门诊规定病种常见问题解答-医疗保险

门诊开药医保报销规则门诊开药是指在医院的门诊部门就诊，并由医生开具处方，以便患者在药房购买所需的药物。

门诊开药的医保报销规则根据不同地区的医保政策和相关规定可能有所不同，下面是一般性的门诊开药医保报销规则。

一、医保报销范围根据国家和地方的医保政策，门诊开药医保报销的范围通常包括下列几个方面：1.西药：包括国家医保目录内的西药，如治疗感冒、胃炎等常见疾病的药物。

2.中药：包括国家医保目录内的中药，如治疗消化不良、失眠等常见病症的中药。

3.中成药：常见的中成药，如黄连解毒片、感冒清热颗粒等。

4.化疗药物：用于治疗癌症等重大疾病的化疗药物，符合国家医保目录的可报销。

二、医保报销比例医保对门诊开药的报销比例也有一定规定，并且根据药品的种类和医保政策的不同有所区别：1.西药和中成药：通常按照一定的比例报销，如60%、70%等，患者需自付剩余的比例。

2.中药：中药有的地方是不予报销的，有的地方则按照一定比例给予报销。

具体情况需根据当地医保政策来定。

3.化疗药物：化疗药物属于特殊药物，一般情况下医保报销比例较高，如90%以上。

三、医保报销限制1.药品范围限制：一些特殊药品可能不在医保报销范围内，或者需要特殊审批才能享受报销。

这些药品可能需要符合一定的诊断条件、治疗标准等，具体要求需根据当地医保政策来定。

2.用药限制：有些药品有一定的使用限制，如使用年限、每次用药量等，如果不符合限制条件，则可能不予报销。

3.医疗费用超限规定：医保对门诊开药的报销金额也有一定的限制。

如果次门诊开药费用超过了医保规定的限额，超出部分不予报销。

四、医保报销流程患者在门诊开药后，一般需按以下流程办理医保报销：1.核对处方和药品清单：患者应核对开具的处方和所购买的药品清单，确保无误。

2.缴费：患者需先在药房缴纳自己需自付的部分费用。

3.交医保卡和药品清单：患者将医保卡和药品清单交给医保窗口，由工作人员进行审核。

4.报销申请：医保工作人员根据规定的报销比例计算患者享受的报销金额，并进行相应的办理。

门诊规定相关内容门诊规定病种(以下简称“门规病种”)是指由社会保险行政部门确定，需长期门诊治疗，其费用由统筹金按规定比例支付的部分大病、慢性疾病。

一、门规病种目录二、起付标准。

在一个医疗年度内，I类病种不设起付标准，II、III类病种各定点医疗机构执行以下起付标准：三、如何申办门诊规定病种参保人申请门诊规定病种治疗的,由社会保险经办机构组织鉴定确认。

经核准治疗门规病种疾病所发生的医疗费,由统筹基金按规定报销。

1.个人自行申办（1）申办“慢性病毒性肝炎”、“肝硬化”、“结核病”病种的：携带本人社会保障卡、与申报病种相关的病历、检查检验报等材料,于每月前两周的周五上午8:00—11:30(法定节假日除外)前往济南市传染病医院申请。

申请、填表、查体（发证）（2）申办“精神病”病种的:携带本人社会保障卡、加盖红章的住院病历复印件、门诊病历原件及诊断证明等材料,于每周二至周四上午8:30—11:00(法定节假日除外)前往山东省精神卫生中心或济南市精神卫生中心申请。

备案（发证）2、统一集中办理上述情形之外申办门规病种的，由申请人向所属管理单位提出申请，由管理单位经办人员负责为其办理门规。

具体流程如下：注:1.管理单位是指用人单位、街道办事处人力资源和社会保障服务机构等具体负责为参保人到社会保险经办机构办理医疗费用报销手续的单位。

2.参保企业可通过济南市社会保险事业局网上申报系统申办门诊规定病种。

四、门诊规定病种1、门规病种定点医疗机构的选择在一个医疗年度内，参保人原则上只能选择一家门规定点医疗机构进行诊疗。

如兼患一下多个病种，可单独选择一家医疗机构治疗改病种，但所选择的三级综合性医院不能超过一家。

可单独选择医疗机构的门规病种盒医疗机构类型五、普通门诊统筹及门规病种定点医疗机构的变更需要变更下一医疗年度定点医疗机构的参保人于每年12月下旬(具体时间请关注市社保局通知)持社保卡(门规证)到新选择的定点医疗机构医保部门办理变更手续。

医院门诊特殊病医保管理制度医院门诊特殊病医保管理制度是指对于一些特殊疾病患者，在门诊就诊时，进行医保费用报销的相关规定和管理措施。

这样的制度主要是为了减轻患者的经济负担，提高他们的就医便利性，同时也希望通过合理的管理，降低医保支出，并优化资源配置。

一、适用范围1.门诊特殊病医保适用范围以国家卫生部发布的特殊病目录为准。

2.门诊特殊病医保须经医院专家团队评估同意，纳入门诊特殊病医保管理范围的患者方可享受相关报销政策。

二、医保费用结算1.门诊特殊病医保费用结算按照国家医保政策执行，患者需按规定缴纳自付部分，其余费用由门诊特殊病医保支付。

2.为确保费用结算的准确性和及时性，患者需提供相关的病案资料、病历资料、费用明细等。

三、医保管理流程2.就诊时，医生会根据患者病情进行初步诊断，并与专家团队进行沟通，确定是否纳入门诊特殊病医保管理范围。

3.符合纳入条件的患者，将由医生向医院医保科提交相关资料，进行费用预结算。

4.医保科根据患者的门诊特殊病医保政策和费用预结算结果，审核并确认费用结算。

5.患者需按规定缴纳自付部分的费用，并将费用条款保存在就诊资料中，作为后续报销的依据。

四、医保费用事后审核1.医保科将定期对门诊特殊病医保的费用进行审核，确保费用的合理性和规范性。

2.如发现有违规报销的情况，医保科将向患者进行说明并要求退回相关费用。

3.对于涉嫌医保欺诈行为的患者，将依法追究责任。

六、数据统计和信息管理1.医院将对门诊特殊病医保管理情况进行统计和分析，以便于更好地优化管理和政策的调整。

2.医院将建立科学的信息管理系统，确保患者的隐私和医保信息的安全性。

通过上述的医院门诊特殊病医保管理制度，可以更好地为患者提供就医便利性，减轻他们的经济负担，同时有效管理医保支出，并优化资源配置。

这样的制度不仅符合国家医疗政策要求，也为医院和患者提供了一个良好的医疗环境。

门诊必备知识点总结一、医疗保险1. 医保卡医保卡是国家医保系统发放给参保人员的一种证件，用于在医院门诊、住院时进行结算。

患者在挂号或结算时需出示医保卡，以便享受医疗保险的报销待遇。

2. 自费项目在看病时，有些检查项目、药品和治疗方式是不被医保系统报销的，这类项目称为自费项目。

患者在选择这些项目时，需要自行承担全部费用。

3. 报销比例医保系统通常只对一部分的医疗费用进行报销，具体的报销比例视地区和政策而定。

患者在结算时只需支付剩下的部分。

4. 医保定点医院在医保体系内，只有指定的医院可以与医保系统直接结算。

患者在就诊时应选择医保定点医院，否则无法享受医保报销待遇。

二、就诊流程1. 挂号患者在就诊前通常需要先到医院挂号。

挂号时需要患者提供个人身份证件和就诊卡，医院会为患者安排具体的就诊时间和医生。

2. 就诊患者在就诊时应携带个人身份证件和医保卡。

医生会对患者进行详细的问诊和检查，确诊病情并给出治疗方案。

3. 检查和检验医生可能会根据患者的病情要求进行一些检查或者检验，以帮助确诊疾病。

患者在进行检查时需要按照医生的指导完成相关操作。

4. 开药如果患者需要服用药物治疗，医生会开具一张处方。

患者拿到处方后，可前往医院药房或者药店购买所需药品。

5. 结算就诊结束后，患者需要进行费用结算。

患者可以选择使用医保卡进行结算，也可以选择自费方式支付。

结算完成后，患者可以取回病历和收据。

三、常见疾病1. 呼吸系统疾病包括感冒、咳嗽、哮喘、肺炎等。

常见症状有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等。

治疗方法包括药物治疗和支持治疗。

2. 消化系统疾病包括胃炎、胃溃疡、胆囊炎、腹泻等。

常见症状有腹痛、恶心、呕吐、腹泻等。

治疗方法包括药物治疗和饮食调理。

3. 心血管系统疾病包括高血压、冠心病、心律失常等。

常见症状有头晕、胸痛、气短、心悸等。

治疗方法包括药物治疗和生活方式调整。

4. 泌尿系统疾病包括尿路感染、尿结石、膀胱炎等。

常见症状有尿频、尿急、尿痛等。

门诊医疗保险有哪些项⽬可以报销门诊医疗保险怎么报销2014门诊医疗保险报销介绍基层医疗卫⽣机构皆为可报销单位
据悉，⼀般诊疗费在已实施国家基本药物制度及开展医保门诊统筹的基层医疗卫⽣机构(即最⼩的⾏政区划级别的医疗机构，含⾏政村卫⽣室、社区卫⽣服务站)执⾏。

挂号费、注射费都是可报销项⽬
基层医疗卫⽣机构现有的门诊挂号费、门诊诊查费、注射费(含肌⾁注射、静脉注射、⽪下输液、静脉输液、⼩⼉头⽪静脉输液)以及药事服务成本合并为⼀般诊疗费，不再单独设⽴药事服务费，不再执⾏合并的原项⽬收费标准。

⽽这些⼀般诊疗费，今后均可⽤市民的医保基⾦来⽀付。

⼀次医嘱费⽤10元，医保基⾦担负80%
乡镇卫⽣院和社区卫⽣服务中⼼⼀般诊疗费暂定为10元/次(指⼀次医嘱)，⼀体化管理的⾏政村卫⽣室和社区卫⽣服务站⼀般诊疗费暂定6元/次。

参加城镇基本医疗保险⼈员因病在乡镇卫⽣院和社区卫⽣服务中⼼发⽣的⼀般诊疗费，医保⽀付8元，个⼈负担2元。

在⼀体化管理的⾏政村卫⽣室和社区卫⽣服务站发⽣的⼀般诊疗费，医保⽀付5元，个⼈负担1元。

参保居民⾜额缴费后，可享受多项门诊统筹待遇。

具体来说：定点医疗机构类别不同，门诊统筹基⾦⽀付⽐例不同，其中，社区卫⽣服务中⼼(站)可报60%，⼀类定点医疗机构报50%，⼆类定点医疗机构报40%;年度内符合规定的门诊费⽤统筹基⾦最⾼⽀付限额为200元，不设起付线;参保居民门诊统筹⽀付限额，限当年使⽤，下年度不结转、不累计;享受门诊规定病种医疗待遇的参保居民，可同时享受门诊统筹待遇。

医保门诊特殊病种报销随着社会的进步和医学的发展，医保政策在保障人民健康方面起到了积极的作用。

作为一项重要的社会保障政策，医保门诊特殊病种报销对于患者来说具有重要的意义。

本文将从以下几个方面来探讨医保门诊特殊病种报销的相关内容。

一、什么是医保门诊特殊病种报销是指通过医保制度，对特定疾病的门诊治疗费用进行报销。

这些特殊病种包括但不限于恶性肿瘤、罕见病、艾滋病等。

医保门诊特殊病种报销的实施有利于减轻患者的经济负担，提高就医便利度，对于改善群众的医疗保障水平有着重要的意义。

二、医保门诊特殊病种报销的申请材料和条件为了能够顺利享受医保门诊特殊病种报销的待遇，患者需要准备相应的申请材料，并满足一定的条件要求。

一般来说，以下是常见的申请材料和条件：1. 专科医师出具的病历报告及诊断证明：患者需要提供医院专科医生出具的病历报告和诊断证明，该证明应为合法有效的医疗文件。

2. 补充材料：有些特殊病种可能需要提供特定的补充材料，如照片、相关检查报告等。

3. 合法有效证件：患者需要提供身份证、医保卡等合法有效证件。

4. 具体条件要求：医保门诊特殊病种报销的具体条件要求可以根据不同地区和不同政策而有所差异，患者需要了解本地区的相关政策要求，并进行积极的配合和申请。

三、医保门诊特殊病种报销的报销比例和限额医保门诊特殊病种报销的报销比例和限额也是患者关心的重点。

一般来说，医保门诊特殊病种的报销比例和限额会根据地区和政策的不同而有所差异。

患者可以通过咨询当地医保部门或阅读相关政策文件来了解具体的报销比例和限额。

四、医保门诊特殊病种报销的流程和注意事项为了顺利享受医保门诊特殊病种报销的待遇，患者需要了解相关流程和注意事项。

一般来说，以下是常见的流程和注意事项：1. 患者在就诊前准备好相关申请材料，并与医院进行沟通，确保诊疗的顺利进行。

2. 患者在就诊时应主动告知医生自己的疾病种类，以便医生的诊断与治疗过程符合医保门诊特殊病种的要求。

医保门诊特殊慢性病报销标准在大多数国家，医保制度是为了保障公民的健康而设立的一项非常重要的社会保障制度。

医保门诊特殊慢性病报销标准，正是其中一项关键政策，旨在为患有特殊慢性病的患者提供经济支持，减轻其医疗费用负担。

本文将探讨医保门诊特殊慢性病报销标准的相关内容，包括基本概念、申报条件、报销比例和报销范围等方面。

一、基本概念医保门诊特殊慢性病报销标准是指医疗保险对患有特定慢性病的患者，在门诊就医时所报销的医疗费用的一项标准。

特殊慢性病是指那些病程较长、治疗费用较高、且对患者生活有较大影响的慢性病，如癌症、糖尿病、心血管疾病等。

二、申报条件想要享受医保门诊特殊慢性病报销待遇，患者需要满足一定的申报条件。

首先，患者必须在参保地就医，不能选择异地就医；其次，患者需要持有相关医保卡并确保有效；此外，患者还需提供医生开具的特定病种证明、诊断证明和治疗方案，这些文件是作为申报的凭证。

三、报销比例医保门诊特殊慢性病报销标准中，报销比例是非常重要的一个指标。

根据国家相关政策规定，医保在门诊就医时对特殊慢性病患者的医疗费用，一般会给予一定比例的报销，这一比例通常在50%至80%之间，具体的百分比取决于地区和政策的不同。

四、报销范围医保门诊特殊慢性病报销标准还规定了报销的范围。

该标准一般包括诊查费、治疗费、手术费以及所需的药品费用等项目。

通常情况下，医保会对特定的药品给予报销，但这些药品需在国家医保目录内，并且需要满足相应的规定，如限定剂量和使用期限等。

五、就医定点医保门诊特殊慢性病报销标准中，就医定点是一个重要的要求。

根据医保政策，患者在享受报销待遇时，只能在指定的医疗机构进行就医。

这些医疗机构通常是与医保部门签订了合作协议的单位，被认可为特殊慢性病门诊就医定点单位。

六、特殊政策在医保门诊特殊慢性病报销标准中，还存在一些特殊政策。

对于特别贫困地区的患者，医保会设立特殊报销政策，提供更为优惠的待遇。

此外，对于一些需要特殊治疗方案或特殊药物的患者，医保也可以根据具体情况进行适当调整，以满足患者的需求。

城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理规定一、门诊规定病种实行定额管理对定点医疗机构治疗门诊规定病种医疗费用的结算实行定额管理，采取总量控制，单病种定额、多病种综合定额管理与质量考核相结合的结算方式，按月结算、年终统算。

（一）定额分类1.单病种定额实行单病种定额管理的病种有：恶性肿瘤的治疗、尿毒症患者的透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、精神病、慢性病毒性肝炎、肝硬化、结核病及眼科疾病（黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼）。

按病种每年核定定额一次。

2.多病种综合定额对实行单病种定额管理以外的其它门诊规定病种实行多病种综合定额管理，按人每年核定定额一次。

3.定额范围单病种定额和多病种综合定额均不含基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围（以下简称三大目录）外的费用、三大目录内个人自付的部分、起付标准以下部分、统筹基金支付范围内按比例个人负担部分、大额医疗费救助个人负担部分和超过大额医疗费救助最高限额的费用。

（二）门诊规定病种医疗费用的结算1. 每个医疗年度初，市医疗保险经办机构根据相关规定和要求，确定各定点医疗机构门诊规定病种年初定点人数和年度定额。

每月核定门诊规定病种人数增减情况后，以每月实际定点人数乘以月度定额（年度定额÷12）确定各定点医疗机构月度总定额。

医疗年度末以各月度总定额相加确定年度总定额。

2. 医疗年度末，市医疗保险经办机构根据定点医疗机构全年统筹金应拨付数额，与年度总定额比较并按结算标准调整后，确定全年实际支付数额，比较各月实际支付数额，多退少补。

二、门诊规定病种定点医疗机构的选择门诊规定病种实行“单定点”管理。

门诊规定病种参保人在一个医疗年度内只能选择一家定点社区卫生服务机构或定点医院进行诊疗。

三、对部分可以治愈的门诊规定病种设立医疗期暂对以下门诊规定病种设立医疗期：1. 结核病的医疗期为2年；2. 甲状腺功能亢进症的医疗期为3年；3. 结石病（泌尿系结石、消化系结石）的医疗期为2年（如在2年医疗期内已碎石或排石成功的，即时停止待遇）；4. 消化系统疾病（浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡）的医疗期为1年；5. 椎间盘突出症的医疗期为1年。