电子处方(医嘱)管理

医院处方管理办法一、目的加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全。

二、原则处方的开具与调剂应当遵循安全、有效、经济的原则。

三、范围处方权授予、处方开具与管理、处方审核与调剂管理。

四、定义处方是指由注册执业医师或者执业助理医师 (以下简称医师) 在诊疗活动中为患者开具的，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员 (以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。

五、处方权的管理(一)处方权授予。

1、普通处方权。

(1)具有执业医师或者执业助理医师资格，并在荆州市卫生计生委注册、被本院聘用者具有普通处方权。

处方医师的签名式样或者专用签章必须与在药学部留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。

(2)具有普通处方权的医师可以开具未明文规定限制开具的西药和中成药。

中草药处方权须由具备专业知识的医师专门提出申请。

(3)试用期或者进修、实习医师开具的处方，必须经有处方权的执业医师审核、签名后方有效。

2、麻醉药品、第一类精神药品处方权医务部组织对本院具有普通处方权的医师和药师进行麻醉药品、精神药品使用知识和规范化管理培训。

医师经考核合格后，取得麻醉药品、第一类精神药品处方权；药师经考核合格后取得麻醉药品、第一类精神药品调剂资格。

3、抗菌药物处方权医务部组织对本院具有普通处方权的医师和药师进行抗菌药物合理使用知识和抗菌药物分级管理知识培训。

医师经考核合格后，由医院授予相应使用级别抗菌药物处方权；药师经考核合格后，由医院授予相应使用级别抗菌药物处方调剂资格。

4、计算机管理中心按医院相关规定和程序，在 HIS 系统中将医师相应处方权与其工号进行捆绑，开通相应电子处方权。

(二)处方权取销医师在本院行使处方权时浮现以下情况，医院可酌情取销其处方权：1、处方书写时常不规范，或者时常浮现严重的使用错误，医务部可报请医院取销其处方权。

2、未按照规定使用药品，造成严重后果的。

第一章总则第一条为规范医院电子处方系统的使用和管理，确保医疗质量和用药安全，提高医疗服务效率，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院电子处方系统的使用、管理、维护及监督。

第三条医院电子处方系统应遵循科学、规范、安全、高效的原则，保障患者用药安全，提高医疗服务质量。

第二章系统使用与管理第四条电子处方系统由医院信息管理部门负责统一规划、建设、管理和维护。

第五条医师取得电子处方权后，方可使用电子处方系统开具处方。

第六条医师开具电子处方时，应遵守以下规定：1. 严格执行药品管理法律法规，确保处方合法、合规；2. 依据患者的病情、病史、过敏史等，合理开具处方；3. 严格按照药品说明书规定的用法、用量开具处方；4. 对处方中的药品名称、剂量、规格、用法、用量等信息进行核对，确保准确无误；5. 不得开具虚假、无效处方。

第七条药师在审核、调配、核对电子处方时，应严格执行以下规定：1. 核对处方内容，确保与患者病情相符；2. 检查处方中的药品名称、剂量、规格、用法、用量等信息，确保准确无误；3. 对处方中的特殊药品、处方药、麻醉药品等，应严格按照相关规定进行审核；4. 发现处方存在问题，应及时与医师沟通，确保处方正确。

第八条电子处方系统应具备以下功能：1. 处方开具、审核、调配、核对、发药等全流程管理；2. 处方查询、统计、分析等功能；3. 药品信息查询、药品库存管理等功能；4. 电子病历、电子医嘱等与电子处方系统无缝对接。

第三章系统维护与监督第九条医院信息管理部门负责电子处方系统的日常维护，确保系统正常运行。

第十条医院信息管理部门应定期对电子处方系统进行安全检查，发现安全隐患，及时整改。

第十一条医院信息管理部门应建立健全电子处方系统使用、维护、监督制度，确保系统安全、稳定、高效运行。

第十二条医院应设立电子处方系统监督小组，负责对电子处方系统使用、管理、维护进行监督。

电子病历医嘱功能规章制度第一章绪论第一条为贯彻落实《中华人民共和国医疗卫生法》等法律法规，规范医疗机构电子病历医嘱功能的使用和管理，保障患者权益，促进医疗质量提升，特制定本规章。

第二条本规章适用于所有医疗机构的医务人员，包括医生、护士等在使用电子病历医嘱功能过程中应遵循的规定。

第三条电子病历医嘱功能是指医疗机构在电子病历系统中设置的医生开具医嘱、护士执行医嘱等功能，包括但不限于药品、检查、治疗等医疗操作的指导和记录。

第四条医疗机构应当建立健全电子病历医嘱功能管理制度，明确责任部门和责任人，保障医疗安全和信息保密。

第二章医生开具医嘱第五条医生在开具医嘱前，应当核实患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、病史等，并根据患者的病情和治疗需要进行合理安全的医疗操作。

第六条医生在开具医嘱时，应当按照规定选择合适的医嘱类型，包括药品、检查、治疗等，并填写详细、准确的医嘱内容和执行要求。

第七条医生在开具医嘱时，应当注明医嘱的生效时间、持续时间和停止时间，保证医嘱的有效性和时效性。

第八条医生开具医嘱后，应当及时将医嘱录入电子病历系统，并妥善保存患者的医疗信息，保证医疗记录的完整性和可追溯性。

第九条医生在开具医嘱时，应当遵守医疗伦理规范和专业准则，保障患者的生命健康和权益。

第三章护士执行医嘱第十条护士在执行医生开具的医嘱时，应当仔细核对医嘱内容和执行要求，确保医疗操作的准确性和安全性。

第十一条护士在执行医嘱时，应当按照规定选择适当的药品、检查、治疗器材，确保医嘱的有效执行和效果评价。

第十二条护士在执行医嘱时，应当遵循操作规程和操作流程，保障医疗操作的流程化和标准化。

第十三条护士在执行医嘱时，应当及时记录执行情况和效果评价，保证医疗记录的真实性和客观性。

第四章医疗质量管理第十四条医疗机构应当建立健全医疗质量管理制度，加强对电子病历医嘱功能的监督和检查，防范医疗风险和事故发生。

第十五条医疗机构应当定期进行医疗质量评估和医疗事故分析，发现问题和隐患，及时采取措施进行整改和改进。

医院处方和药物医嘱管理制度医院处方和药物医嘱管理制度是医疗机构的重要管理制度之一，其目的是规范医生处方行为，保障患者用药安全，提高医疗质量。

合理的处方和医嘱管理制度能有效预防用药错误和医疗事故的发生，确保患者得到及时有效的治疗和护理。

一、医院处方管理制度1. 处方开具规范：医院应建立健全处方开具规范，规定医生开具处方时应遵循的原则和要求。

包括标准用药名、剂量、给药途径、频次等信息的填写，避免模糊不清或错误的使用药物名称和剂量。

2. 处方审核机制：医院应设立处方审核机制，对医生开具的处方进行严格审核，确保处方合理、安全。

审核员应具备专业知识和经验，及时发现问题处方并提出改进建议。

3. 电子处方管理：随着信息技术的发展，医院可以引入电子处方系统，实现处方的电子化管理。

电子处方不仅方便医生开具和查询，还能确保处方的真实性和完整性，有利于医院数据统计和管理。

二、药物医嘱管理制度1. 医嘱书写规范：医生在给患者开具用药医嘱时，应书写清晰、准确，不得使用简写或口头医嘱。

医嘱内容应包括用药名称、用法、用量、频次、用药时间等要素，避免患者或护理人员的误解。

2. 医嘱执行监督：医院应建立医嘱执行监督制度，对护士执行医嘱的过程和结果进行监督检查。

确保医嘱按时按量执行，减少患者漏服或误服药物的风险。

3. 药物配送管理：医院药房应建立合理的药物配送管理制度，确保患者按时取药。

在药房发药时，应核对患者的身份和医嘱信息，避免发生药物混淆或错发的情况。

医院处方和药物医嘱管理制度的建立和执行，对于提高医疗机构的服务质量和安全水平具有重要意义。

医生、护士和药师等医务人员应严格遵守相关规定，加强沟通协作，共同维护患者的健康和利益。

只有如此，医院才能建立良好的用药管理环境，为患者提供更优质的医疗服务。

电子处方管理制度1、医院电子处方的开具、药品调制、保管的相关人员必须严格按照《处方管理办法》相关内容的规定执行。

2、取得处方权的医师相应获得电子处方开具权，由医院分配获得个人登陆编号和登陆密码，登陆和使用电子处方的开具，并妥善管理个人登录信息，严禁将个人登陆信息泄露给他人。

具有调剂资格的药剂人员获得相应的电子处方调剂、审核权，并妥善管理个人登录信息，严禁将个人登陆信息泄露给他人。

3、电子处方的“前记”部分由收费挂号人员录入，要求录入人员要如实详细地将患者个人信息录入医院计算机系统，并建立医院就诊卡，不得采用冒名顶替的录入。

4、具有电子处方权的医师必须使用自己的编号、密码登陆，开具处方时必须认真核对病人信息，根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

开具的电子处方与门诊病历用药记录要相一致。

5、收费人员必须按医生电子处方的医嘱进行收费，不得擅自更改或手工录入其他收费项目，如需改动收费项目，应联系开具处方医师修改后方可收费。

6、电子处方按《处方管理办法》的格式及要求打印出来进行调配。

7、药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。

药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

8、药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核打印处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量、包装，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

完成处方调剂后，在打印的纸质处方上签名。

9、药师对处方有质疑时，应当与门诊病历记录或医嘱核对病人信息、核对打印的纸质处方，并向开具医师询问、核对，无误后发给药品。

10、麻醉药品、第一类精神药品和第二类精神药品的开具按麻醉药品、第一类精神药品和第二类精神药品的相关规定执行。

电子医嘱管理制度与规范-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII电子医嘱管理制度与规范一、基本要求第一条：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病床等）。

护士应与主管医师沟通，确认无误后再及时、正确的执行医嘱。

第二条：电子医嘱是将以往传统的医师手工书写、审核，护士审核、录入、计费、执行的人工模式转变为由医师微机录入、审核、签名，护士审核、计费、执行、签名的电子化模式。

第三条：电子医嘱依照时效性长短分为长期医嘱、临时医嘱。

住院病人的所有医嘱都要记录在电子医嘱系统的医嘱单录入界面中。

医嘱单录入界面分为长期医嘱单、临时医嘱单两部分。

二、电子医嘱书写录入要求第四条：电子医嘱内容必须由本院取得处方权的医师负责录入，系统默认录入操作时间做为该医嘱的下达起始或下达停止时间。

第五条：一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误后方能执行。

抢救或手术结束后,医师应当即刻据实补记医嘱，并在嘱托中录入“（补）”字样。

系统默认录入操作时间作为该医嘱下达时间。

第六条：电子医嘱书写录入格式、内容要求：1、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，下达时间应当具体到分钟。

2、静脉成组液体超过一组应分组列出配方及使用顺序。

静脉滴注药物须根据患者病情、年龄及液体情况确定输液滴数：一般成人为40～60滴/分钟，儿童为20～40滴/分钟，需要超出此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。

3、由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，需要先停止或取消整组医嘱，然后重新开出整组医嘱，不允许只取消或停止其中的某一药物。

4、在下达临床检验、检查（如放射、超声、心电图等）医嘱时，需要在申请单中标明申请项目并记录有价值的病史、症状、体征信息。

5、手术、分娩术后所有之前执行的医嘱应重新审视，必要时全部停止，由医师根据病情需要重新下达医嘱；出院、转科患者所有之前执行的医嘱全部停止。

电子医嘱管理办法(暂行)电子医嘱管理办法(暂行)第一章总则第一条为了规范医疗机构开展电子医嘱管理，有效提高医疗质量及安全水平，制定本办法。

第二条本办法合用于开展电子医嘱管理的各级医疗机构，包括但不限于医院、诊所等。

第三条电子医嘱管理应当坚持“以人为本、服务社会”的原则，保障医疗安全、保护医疗隐私、提高医疗效率、促进医疗卫生信息化建设，推进医疗卫生信息化与互联网深度融合发展，促进医疗卫生服务水平不断提升。

第二章基本原则第四条电子医嘱管理应当遵循以下基本原则：（一）以患者为中心，保障患者权益和医疗安全；（二）医院负责、科室管理、医生负责、患者知情允许原则；（三）规范化、标准化、科学化、系统化；（四）实现电子流程化、信息化、数据共享化、互联互通化；（五）保护医疗信息安全，保密合法性；（六）充分发挥医务人员专业能力，促进临床规范化第三章条件保障第五条医疗机构应当充分考虑资源投入和功能要求，选择符合国家、地方标准以及医疗机构实际需要的电子医疗信息系统，确保系统的稳定性、准确性、及时性。

第六条医疗机构应当设立专门的电子医嘱管理部门或者委员会，负责该机构电子医嘱管理的规划设计、技术支持、安全保障、培训管理等方面的工作。

第七条医疗机构应当建立一套健全的人员管理制度，保障员工隐私、维护员工权益、确保电子医嘱管理人员的专业素质，防范信息泄密风险。

第八条医疗机构应当建立电子医嘱使用流程和标准化操作手册，并进行针对性的员工培训。

第四章电子医嘱的编写、审核、执行和监管第九条医疗机构应当建立电子医嘱的编写、审核、执行和监管等管理制度。

第十条医生应当对病人进行充分的问询和检查，采集必要的病史、体格检查等信息，制定符合规范的电子医嘱。

第十一条医生应当按照规定审核电子医嘱，确保电子医嘱的规范化、合法性和科学性，特殊是应进行病情确认和处方合理性的审核。

第十二条医生应当严格按照处方药品清单开具电子医嘱，并勾选相关助记符。

第十三条医生应当根据病人的具体情况，在签名前对患者的专属身份进行识别，确保电子签名的真实性、合法性、惟一性和不可否认性。

电子医嘱录入管理制度第一章总则一、为规范医疗机构内电子医嘱的录入管理，提高医疗质量和工作效率，特编制本管理制度。

二、本管理制度适用于医疗机构内所有参与电子医嘱录入的医生、护士及相关工作人员。

三、电子医嘱的录入应遵循医学原则，保证患者的治疗安全和效果。

第二章电子医嘱的定义及管理要求一、电子医嘱是指医生或其他医疗人员通过电子系统进行患者诊疗计划、治疗方案等医嘱的录入和管理操作。

二、所有医生、护士和相关工作人员在录入电子医嘱前，必须经过相关部门的培训并取得相应的证书。

三、每一份电子医嘱在录入后，应当由医生核对并签字确认，以确保医嘱的准确性和有效性。

四、医院应当建立完善的电子医嘱审核制度，对医嘱的录入和执行进行监督和检查。

五、医院应当定期对电子医嘱的执行情况进行分析评估，发现问题及时进行整改和改进。

第三章电子医嘱的录入操作规范一、医生在录入电子医嘱时，应当按照患者的具体情况和病情，制定合理的治疗方案和用药方案。

二、医生应当仔细核对患者的基本信息及病史，确保医嘱的准确性和完整性。

三、医生在录入医嘱时，应当按照规范格式填写，包括患者姓名、住院号、入院日期、医嘱内容等。

四、医生应当及时更新患者的医嘱信息，对治疗情况和疾病进展进行跟踪和调整。

五、医生在录入电子医嘱时，应当对不同的医嘱进行分类，方便查阅和管理。

第四章电子医嘱的审核和执行一、医院应当建立完善的电子医嘱审核制度，对医嘱的录入和执行进行审核和监督。

二、护士在执行医嘱时，应当仔细核对医嘱内容，确保医嘱的正确性和及时性。

三、医院应当定期对医嘱的执行情况进行检查和评估，对不符合规定的情况进行整改和改进。

四、医院应当建立医嘱执行的记录系统，对医嘱的执行情况进行实时监控和追踪。

第五章电子医嘱的管理和维护一、医院应当建立专门的电子医嘱管理团队，负责医嘱的录入、审核和执行的管理工作。

二、医院应当定期对电子医嘱系统进行维护和升级，确保系统的稳定性和安全性。

三、医院应当建立电子医嘱的备份和恢复机制，防止数据丢失和泄露。

电子医嘱操作规范1 目的本制度规定了电子医嘱管理规范和操作说明。

2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本规则的引用而成为本规则的条款。

3 范围本制度适用于中心下属各医院实施电子医嘱的病区。

4 正文4.1 总体要求4.1.1 电子医嘱需由获得本院处方权的执业医生下达。

没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核后提交，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。

4.1.2 电子医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、护嘱三部分。

产科增加新生儿医嘱单，新生儿医嘱单的长期医嘱与临时医嘱整合为一张。

4.1.3 医嘱单的眉栏内容自动生成，开医嘱时间默认当前时间，内容按开嘱时间排序。

医嘱记录的时间要精确到分，每页医嘱单只显示一次年份，并有执行时间和执行者签名。

4.1.4 电子医嘱中实时记录每位医生和护士的操作，医嘱单采用电子签名有效，无需手工签名，医生签名默认进入医生站时登录的工号，护士签名取自医嘱审核和执行后护士输入的工号。

4.1.5 当医嘱满页时不需要重整医嘱。

4.1.6 护理部负责特殊医嘱数据库维护。

4.2 医嘱录入4.2.1 患者住院期间医生下达的医嘱全部记录在长期医嘱单和临时医嘱单中。

特殊说明在备注内注出。

4.2.2 责任护士根据患者病情和自理能力开出护嘱在护士站输入，内容记录在护嘱单中，包括转床、浅静脉置管、口腔护理等。

4.2.3 开具医嘱时间：新入院患者、转科患者应在患者到达病房后1小时内，急诊、危重患者要求半小时内开出。

4.2.4 医生输入医嘱分药物类和非药物类，药物类医嘱直接输入药物拼音首字母，非药物类医嘱加“*”输入，化验项目加“；”输入，检查、输血、手术医嘱开具申请单后医嘱直接写入（临床路径除外）。

4.2.5 护士站无修改、删除医生开具医嘱的功能。

4.2.7 删除或取消医嘱：医疗医嘱由医生负责删除或取消操作，护嘱由护士负责删除或取消操作。

已执行、提交药房的药物医嘱不能删除或取消。

已审核未执行的非药物医嘱需取消审核后，医生退回医嘱再可删除或取消。

2024医院处方管理实施细则范本实施细则：2024医院处方管理一、背景和目的随着医疗科技的不断发展，患者就医数量不断增加，医院处方管理的问题也日益突出。

为了提高处方管理的质量和效率，确保患者用药的安全性和合理性，本医院制定了以下的处方管理实施细则。

二、适用范围本实施细则适用于本医院所有门诊和住院患者的处方管理。

三、处方管理的主要内容1.电子处方所有的处方必须采用电子化的形式进行管理。

电子处方应包括患者信息、医生开具处方的时间、用药剂量、用法用量等详细信息。

患者的基本信息应与该医院的电子病历系统相连接，确保处方与患者的身份准确匹配。

2.处方审核所有的处方必须经过审查和审核才能执行。

处方审核主要包括处方的完整性、合理性和准确性的审核。

审查人员应具备相关临床经验和专业知识，确保处方的合理性和准确性。

3.用药指导医生在开具处方时，应当对患者进行用药指导，包括药品的名称、用法用量、注意事项等。

医生应确保患者对药物的使用有清晰的了解，减少患者的错误用药。

4.药品库存管理医院应建立健全的药品库存管理制度，确保药品的安全和有效供应。

医院应定期进行药品库存盘点，及时补充和更新药品。

同时，对药品的质量也要进行严格把关，防止假冒伪劣药品的流入。

5.处方管理数据统计与分析医院应定期进行处方管理数据的统计与分析工作。

通过对处方数据的分析，发现处方管理中存在的问题，制定针对性的改进措施，提高处方管理的质量和效率。

四、责任分工1.医院管理部门负责制定处方管理的制度和培训计划，并监督和检查实施情况。

2.相关部门负责实施处方管理制度的具体工作，包括处方审核、用药指导、药品库存管理等。

3.医生应严格按照处方管理制度的要求开具处方，为患者提供准确合理的用药建议和用药指导。

4.患者要按照医生开具的处方进行用药，并注意药品的使用方法和注意事项。

五、培训和宣传为了确保各相关人员都能正确理解和执行处方管理制度，医院应组织培训和宣传工作。

培训内容包括处方管理的基本原则和标准、电子处方的操作方法、处方审核的要求等。