一份完整的冠心病病历教学教材

冠心病病历中的患者教育记录一、基本信息患者姓名：＿____年龄：＿____性别：＿____职业：＿____二、诊断结果患者被诊断为冠心病，主要表现为心肌缺血、心绞痛等症状。

冠状动脉造影显示冠状动脉存在狭窄和粥样硬化斑块。

三、患者教育内容（一）疾病知识普及1、什么是冠心病冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。

向患者解释冠状动脉就像给心脏供血的“管道”，当这些管道变窄或堵塞时，心脏就得不到足够的血液和氧气，从而引发各种不适症状。

2、冠心病的症状常见症状包括胸痛（心绞痛），通常表现为胸部压榨性、闷痛或紧缩感，可放射至左肩、左臂、颈部、下颌等部位。

还可能出现呼吸急促、乏力、头晕、恶心等不典型症状。

提醒患者要注意这些症状的出现，尤其是在劳累、情绪激动、饱食等情况下。

3、冠心病的危险因素高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、缺乏运动、家族遗传等都是导致冠心病的危险因素。

帮助患者了解自身存在的危险因素，并强调控制这些危险因素对于预防和治疗冠心病的重要性。

（二）治疗方案介绍1、药物治疗抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷，能预防血栓形成。

他汀类药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，可降低血脂、稳定斑块。

硝酸酯类药物，如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯，用于缓解心绞痛症状。

向患者详细说明每种药物的作用、用法、用量及可能出现的副作用，嘱咐患者按时服药，不要自行增减药量或停药。

2、介入治疗如果冠状动脉狭窄严重，可能需要进行冠状动脉介入治疗，如冠状动脉球囊扩张术和冠状动脉支架置入术。

用简单易懂的语言向患者解释介入治疗的过程、效果和风险，让患者对治疗有充分的了解和心理准备。

3、手术治疗在某些情况下，如冠状动脉病变广泛且严重，可能需要进行冠状动脉旁路移植术（心脏搭桥手术）。

向患者介绍手术的必要性、大致步骤和术后恢复情况，解答患者关于手术的疑问。

（三）生活方式调整1、饮食低盐、低脂、低糖饮食，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物、鱼类等富含营养的食物。

中医冠心病的住院病历首程就诊日期：[填写日期]主诉：患者[填写姓名、性别、年龄]因心慌、气短、胸闷多日，就诊于本院中医科。

主诉以冠心病临床表现为主。

现病史：患者于[填写日期]开始出现胸闷、心慌、气短等症状，伴有疲劳、乏力。

为此，患者到当地医院进行了初步检查，心电图结果显示心肌缺血，被诊断为冠心病。

平时，患者特别是在活动过程中容易出现心慌气短的症状。

过去一周内症状更为频繁，患者开始对日常活动感到困扰，严重影响生活质量，决定住院治疗。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史。

此前无类似冠心病症状。

无手术史、外伤史及家族遗传病史。

体格检查：患者一般情况良好，神清，未见面色苍白，眼结膜未见黄染。

颈软，无颈动脉搏动感。

肺呼吸音较清，未闻及干湿性啰音。

心脏听诊：心率[填写数值]次/分，心律齐，未闻及心杂音。

未闻及腹部异常音。

四肢温暖，双下肢无水肿。

辅助检查：心电图：[填写描述心电图结果]诊断：冠心病稳定型心绞痛。

治疗计划：1. 休息调理：避免剧烈运动，保持良好的心理状态。

2. 药物治疗：包括药物名、用法、用量等详细内容。

3. 心电监测：连续心电监测，观察心律和缺血情况。

4. 注意饮食：限制高脂、高胆固醇食物，适量摄入蔬菜、水果等高纤维食物。

5. 定期复诊：预约[填写日期]复诊，观察病情变化。

注意事项：1. 饮食方面：避免暴饮暴食，控制盐分摄入量。

2. 药物方面：按时按量服药，如有不适请及时就医。

3. 生活方式：避免过度劳累，保持良好的作息惯。

4. 有任何不适或疑问，请及时向医生咨询。

以上为患者[填写姓名]的住院病历首程记录，供参考。

---注意：此文档只是一份例子，实际情况需根据具体病历填写，以确保准确性。

为了保护患者隐私，个人信息已被省略或替换。

请在实际使用时注意保护患者隐私。

冠心病病历模板冠心病是一种心脏疾病，常见于中老年人，严重影响着人们的健康和生活质量。

为了更好地管理和治疗冠心病患者，医生们通常会记录患者的病历。

下面是一个冠心病病历模板，以帮助医生更加系统和全面地了解患者的病情。

患者信息：姓名：XXX性别：男/女出生日期：YYYY年MM月DD日年龄：X岁住址：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX首次就诊日期：YYYY年MM月DD日主诉：患者主诉XXXXX，如胸痛、呼吸困难等。

详细描述症状，包括发病时间、持续时间、加重因素等。

既往病史：1. 既往病史：包括高血压、糖尿病、高血脂、肾脏疾病等。

记录患者的疾病种类、确诊时间、治疗情况等。

2. 手术史：记录患者的手术史，包括冠状动脉搭桥术、冠脉支架植入术等。

3. 过敏史：记录患者的过敏史，包括药物过敏、食物过敏等。

家族史：记录患者的家族史，包括冠心病、高血压、糖尿病等与冠心病相关的疾病。

详细描述亲属的疾病情况，如父母、兄弟姐妹、子女等。

体格检查：1. 查体：记录患者的身高、体重、血压等基本生理指标。

2. 心脏听诊：记录心脏听诊的结果，包括心率、心律、心音等。

特别注意有无心杂音等异常情况。

3. 肺部听诊：记录肺部听诊的结果，观察有无呼吸困难、肺部啰音等情况。

4. 视力：记录患者的视力，并关注有无视物模糊等症状。

5. 心电图：记录患者的心电图结果，包括ST段异常、ST段抬高等。

辅助检查：1. 血常规：记录患者的血常规结果，包括白细胞计数、红细胞计数等。

2. 血生化：记录患者的血常规结果，包括血糖、总胆固醇、高密度脂蛋白等。

3. 心脏彩超：记录患者的心脏彩超结果，观察心脏结构、功能等情况。

4. 冠状动脉造影：记录患者冠状动脉造影的结果，包括病变部位、狭窄程度等。

诊断：根据患者的病史、体格检查、辅助检查等结果，对患者进行综合分析和判断，给出一个准确的诊断结果。

治疗：1. 药物治疗：根据患者的具体情况，给出相应的药物治疗方案。

包括抗血小板药物、β受体阻断剂、降血压药物等。

冠心病病历冠心病病历一、患者基本信息1.姓名：2.性别：3.年龄：4.过往病史：5.入院日期：二、主诉及现病史1.主诉：2.发病时间：3.症状描述：4.诊断过程：三、既往史1.高血压病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：2.糖尿病病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：3.高脂血症病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：4.吸烟史：（1）吸烟年限：（2）吸烟量：（3）戒烟情况：5.酗酒史：（1）酗酒种类：（2）酗酒量：（3）戒酒情况：四、家族史1.心血管疾病家族史：（1）父亲：（2）母亲：（3）兄弟姐妹：（4）子女：五、体格检查1.一般情况：2.血压：3.心率：4.体重：5.身高：6.体质指数（BMI）：六、辅助检查结果1.心电图：2.血液生化检查：（1）血脂水平：（2）血糖水平：七、诊断1.冠心病的类型：2.冠心病的分期：3.其他合并症：八、治疗方案1.药物治疗：（1）药物名称及剂量：（2）用药指导及注意事项：2.介入治疗：（1）治疗方式：（2）操作部位：（3）术后处理：3.心脏手术治疗：（1）手术方式：（2）手术部位：（3）术后处理：九、预后评估1.患者目前状况：2.预后评估结果：十、随访计划1.定期随访时间及频率：2.随访内容：（1）症状询问：（2）体格检查：（3）辅助检查：（4）药物治疗效果评估：本文档涉及附件，请参考附件相关内容。

法律名词及注释：1.冠心病：一种由冠状动脉供应心肌的血流不足所导致的心脏疾病。

2.高血压：指动脉压力持续升高的一种疾病，可导致多种心血管疾病。

3.糖尿病：一种由胰岛素缺乏或胰岛素作用不足引起的慢性代谢性疾病。

4.高脂血症：指血液中脂质含量超过正常范围的一种疾病。

5.体质指数（BMI）：一个评估人体胖瘦程度的指标，计算公式为体重（公斤）除以身高（米）的平方。

一份完整的冠心病病历今年71岁的王某某，曾有冠心病病史，于2019年8月2日于XX医院行过双侧冠状动脉球囊扩张术，术后常规药物治疗有雷尼替丁、氯吡格雷、阿卡泰、醋酸酐华尔、大环内酯及抗血小板药物。

出院后未坚持服药，于2019年11月11日在本院行冠脉内支架介入术，介入左主干钙化斑块，植入自筋膜结扎支架，术后给予雷尼替丁、氯吡格雷、阿卡泰、三磷酸腺苷等药物，以及心肌保护药物。

2020年7月10日，再次应邀到我院住院。

测量血压时，收缩压：148mmHg，舒张压：94mmHg；病情史记录为：1个月来异常疲乏；2周前消瘦，夜间盗汗，胸闷，无咳嗽，无气喘；上次住院期间由于出现晕厥，有房颤，血常规进行了调查，肝功也进行了检查，未发现异常；上次住院期间为了观察降压效果，静息心电图检查及脉搏图检查未发现异常，冠状动脉粥样硬化征象存在。

体检中，心肺查体未见明显异常，可闻及2侧心动过缓搏动，右全瓣膜呈良性隆起，左外膜及主动脉瓣膜未见狭窄，心脏边缘无杂音，心脏彩超检查心室量程正常，流量速度增大，心内膜由原来的双侧常规向右侧高位偏移，高尿酸血症，尿素氮50umol/L，载脂蛋白A改变、肝apolipoprotein B比值高，肝功和肾功背晦常。

2020年7月14日午12点由内科院长牵头血管外科、心内科、内分泌科、影像科组成的多学科会诊组对其行专科会诊，经多学科精心综合考虑报出诊断结果，“冠心病心律失常恶性进展性病变”肝功存在异常。

即晚上给予肝保护药治疗，血管外科晚上进行左主干冠脉球囊局部再扩张术，同时关注ECG变化情况；并于同日给予雷尼替丁、布比卡因，洋地黄口服液量加大；另外布洛芬等加"强"使用；心室内电导导联会议继续安排常规的抗心律失常治疗；心内科给予阿卡泰、三磷酸腺苷、氯吡格雷、达比加群等治疗。

术后ECG恢复正常。

血压控制在146/86mmHg，收缩压在140-150mmHg，舒张压在90-100mmHg，心功能表现为三尖瓣脱垂，心电影像未见明显异常。

冠心病门诊病历模板范文# 冠心病门诊病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体工作，如退休工人、教师等]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这胸口啊，就像揣了只小兔子似的，老是扑腾扑腾的，有时候还闷得慌，就跟有块大石头压着似的。

这种情况有一阵子了，特别是我稍微活动活动，或者着急上火的时候就更明显了。

我这心里就直犯嘀咕，可不得来您这儿看看嘛。

”三、现病史。

患者自述大约[X]个月前开始出现胸部不适症状。

最初是在爬楼梯（大概爬个两三层）的时候，感觉胸口有点发紧，像被什么东西揪着一样，同时还伴有轻微的气喘。

当时以为是自己缺乏锻炼，就没太在意。

可是后来啊，这种情况越来越频繁了，就算是在平地上快走一会儿，或者提个稍微重点的东西，比如超市买袋米啊，那胸口就开始难受了，闷闷的，还有点疼，就像有根针在里面扎似的，不过疼痛不是特别剧烈，每次持续大概[几分钟]左右，休息一下就能缓解。

最近这段时间呢，情绪一波动，比如说和家里人吵个小架，或者看个激动人心的球赛，这胸口也跟着凑热闹，那种不舒服的感觉就又冒出来了。

患者睡眠质量也不太好，晚上老是容易醒，总觉得心里不踏实，白天就没什么精神。

患者既往有高血压病史，大概[X]年了，一直口服[降压药名称]控制血压，但血压控制得不是特别理想，忽高忽低的，就像调皮的小孩子，让人捉摸不透。

患者吸烟史[X]年，每天大概[X]支，就像烟是他的亲密伙伴，很难割舍；偶尔还会喝点小酒，不过量不是很大。

四、体格检查。

1. 一般情况。

患者神志清楚，精神尚可，但看起来有点疲惫，就像没睡好觉的小猫。

体温：[X]℃，血压：[X] / [X] mmHg（偏高，这血压就像调皮的小火箭，有点蹿），心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。

2. 心肺听诊。

心脏听诊：心音低钝，可闻及心律不齐，就像乐队演奏时偶尔有个小错音，偶尔还能听到[具体杂音情况，如二尖瓣区收缩期吹风样杂音]，好像心脏里面在小声嘀咕着什么。

护理病历一．一般资料科别：心血管内科床号：15床姓名：李xx 性别：女年龄：45岁职业：农民文化程度：初中民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚入院方式：急诊平车入院日期：2013-1-18收集资料日期：2013-1-18 入院医疗诊断：冠心病常驻地址：云南省二:现在健康状况（一）主诉：发作性胸痛6小时（二）现病史：患者于6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛不缓解，就诊于当地医院行心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV”，查心肌酶谱未见明显异常，予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。

现为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“冠心病”收住。

自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。

（三）入院查体T36.9 P100次/分R22次/分BP120/70mmHg 患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。

（四）辅助检查辅助检查及化验结果：心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST 段斜行压低0.1-0.3 mV。

影像诊断：双肺未见明显异常，心脏增大。

心动超声：左室下壁节段运动减低左室整体收缩功能正常低限左室大心肌酶谱（五项）示：均明显升高血、尿、粪常规示：无阳性结果三：既往健康状况1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。

2．个人史：生于原籍，久居云南，无疫区疫水接触史。

爱人体健。

3．家族史：父母去世，身体好，育二女体健。

4．月经史：无。

5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。

冠心病门诊病历模板范文# 冠心病门诊病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，如退休工人、公司职员等]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这心口啊，就跟揣了个小兔子似的，扑腾扑腾的，还老是觉得胸闷，就像有块大石头压着，喘不上来气儿，这种情况都好一阵儿了，特别是稍微活动活动，或者着急上火的时候就更严重。

”三、现病史。

患者自述大概[X]个月/周/天前开始出现上述症状。

刚开始的时候，症状比较轻微，偶尔发作一下，自己也没太当回事儿。

可是最近呢，发作得越来越频繁了，程度也加重了。

平常走路稍微快一点，爬个一两层楼梯，或者情绪稍微激动一点，像和家里人吵个小架之类的，就会感觉胸口发闷、发紧，心脏就像在胸口里打鼓，同时还伴有气短，得停下来休息好一会儿才能缓过劲儿来。

有时候还会感觉左边胳膊有点酸麻，就像过电似的，但是不严重。

晚上睡觉的时候偶尔也会因为胸闷被憋醒，得坐起来一会儿才能舒服点。

患者自己感觉特别担心，就想着来医院好好看看是咋回事儿。

发病以来，患者的食欲有所下降，觉得吃饭没什么胃口，可能是因为胸口老是不舒服的原因。

大小便倒是还比较正常，没有发现什么特别的变化。

睡眠质量也不太好，因为担心这个心脏的问题，晚上老是翻来覆去的，容易醒。

四、既往史。

1. 高血压病史：患者有高血压，已经[X]年了。

一直吃着[降压药名称]，但是血压控制得不是特别理想，有时候高有时候低的，就像个调皮的小孩，不好好听话。

平时自己也不太注意监测血压，想起来了就量一量。

2. 高血脂病史：高血脂也有[X]年了。

知道自己血脂高，但是在饮食上有时候还是管不住嘴，像红烧肉之类的油腻食物偶尔还是会吃一点，虽然知道对身体不好。

也没有规律地服用降脂药，吃一段时间停一段时间的。

3. 吸烟史：烟龄长达[X]年，每天大概要抽[X]支烟。

患者自己说，以前觉得抽烟能提神，现在知道抽烟对心脏不好，想戒，但是太难了，就像跟一个多年的老朋友分别一样，舍不得。

内科冠心病完整病历模板范文【序】在医学领域，冠心病作为一种常见的心脏疾病，严重威胁着人们的生命安全和健康。

了解和记录患者的病情是医生诊断和治疗的基础，因此完整的病历记录对于患者的治疗至关重要。

本文将为您提供一份内科冠心病完整病历模板范文，旨在帮助医生和患者更好地理解、评估和管理冠心病。

【1. 患者基本信息】1.1 尊称：（患者尊称）1.2 性别：（患者性别）1.3 芳龄：（患者芳龄）1.4 职业：（患者职业）1.5 病史号：（患者病史号）【2. 就诊原因】患者主诉：（患者症状描述）病情描述：患者于（时间）出现（症状），伴有（其他症状）。

经初步检查，病情怀疑为冠心病，现需进一步评估。

【3. 既往病史】3.1 高血压：（有无高血压，用药情况）3.2 糖尿病：（有无糖尿病，用药情况）3.3 高血脂：（有无高血脂，用药情况）3.4 其他心血管疾病史：（如心肌梗塞、心律失常等）3.5 其他重要病史：（如肾功能受损、呼吸系统疾病等）【4. 家族史】4.1 父亲：（疾病史和芳龄）4.2 母亲：（疾病史和芳龄）4.3 兄弟姐妹：（疾病史和芳龄）4.4 子女：（疾病史和芳龄）【5. 体格检查】5.1 一般情况：（例如精神状态、神经系统检查等）5.2 心脏：（例如心率、心音、心律等）5.3 血压：（收缩压/舒张压）5.4 呼吸系统：（例如呼吸音、杂音等）5.5 其他系统：（根据具体情况进行检查）【6. 辅助检查】6.1 心电图：（心电图结果，如ST段改变、T波倒置等）6.2 血常规：（红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等）6.3 肝肾功能：（血清谷丙转氨酶、肌酐、尿素氮等）6.4 心肌酶谱：（肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等）6.5 心脏超声：（心脏结构和功能评估）【7. 诊断】7.1 冠心病：根据患者症状、心电图和辅助检查结果，结合临床经验，确诊为冠心病。

7.2 分型：（如稳定型心绞痛、心肌梗塞等）7.3 伴随疾病：（如高血压、糖尿病等）【8. 治疗方案】8.1 药物治疗：（根据患者的病情和相关指南，选择合适的药物治疗方案）8.2 生活方式干预：（如戒烟、控制饮食、适量运动等）8.3 心脏康复：（如心理疏导、体力活动指导等）8.4 抗凝治疗：（如阿司匹林、华法林等）【9. 随访计划】9.1 随访时间：（如每周、每月等）9.2 随访内容：（包括症状、体格检查、血压、心电图等）9.3 随访间隔：（根据患者情况和治疗效果调整随访间隔）【总结】冠心病作为一种心脏疾病，对患者的生活和健康造成了重大威胁。

冠心病电子病历首次病程记录冠心病电子病历首次病程记录1.就诊信息1.1 患者基本信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 就诊日期：- 就诊医院：1.2 主诉- 患者主诉：1.3 既往史- 高血压：- 糖尿病：- 性肝炎：- 其他：1.4 家族史- 冠心病家族史：- 其他相关疾病家族史：2.现病史2.1 发病时间及过程- 发病时间：- 主要发病症状：- 诱因：2.2 伴随症状- 呼吸困难：- 胸痛：- 肩背痛：- 畏寒发热：- 体重下降：- 其他：2.3 既往治疗情况- 曾经接受过哪些治疗：- 治疗效果：3.体格检查3.1 生命体征- 血压：- 心率：- 呼吸频率：- 体温：3.2 心脏听诊- 心率：- 心律：- 杂音：3.3 呼吸道检查-呼吸音：-干湿性啰音：-气管是否有位置异常：3.4 其他系统检查（如有相关症状）- 肝脏：- 黄疸：- 下肢水肿：- 其他：4.辅助检查结果4.1 血液检查- 血红蛋白：- 血小板：- 白细胞计数：- 血脂：4.2 心电图- 心电图结果：4.3 胸部X光片- X光检查所见：4.4 冠状动脉造影- 冠状动脉造影结果：5.诊断- 冠心病：- 其他相关诊断：6.治疗方案6.1 药物治疗- 药物名称：- 剂量：- 用法用量：6.2 放疗治疗- 放疗计划：- 疗程：6.3 介入治疗- 介入治疗方式：- 手术日期：7.随访计划- 随访日期：- 随访内容：附件：（根据实际情况添加相应的附件，如化验报告、影像资料等）法律名词及注释：1.冠心病：一种心脏病，由冠状动脉供血不足或阻塞引起，导致心肌缺血、心绞痛、心肌梗死等症状。

2.高血压：一种常见的慢性病，指动脉血压持续增高的一种状态。

3.糖尿病：一种慢性疾病，由胰岛素分泌不足或胰岛素作用障碍导致的血糖升高症。

4.性肝炎：由感染引起的肝炎，常见的有乙型肝炎、丙型肝炎等。

5.心律：心脏收缩的节律及规律程度。

6.冠状动脉造影：通过给予造影剂，通过X光观察冠状动脉的疾病情况。

【一般资料】男性,53岁,职工【主诉】活动后心慌气短2年余，加重3天【现病史】约2年前，患者无明显诱因出现活动后心慌，胸闷，气短症状，当时无心前区疼痛症状，以活动后症状明显，经休息后好转，当地医院诊断为：冠心病，高血压3级，经治疗好转。

近日上述症状频繁出现，3天前症状加重，为诊治来我院就诊，门诊做心电图检查示：ST段T 波改变。

以“冠心病，高血压3级”收住院，发病以来饮食睡眠睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

【既往史】既往有高血压病史10余年，否认食物药物过敏史，否认外伤手术史，否认肝炎结核病史，否认疫区疫水接触史，否认糖尿病病史。

【查体】T:36.3℃,P:100次/分,R:18次/分,BP:150/85mmhg。

发育正常，营养中等，神志清，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官对称，眉毛无脱落，眼睑无水肿，眼球活动自如，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻对称无畸形，未见异常分泌物，唇无发绀，咽无充血，扁桃腺不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约3cm，叩诊心界无扩大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无水肿。

生理反射存在，病历反射未引出。

【辅助检查】心电图：窦性心律，ST段T波改变。

proBNP及心肌酶谱检查正常。

【初步诊断】1.冠心病，2.高血压3级【鉴别诊断】1肺心病，由于肺部病变导致肺动脉高压，引起肺心病，肺部检查有病变，心电图检查P波改变；2风心病：风湿系列检查会有阳性，心脏彩超检查可见瓣膜病变。

【诊治经过】入院后给予降压，控制心率，活血化瘀，改善心脏供血，营养心肌等治疗【临床诊断】1冠心病，2高血压3级【分析总结】此患者症状典型，心电图检查明确诊断，pro-BNP检查排除心衰，另外合并高血压这一危险因素。

冠心病病程记录模板摘要病史摘要老年，男性，74岁，因"间断胸痛2年、加重1周"入院。

患者2年前快走时出现胸骨下段后部闷痛，疼痛持续约5min，休息后逐渐好转，心电图未见异常。

1周前上述症状于运动时再发，疼痛程度较前加重，持续约8min，休息后好转，伴出汗，血压和心电图正常，5d前就诊于第六人民医院，冠状动脉CT血管成像（CTA）检查提示前降支近段狭窄约70%。

既往有高血压。

症状体征神清，血压130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界大小正常，心率82次/min，律齐。

腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。

足背动脉搏动存在。

诊断方法根据2020版《稳定性冠心病基层诊疗指南》中的诊断标准，结合患者病史、辅助检查，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（劳力型心绞痛CCSⅡ级，高危）。

治疗方法行经皮冠状动脉造影（CAG）及支架植入术，并进行相关药物治疗。

临床转归每3个月随访1次，随访2年，病情稳定，胸痛症状未再发作。

适合阅读人群全科；内科冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变(冠状动脉痉挛)一起，统称为冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease，CHD)，简称冠心病，亦称缺血性心脏病(ischemic1eat disease，HD）。

包括无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死[1]。

胸痛是冠心病最常见的症状，而胸痛相关疾病多种多样，部分危重型影响生命，需要我们医生重视，及早发现，减少误诊和漏诊。

分析本病例，针对冠心病的主要症状胸痛进行鉴别性问诊和诊断，旨在提高社区医生对胸痛相关疾病的认识，以及提高对冠心病SOAP病例的书写能力。

临床资料一、主观资料患者，男性，74岁，2016年7月因"间断胸痛2年、加重1周"就诊。

医师:XXX2010-11-22首次病程记录科别:内科住院号: 入院时间:2012年11月28日9时0分姓名:XXX 性别:女年龄:69岁主诉:反复头晕、头闷、胸闷十年，加重两天现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。

在临河人民医院诊为高血压，冠心病。

昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。

既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。

以“冠心病、高血压、?型糖尿病”收入院。

患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。

既往史:既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年。

否认有肝炎、结核等病。

无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。

查体:T 36.5? P75次/分R 18次/分BP 160/95mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。

皮肤湿润，弹性可，无水肿及黄疸，未见皮疹及出血点，毛发分布无异常。

浅表淋巴结未触及肿大及压痛。

头颅无畸形及肿块。

睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

耳无畸形，外耳道无分泌物。

双侧乳突无压痛，双耳听力正常。

鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。

口唇无发绀，齿龈无出血及溢脓。

口腔粘膜无出血点及溃疡，咽不充血，扁桃体不大。

颈软对称，无颈静脉怒张及异常搏动，甲状腺不大，气管居中。

胸廓两侧对称，无局部突出及凹陷，未见胸壁静脉曲张。

两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽或变窄。

两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。

两肺正常呼吸音，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界不大，心率75次,分，律齐。

心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、肠型、及局限性隆起。

腹壁柔软，无压痛及反跳痛，无振水音。

胆囊、肝脏、脾脏及双肾未触及。

肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。

肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器及肛门未查。