医疗机构申请书表

医疗机构校验申请书（样表）申请单位 XXXX医院（章）法定代表人（主要负责人）曾XX （章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表14－1填表说明1、此表说明医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2、附表14－2 医疗机构代码按照卫办发（2002）第117号文件《卫生机构(组织)分类代码证通知》的有关规定填写。

3、附表14－2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表14－2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表14－2 服务对象填写要求同4。

6、附表14－2 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位，填写主要负责人姓名。

7、附表14－3 在每项空格中填写相应项目的人数。

8、附表14－3 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除。

9、附表14－3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

10、附表14－3 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

11、附表14－5 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12、附表14－5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

13、附表14－5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等收入。

14、附表14－5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表14-2 医疗机构简况附表14-3 人员情况附表14-4 仪器设备情况注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

附表14-5上一年度业务工作概况。

附表1设置医疗机构申请书设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

附表5 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表5—2 医疗机构简况附表5—8 审查、主管领导意见、局长核批附表5—9 核准登记事项附表8 资信证明注：无上级主管部门的设置单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。

附表9 医疗机构法定代表人任职证明卫生局：兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。

该同志不属党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

兼任其他职务情况：特此证明：人事主管部门（章）：上级主管部门（章）：年月日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

附表10 医疗机构法定代表人签字表输液管理制度1、严格执行给药查对制度（三查八对制度），按照规范为病人实施输液操作，保证配药质量，保证操作规范，执行给药前的评估和告知。

附件2：
医疗机构校验申请书（个体诊所）申请单位（章）
法定代表人
（主要负责人）（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日
包头市卫生局制
表1 医疗机构简况
医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□主管单位名称
医疗机构地址
邮政编码□□□□□□电话传真
法定代表人姓名性别□男
□女
主
要
负
责
人
姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业
职务职称职务职称
最高学历最高学历
占地面积建筑面积建筑面积中
业务用房面积 m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元诊疗科目：
床位数牙科诊椅数
主要设备：常用药品：
人员情况（姓名、执业范围、职称等）
备注:
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请
校验
提交
的文
件、
证件
上级主管
部门（旗县
区卫生局）
意见
年月日（章）
市卫生局
意见
年月日
核准校验事项
执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）
医疗机构类别名称
地址：邮编：□□□□□□
法定代表人：
主要负责人：所有制形式：
注册资金（资本）：职工人数：
服务对象：服务方式：
占地面积： m2建筑面积： m2
诊疗科目：
床位数：牙椅数：
其他项目：
校准药品种类：
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附表1-1
设置医疗机构申请书被申请机关:
设置单位（人）:章）附表1-2
资信证明
注：无上级主管部门的设备单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。

医疗机构法定代表人任职证明
卫生计生委（局）：
兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任
职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。

该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

兼任其他职务情况：
特此证明
人事主管部门（章）上级主管部门（章）
年月日
注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

医疗机构法定代表人签字表
设置医疗机构批准书
批准文号：长卫政函字（）第号
经核准同意按照下列事项设置医疗机构：
类别
：
名称
：
选址
：
床位（牙椅）：
服务对象：
诊疗科目：
投资总额：注册资金（资本）：其他：本批准书有效期至年月日止\
批准机关：（章）
医疗机构名称申请核定表
湘卫字（）第号
备注：
1、类别
2性质
3、床位
4服务对象
5、其他
设置地的区、县（市）卫生计生行政部门初审意见:
偉）年月日
审查人员意见：
签字：年月日
主管领导意见:
签字：年月日
主任核批:
签字：年月日。

医疗机构执业登记申请书Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】附表5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（盖章）组建负责人签字登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制附表5－1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表5－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表5－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个5、附表5－2服务对象填写要求同46、际表5－2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。

7、附表5－3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。

8、附表5－3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。

如划分并开展二级科目诊疗活动，应填报二级科目。

9、附表5－3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目，并在备注栏注明专科疾病名称。

如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。

10、附表5－4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表5－4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12、附表5－4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、附表5－5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

14、填表5－6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

15、附表5－6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、附表5－6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

医疗机构申请书表设置医疗机构申请书申请机关:设置单位(人):地址:类别名称选址申所有制形式请床位(牙椅) 核服务对象定诊疗科目项投资总额目注册资金(资本)其他提交文件目录:(1) (2) (3) (4) (5)设置单位(人): (章)年月日document management as a breakthrough, and constantly improve the content, active in the application. Government information between the provincial and municipal governments all passed through a network of offices, and six counties (districts) have complete decision-makingservice system and through dial-up internetworking is realized with the city, the City Planning Commission and other 10 departments has been one of the first to achieve a single network with the city. On the Government's website, focus on strengthening the management and operation of the site, update the website in a timely manner, strengthening the network resource sharing. At present, nearly 700 municipal government website page, updated news more than more than6,000. Not long ago, China International e-government technology and application Conference was carried out in the country, "survey of best public services Government website" activities in Pingliang citypeople's Government website in five Northwestern provinces (districts) ranked second, ranked first in the Gansu province. V, infrastructure has made new breakthroughs In 2002 smooth completed organ office building of construction, and decoration and relocation of based Shang, we according to organ construction general planning, demolition hospital within old room 37 between, transformation garden 3600 square meters, new plant lawn 2700 square meters, planting医疗机构申请执业登记注册书设置单位(人) (章)组建负责人 (章)登记号 ?????????????????? (医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字( )第号中华人民共和国卫生部制document management as a breakthrough, and constantly improve the content, active in the application. Government information between the provincial and municipal governments all passed through a network of offices, and six counties (districts) have complete decision-making service system and through dial-up internetworking is realized with the city, the City Planning Commission and other 10 departments has been one of the first to achieve a single network with the city. On the Government's website, focus on strengthening the management and operation of the site, update the website in a timely manner, strengthening the network resource sharing. At present, nearly 700 municipal government website page, updated news more than more than6,000. Not long ago, China International e-government technology and application Conference was carried out in the country, "survey of best public services Government website" activities in Pingliang citypeople's Government website in five Northwestern provinces (districts) ranked second, ranked first in the Gansu province. V, infrastructure has made new breakthroughs In 2002 smooth completed organ office building of construction, and decoration and relocation of based Shang, we according to organ construction general planning, demolition hospital within old room 37 between, transformation garden 3600 square meters, new plant lawn 2700 square meters, planting附表5,1 填表说明1(此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用.2、表 1 医疗机构代码按照卫办发[2002] 117 号文件《卫生机构(组织)代码分类代码证》的通知的有关规定填写。

3、表 1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表 1 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表 1 服务对象填写要求同 4。

6、表 1 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。

7、表 2 在每项空格中填写相应项目的人数。

8、表 2 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员、财会人员除外。

9、表 2 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

10、表 3 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

11、表 4 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12、表 4 平均每一门诊诊闻人次医疗费(元)计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

13、表 4 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上 一 年 全 年 出 院 总 人 数住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

14、表 4 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式：平均每一出院者住院医疗费(元) 出 院 者 平 均 住 院 日表 1 医疗机构简况医疗机构名称 开业日期 年 月 日 登记号(医疗机构代码)所有制形式 (1)国营 (2)集体经济经营 (3)私营 (4)中外合资合作(5)其他 ( )隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖区、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属(7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( )主管单位名称服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会＋境外人员 ( ) 医 疗 机 构 地 址:邮政编码法 定 代 表 人姓名出生年月职务最高学历电 话(单位)性别□男□女专业职称建造姓名出生年月职务最高学历传 真性别□男□女专业职称建造面积中m 2 m 2 m 2面积 面积 业务用房面积资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他床位数 牙科诊椅数主 要 负 责 人占地表 2 人员情况职工总数医生药剂人员检验人员护理人员放射技术人员工程技术人员研究人员教学人员财会人员管理人员营养师康复治疗人员乡村医生主任医师主任药剂师主任检验师主任护师主任技师高级工程师研究员教授高级会计师其中卫生技术人员数副主任医师副主任药剂师副主任检验师副主任护师副主任技师工程师副研究员副教授会计师主治医师主管药剂师主管检验师主管护师主管技师助理工程师助理研究员讲师助理会计师工人营养士助产士村卫生员备注行政后勤人员数住院医师药剂师检验师护师技师医士药剂士检验士护理员技士技术员实习研究员助教会计员护士其他人员表 3 仪器设备情况数量 名 称 数量(10) r 一照像机(11)体外循环机(12)腹腔镜(手术用)(13)碎石机(14)彩色多普勒成像仪(15)自动生化分析仪( 10万元 以上)(16)血液透析机(17)环氧乙烷消毒设备(9) 1000mA 以上X 光机注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

设置医疗机构申请书(样表)背景在中国大陆，所有新建或扩建的医疗机构都需要先进行申请并经过审批程序方可获得营业许可证，以保证医疗事业的规范和安全性。

本文提供一份设置医疗机构申请书的样表，以供参考使用。

申请书样本申请书正文申请人：（填写申请人名称）地址：（填写申请人地址）电话：（填写申请人联系电话）邮编：（填写申请人邮政编码）填表人：（填写填表人名称）联系电话：（填写填表人联系电话）申请单位：（填写单位名称）机构类型：（填写医疗机构类型，如诊所、医院等）机构名称：（填写医疗机构名称）机构地址：（填写医疗机构地址）邮编：（填写医疗机构邮编）请在申请书后附加以下材料：（1）医疗机构设置申请书；（2）医疗机构设置的必要附属设施和设备、医疗器械、人员等的建议清单（建议清单应包括：名称、品牌、规格、数量和用途等，其中医疗器械应同时附上储备资料或购进证明文件）；（3）医疗机构法人业绩及公司简介；（4）其他需要提交的材料。

我们承诺，所填写的各项信息均真实、准确、完整，如有不实之处，愿意承担相应的法律责任。

承诺在获取医疗机构营业许可证后，严格遵照国家有关法律法规和规范性文件，合法经营、公开透明、依法纳税，并履行与其它单位和个人之间的合法债务。

申请人：（签字）日期：（年/月/日）填表说明上述样本主要包括以下几个部分：1.申请人信息：填写申请人的名称、地址、联系电话、邮政编码等必要信息，以便审批方与申请人联系。

2.填表人信息：填写填表人的名称、联系电话等必要信息，以便审批方与填表人联系。

3.申请单位信息：填写申请单位的名称，即待建设或扩建的医疗机构名称。

4.机构类型及名称地址信息：填写待建设或扩建的医疗机构类型、名称和地址等必要信息。

5.附加材料：申请人需要在申请书后附加医疗机构设置申请书、必要附属设施和设备、医疗器械、人员等的建议清单、医疗机构法人业绩及公司简介等材料。

6.承诺：申请人需对所填写的各项信息进行承诺，并承诺在获取医疗机构营业许可证后，遵照国家有关法律法规和规范性文件，合法经营、公开透明、依法纳税，并履行与其它单位和个人之间的合法债务。

医疗机构申请设置填表说明一、被申请机关：填写设置审批机关；二、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；三、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；四、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别：（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；（二）妇幼保健院；（三）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院；（四）疗养院；（五）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；（六）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站；（七）村卫生室（所）；（八）急救中心、急救站；（九）临床检验中心；（十）专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站；（十一）护理院、护理站；（十二）其他诊疗机构。

五、名称：填写申请的医疗机构名称：“郏县+识别名+医疗机构类别”，其中识别名中不能使用（含有）以下名称：（一）本行政区域内已经核准的现有医疗机构识别名称；（二）以谐音、形容词、组合词等形式模仿本行政区域已经核准的现有医疗机构识别名称；（三）本行政区域已经注销但注销未满3年的政府举办的医疗机构识别名称（转制医疗机构除外）；（四）未得到授权的国家或我省著名品牌名号；（五）未得到授权的政党名称、党政机关名称、人民团体名称、社会团体名称、事业单位名称、企业名称及宗教界的寺、观、教堂名称等；（六）不得使用“男科”、“女科”、“男子”、“女子”等超出诊疗科目范围的名称作为识别名称；（七）其他法律法规禁止的名称。

核准名称期间，设置审批程序中止。

六、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址，如XX路XX号；七、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；八、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；九、床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；十、服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；十一、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目（附后表）；十二、提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

医保定点医疗机构申请表申请单位:
10
填写说明：
1 .本表要求字迹工整，内容真实。

2 .〃医保管理部门”一栏是指医疗机构负责医疗保障服务管理的部门。

3 .”申请内容及承诺”一栏填写申请机构的基本情况、特色。

承诺包含单位基本情况、申报材料的真实性，是否存在行政处罚、医疗（药事）事故，法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失信人名单等内容。

医疗机构员工花名册
医用耗材进销存台账
购进数量，销售为统计区间内的销售数量，库存数量+购进数量一销售数量盘存数量。