗及转诊指南适用机构范围基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南适用范围：社区卫生服务中心（站），乡镇卫生院，村卫生室，门诊部，医务室，诊所。

二级及以上医疗机构，中央国家机关和军队举办的社区卫生服务中心（站）、门诊部、医务室、诊所可参照本指南执行。

二、四类慢病基层医疗机构诊疗指南（一）四类慢病诊疗原则1.以人为本。

建立以患者为中心的服务理念，坚持基层医疗服务的公益性，以便民惠民、社会效益为第一准则，方便群众看病就医。

2.政策引导。

通过政策引导的方式，促进四类慢病患者自愿到基层诊疗。

3.城乡统筹。

合理配置医疗资源和布局，推动城市和农村医疗服务能力均衡发展。

4.创新机制。

兼顾群众、医疗机构、医务人员等各方的权益，充分体现基层医务人员的劳动价值，调动基层医务人员工作积极性。

（二）四类慢病诊疗基本条件符合以下基本条件的四类慢病患者，可以在基层医疗机构进行诊疗：1.诊断明确的患者；2.治疗方案明确，适合在基层医疗机构诊疗或居家口服药物者；3.病情稳定，适合在基层医疗机构康复者；4.伴随并发症治疗后病情稳定者。

（三）四类慢病诊疗流程1.居民持健康卡（或医保卡）到基层医疗机构就诊。

2.为居民建立或完善健康档案,提供健康自测服务项目。

3.引导居民自愿签订家庭医生服务协议、明确家庭医生服务团队，约定服务内容。

4.提供健康咨询、健康体检、健康评估、健康指导。

5.提供常规诊疗服务。

6.病情稳定患者，可预约下次服务；对病情急性期或危重症患者，由基层医疗机构为其提供预约转诊服务（门诊或住院）。

糖尿病分级诊疗服务技术方案概述该技术方案旨在提供糖尿病患者的分级诊疗服务，以帮助患者获得更好的治疗效果和生活质量。

通过对患者进行分级，我们可以根据他们的病情和需求，为他们提供个性化的治疗方案和支持。

分级标准我们采用以下标准将糖尿病患者分为三个等级：1. 轻度糖尿病（级别一）：患者血糖水平较为稳定，病情较轻。

他们可能需要定期进行血糖监测和饮食调整，以保持血糖在正常范围内。

轻度糖尿病（级别一）：患者血糖水平较为稳定，病情较轻。

他们可能需要定期进行血糖监测和饮食调整，以保持血糖在正常范围内。

2. 中度糖尿病（级别二）：患者血糖控制相对较难，可能需要口服药物或胰岛素注射来控制血糖水平。

中度糖尿病（级别二）：患者血糖控制相对较难，可能需要口服药物或胰岛素注射来控制血糖水平。

3. 重度糖尿病（级别三）：患者血糖控制困难，可能出现并发症。

他们可能需要更加密切的监测和治疗，可能需要注射胰岛素或其他治疗手段来控制病情。

重度糖尿病（级别三）：患者血糖控制困难，可能出现并发症。

他们可能需要更加密切的监测和治疗，可能需要注射胰岛素或其他治疗手段来控制病情。

分级诊疗服务根据患者的分级，我们将提供以下诊疗服务：1. 级别一：定期随访和血糖监测，以帮助患者掌握病情变化，并提供饮食建议和生活方式指导。

级别一：定期随访和血糖监测，以帮助患者掌握病情变化，并提供饮食建议和生活方式指导。

2. 级别二：除了定期随访和血糖监测外，我们将提供口服药物或胰岛素注射的指导和监测。

同时，我们还将关注患者的饮食和运动情况，并提供相应的建议和支持。

级别二：除了定期随访和血糖监测外，我们将提供口服药物或胰岛素注射的指导和监测。

同时，我们还将关注患者的饮食和运动情况，并提供相应的建议和支持。

3. 级别三：除了定期随访和血糖监测外，我们将提供更加密切的治疗监测，可能包括持续胰岛素注射、药物调整和并发症治疗。

我们还将提供营养咨询和心理支持，以帮助患者应对病情和改善生活质量。

基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南为了加快建立XX市基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，形成“首诊在社区、转诊到医院、康复回社区”的有序就医格局，为居民提供方便、快捷、连续、综合的健康管理及家庭医生签约服务，制定了XX市基层医疗机构高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四类慢性非传染性疾病（四类慢病）诊疗及转诊指南。

一、四类慢病诊疗及转诊指南适用机构范围本指南适用于社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、医务室、诊所等基层医疗机构。

同时，___和军队举办的社区卫生服务中心（站）、门诊部、医务室、诊所也可以参照本指南执行。

二、四类慢病基层医疗机构诊疗指南一）四类慢病诊疗原则1.以患者为中心，方便群众看病就医。

2.政策引导，促进四类慢病患者自愿到基层诊疗。

3.城乡统筹，推动城市和农村医疗服务能力均衡发展。

4.创新机制，兼顾各方权益，调动基层医务人员工作积极性。

二）四类慢病诊疗基本条件符合以下基本条件的四类慢病患者可以在基层医疗机构进行诊疗：诊断明确、治疗方案明确、病情稳定、伴随并发症治疗后病情稳定。

三）四类慢病诊疗流程1.居民持健康卡（或医保卡）到基层医疗机构就诊。

2.为居民建立或完善健康档案，提供健康自测服务项目。

3.引导居民自愿签订家庭医生服务协议，明确家庭医生服务团队，约定服务内容。

4.提供健康咨询、健康体检、健康评估、健康指导。

5.提供常规诊疗服务。

6.病情稳定患者可预约下次服务，对病情急性期或危重症患者，由基层医疗机构提供预约转诊服务（门诊或住院）。

三、四类慢病基层医疗机构转诊指南一）转诊基本原则1.分级诊疗原则根据病情实施逐级转诊，急性期、怀疑或者靶器官损害等基层医疗机构不能处理者。

经上级医院诊断明确、治疗后病情稳定、进入恢复期、符合下转指征的患者，则转回基层医疗机构接受慢病管理、康复、护理支持与管理。

2.就近转诊原则应按方便、及时、快捷的原则就近转诊，根据医疗机构区域布局。

糖尿病分级诊疗规范指南规范介绍本文档旨在制定糖尿病分级诊疗规范指南，以提供合理和一致的治疗方案。

这些规范旨在帮助医生和患者在糖尿病的不同阶段做出正确的诊断和治疗决策。

糖尿病分级根据病情严重程度，糖尿病可以分为不同的阶段。

详细了解并正确分类糖尿病对于制定恰当的治疗方案至关重要。

1. 前期高血糖- 血糖水平升高，但尚未达到糖尿病的诊断标准。

- 重点在预防和延缓疾病进展，包括生活方式干预和药物治疗等。

2. 糖尿病前期- 诊断标准未达到糖尿病水平，但已表现出糖代谢异常。

- 重点在持续观察和早期干预，以防止疾病加重。

3. 糖尿病- 血糖控制已超出糖尿病诊断标准。

- 制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食管理和体育锻炼等。

4. 糖尿病并发症- 化验结果显示糖代谢异常，并伴有心血管疾病、肾病、神经病变等并发症。

- 强调积极的治疗和管理，包括血糖控制、并发症治疗和康复等。

治疗目标根据糖尿病分级，制定相应的治疗目标，确保患者获得最佳的治疗效果和生活质量。

1. 前期高血糖- 控制血糖水平，避免疾病进展。

- 通过生活方式干预和药物治疗，保持体重、饮食、运动等方面的平衡。

2. 糖尿病前期- 减缓病情发展。

- 进行个性化的干预和管理，包括生活方式改变和药物治疗等。

3. 糖尿病- 控制血糖水平，预防并发症。

- 制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食管理和体育锻炼等。

4. 糖尿病并发症- 积极治疗并控制血糖水平。

- 重点关注并发症的治疗和康复，包括心血管疾病、肾病和神经病变等。

结论本文档制定了糖尿病分级诊疗规范指南，以利于医生和患者在治疗过程中做出正确的决策。

这些规范将为糖尿病患者提供合理且一致的治疗方案，帮助他们控制血糖、预防并发症，并提高生活质量。

附件7县域糖尿病分级诊疗技术方案我国是糖尿病患者数最多地国家,我国成人糖尿病地患病率为11.9%,患者总数约有1.25亿,约占全球糖尿病患者地27%。

近年来我国成人糖尿病患病率显著上升且发病日趋年轻化,经济发达地区患病率明显高于不发达地区,但农村人群患病率增长快速。

糖尿病主要危害是微血管与大血管并发症,心血管疾病已成为导致糖尿病患者死亡,致残地主要原因。

循证医学研究证明,严格控制血糖,血脂,血压与高凝状态等多种危险因素,可显著降低糖尿病患者发生并发症地风险,对早期糖尿病肾病,视网膜病变与糖尿病足地患者采取特殊地干预措施,可以显著降低其并发症地发生与进展风险,致残率与病死率。

本方案地制定对推动落实县域医疗机构功能定位,为患者提供一体化,高质量地医疗服务,降低国家与患者地疾病负担有着积极作用。

一,县域不同医疗机构功能定位（一）村卫生室。

承担糖尿病一级预防（即在一般人群中开展健康教育,提高人群对糖尿病防治地知晓度与参与度,倡导合理膳食,控制体重,适量运动,限盐,戒烟,限酒,心理平衡地健康生活方式,控制2型糖尿病地危险因素,预防2型糖尿病地发生）及二级预防（即在高危,糖尿病前期人群中开展健康干预,指导其进行自我管理,以便早发现,早诊断与早治疗;对已诊断地糖尿病患者预防并发症地发生）地责任,负责糖尿病高危人群筛查,并负责患者定期随访工作;有条件地村卫生室开展中医药健康教育与中医药早期干预工作。

（二）乡镇卫生院。

负责所辖区域糖尿病筛查,开展糖尿病患者（含部分并发症）地诊断及基本治疗。

对糖尿病高危人群,糖尿病前期及治疗后病情稳定患者进行随访评估。

实施糖尿病患者年度体检,并发症筛查。

对糖尿病诊断困难,并发症严重,治疗困难者,以及基层医师判断患者合并需上级医院处理地情况或疾病,上转至县级医院。

接收由县级医院转诊地诊断与治疗方案明确且病情稳定地糖尿病患者,提供继续治疗与护理服务。

负责村级医疗机构健康教育培训。

负责中医诊断治疗,随访评估与村级医疗机构中医药健康教育培训。

糖尿病分级诊疗服务技术方案糖尿病分级诊疗服务技术方案糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。

循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。

一、我国糖尿病的现状一）患病率。

我国成人糖尿病的患病率为9.7%，患者总数达9240万。

糖尿病包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型，其中，2型糖尿病约占糖尿病患者的90%，其治疗和管理多数可以在基层医疗机构开展。

据此估算，全国现有适宜开展分级诊疗基层首诊的2型糖尿病患者约8300万人。

二）发病率。

我国每年新发2型糖尿病患者约680万。

三）糖尿病患者情况。

按照就诊率40%推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为3320万人。

目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术均可以在一级医疗机构实施。

二、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准一）目标。

充分发挥团队服务作用，指导患者合理就医和规范治疗，使患者血糖控制达到目标，减少并发症发生，降低致残率和病死率。

二）流程。

基层医疗卫生机构明确诊断的T2DM患者，病情稳定需要专科医师控制良好，调整治疗方案，复诊取药，日出现需转诊至二级及以上医院。

常规糖尿病教育及以上医院筛查和处理。

三）双向转诊标准。

1.上转至二级及以上医院的标准。

1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。

2）儿童和年轻人(年龄<25岁)糖尿病患者。

3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。

4）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。

5）反复发生低血糖。

6）血糖、血压、血脂长期治疗（3～6个月）不达标者。