痔中西医结合诊疗常规

痔

痔是直肠末端粘膜下和肛管皮肤下的直肠静脉丛发生扩大、曲张所形成的柔软静脉团,或肛缘皮肤结缔组织增生或肛管皮下静脉曲张破裂形成的隆起物。男女老幼皆可为患。故有“十人九痔”之说,其中以青壮年占大多数。根据发病部位不同,痔分为内痔、外痔及混合痔。中医对本病早有认识,古人说。痔者峙也”,在古代,痔为突出之意,人于九窍中凡有小肉突出者,皆曰痔,不特生于肛门边,如鼻痔、眼痔、牙痔等。但现在痔即指肛门痔。

1 内痔

痔生于肛门齿线以上,直肠末端粘膜下的痔内静脉丛扩大、曲张形成的柔软静脉团,称为内痔。内痔是肛门直肠疾病中最常见的病种。与西医病名相同。内痔好发于截石位3、7、11点,其主要临床表现有便血、痔核脱出、肛门不适感。

1.1 病因病机

多因脏腑本虚,静脉壁薄弱,兼因久坐,负重远行,或长期便秘,或泻痢日久,或临厕久蹲努责,或饮食不节,过食辛辣肥甘之晶,导致脏腑功能失调,风燥湿热下迫,气血瘀滞不行,阻于魄门,结而不散,筋脉横解面生痔。或因气血亏虚,摄纳无力,气虚下陷,则痔核脱出。·

1.2 诊断依据

症状:内痔多发于成年人.初发常以无痛性便血为主要症状,血液与大便不相混,多在排便时滴血或射血。出血呈间歇性,每因饮酒、过劳、便秘或腹泻时使便血复发和加重。出血严重时可引起贫血。肛查时见齿线上粘膜呈半球状隆起,色鲜红、暗红或灰白。随着痔核增大,在排便时或咳嗽时可脱出肛外,若不及时回纳,可形成内痔嵌顿,并有分泌物溢出,肛门坠胀;根据病情轻重程度不同,可分为三期:

1期:痔核较小,如黄豆或蚕豆大,色鲜红,质柔软,不脱出肛外,大便带血或滴血。

Ⅱ期:痔核较大.形似红枣,色暗红,大便时脱出肛外,便后能自行还纳,大便滴血较多或射血一线如箭。

Ⅲ期:痔核更大,如鸡蛋或更大,色灰白,大便时或行走时脱出肛外,不能自行还纳,一般不出血,一旦出血则呈喷射状,痔核脱出后如不尽快还纳,则易嵌顿而绞窄肿胀、糜烂坏死。

一、痔（混合痔）

本病属中医学“内痔”、“外痔”、“内外痔”范畴。乃因饮食不节，劳倦过度，情志内伤或长期便秘、泻痢日久，妇女妊娠，以及风、燥、湿、热四气相合，导致脏腑阴阳失调，气血运行失畅，经络交错，缩滞不散所致。

【临床表现】

内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。Ⅰ度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。Ⅱ度：常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：可有便血，排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度：可有便血。痔持续脱出或还纳后易脱出。

外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适，潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。

混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。

【诊断要点】

检查方法

①肛门视诊：检查在无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查，观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔粘膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。

②肛管直肠指诊：是重要的检查方法。Ⅰ、Ⅱ度内痔指检时多无异常；对反复掊出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。

③肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面粘膜有无出血、水肿、糜烂等。

④大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。

⑤全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者，年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。

【治疗方案及原则】

（一）手术治疗：混合痔外剥内扎术

（二）中药坐浴熏洗

（三）辨证选择口服剂或中成药

（四）中药外敷或中药纱条换药

（五）中药塞药法

（六）护理：辩证施护

【辩证论治】

1、风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。

痔疮中西医结合治疗

在人们日常生活中，痔疮疾病十分常见，该病在临床中被纳入肛肠疾病范畴，且在肛门疾病中排名第一位，具有较高发生率，任何年龄均可发病，其中青壮年更甚，对患者正常的工作、学习、生活等多个方面均可产生程度不一的影响，必须积极对症治疗。

一、痔疮疾病分类

痔疮以痔核脱出、出血等为主要的临床表现。痔疮的具体发病机制尚未完全确切，但目前普遍认为，该病是因为肛垫下移、病理性肥大增生，静脉丛的病理性扩张、血栓形成所致。依据不同的发生部位，可将该病分为不同类型，即外痔、内痔以及混合痔。其中内痔发生于齿状线以上，肛垫的静脉丛、支持结构与动静脉吻合支出现移位或病理性增生，在临床最为常见。外痔发生于齿状线以下，痔外静脉丛血栓形成或病理性扩张，肛缘皱襞皮肤发炎、肥大、结缔组织增生或血栓瘀滞而形成的肿块。而混合痔具体是指内痔经丰富的静脉丛吻合支与相应部位外痔互相融合。

二、中医与痔疮

1、中医病因病机

中医认为痔疮主要的病因病机为患者饮食不节、久病、便秘、脏腑虚弱、过度劳累以及外邪入侵而引发，此外情志不畅、遗传以及妊娠、房事过度、月经不调等因素也可作为该病的重要诱因。

2、中医常用治疗方案

（1）中药内治法。该法主要通过辨证施治将疾病分为不同证型，分别为湿热下注型、脾虚气陷型以及风伤肠络型。①湿热下注型：该型病患主要以口干不欲饮，口苦，小便黄，便量多、血色鲜，痔核嵌顿脱出，疼痛、肿胀、坏死、糜烂，脉滑数，苔黄腻为主要表现。治疗时应以利湿、清热、止血为主要原则，推荐止痛如神汤加减方，药方组成包括：防风、苍术、血竭、黄芩、槟榔、生蒲黄、泽泻、黄连、当归尾、皂角刺、秦艽、桃仁、黄柏。 ②脾虚气陷型：该型主要表现为面色少华，乏力，神疲，大便色淡红或鲜红、带血，痔核脱出，肛门坠胀，脉弱、苔白、舌淡。治疗时应以温中、益气、健脾为主，可选用补中益气汤加减方，组成：党参、陈皮、生地黄、甘草、大蓟、白术、槐角、炙黄芪、炙升麻、地榆、炒柴胡、当归。 ③风伤肠络型：此型主要表现为大便滴血、带血，秘结，可喷射而出，血色鲜红，口干，苔黄，舌红，脉数。治疗主要原则为凉血、清热、祛风，可采用凉血地黄汤加减方，以枳壳、黄芩、生甘草、炒槐花、炒荆芥穗、当归、生地黄、地榆炭、天花粉、金银花、赤芍组成。（2）中药外治法。该法包含众多方案，在痔疮领域中的治疗优势比较独特。①针灸法：中医针灸治疗具有可靠，安全，操作简单，以及可以快速起效，不会使患者产生明显痛苦等优势。在采用该法治疗痔疮时，大体上又可分为四种方法，包括针刺、挑刺、火针以及电针。一般情况下，以针灸治病时常选择大肠腧、承山以及长强等阳经局部穴位，很少涉及经络辨证。②塞药法：可采用麝香痔疮栓纳肛为病患治疗。研究表明，应用麝香痔疮栓纳肛能够使痔静脉回流加速，将痔疮症状减轻，同时有效防止并发症。 ③敷药法：可采用“马应龙麝香痔疮膏”外敷，该药具有燥湿、活血、清热、消肿等作用，仅需在患处直接涂抹药膏即可使痔疮症状缓解，将患者痛苦减轻。④熏洗法：痔疮熏洗液可发挥为患者镇痛、抗菌、抗炎、止血的效果，有利于较好的控制和改善临床症状。另外，还可以将赤石脂、石榴皮、五倍子、荆芥、乌梅、明矾等中药水煮后坐浴熏洗。不同证型患者也可在医生指导下辨证开方，比如脾虚气陷型，可以用陈皮、白术、党参、黄芪、当归、柴胡、升麻、炙甘草等中药材开具补中益气汤熏洗，有利于为其升提、益气、补中、固脱；湿热下注型，可采用柴胡、木通、龙胆、栀子、地黄、当归、黄芩、炙甘草、车前子等中药材开具龙胆泻肝汤熏洗；脾虚气陷型，可通过将熟地、白术、白芍、人参、炙甘草、川芎、茯苓、当归等中药材水煮后制成八珍汤坐浴熏洗。一定要注意，为了防止由于用药不当而引发过敏等反应，患者万不可私自购买相关中药自行煎水后坐浴熏洗治疗，同时建议日常生活中清淡饮食，均衡膳食，多食用新鲜的蔬果，避免便秘。

痔(混合痔)中医临床路径

路径说明：本路径适合于西医诊断为混合痔，有外剥内扎术手术适应症的患者。

一、痔（混合痔）中医临床路径标准住院流程

（一）适用对象

中医诊断：第一诊断为痔病(TCD编码：BWG000 )。

西医诊断：第一诊断为混合痔（ICD-10编码：I84.102）。

（二）诊断依据

1．疾病诊断

（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)。

（2）西医诊断标准：参照2006年中华中医药学会肛肠病专业委员会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会联合制定的“痔临床诊治指南”。

2．证候诊断

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组痔（混合痔）诊疗方案”。

痔（混合痔）临床常见证候：

风伤肠络证

湿热下注证

气滞血瘀证

脾虚气陷证

（三）治疗方案的选择

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组痔（混合痔）诊疗方案”。

1．诊断明确，第一诊断为痔（混合痔）。

2．患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤14天。

（五）进入路径标准

1．第一诊断必须符合痔病(TCD编码：BWG000)和混合痔（ICD-10编码：I84.102）的患者。

2．有混合痔外剥内扎术手术适应证，无手术禁忌证。

3．患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 4．患者同意接受手术。

5．伴有以下情况患者不进入本路径

（1）肛门周围有急性脓肿。

（2）混合痔伴有痢疾或严重腹泻患者。

（3）严重心肺肝肾疾病或血液病患者。

（4）因腹腔肿瘤或门脉高压引起的混合痔。

（5）孕妇。

（6）不能配合手术的精神病患者。

（六）中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次证、舌、脉特点。注意证侯的动态变化。

（七）入院检查项目

1．必需的检查项目