药品使用动态监控及超常预警制度

黄平县人民医院

药品用量动态监测及超常预警制度

为建立医院药品合理使用的长效机制，真正缓解患者看病难、看病贵的问题，进一步减轻患者经济负担，构建和谐社会，推进公立医院试点改革，根据卫生部、省卫生厅相关要求，特制定我院关于药品用量动态监测及超常预警制度。

一、工作原则

药剂科安排专人负责，对每月医院使用的各种药品使用量进行统计排名，将月使用金额排名前10位的针剂（抗菌药物另计）、抗菌药物前3名、口服药品（包括中成药）前10位及单品种使用金额波动幅度超过30%的四种情况药品列入动态监控范围。每月、每季度对药品使用情况进行规定项目的数据收集、整理，同时对使用情况进行原因分析，并将分析结果报医务科，医务科再报院领导。凡无正当理由的均视为异常波动，由医院药事管理委员会进行调节。

二、具体措施

为了做好药品动态监控工作，医院从各个环节加强科学管理，采取多种措施控制药品的异常波动，以促进临床合理用药。

1．警告。药品使用量增长速度过快有可疑促销行为的品种，医院对药品配送企业或生产企业进行警告，除了要求被警告品种的药品配送企业或生产企业书面汇报原因，还要就是否存在促销行为进行解释，查有不正当促销行为的，终止购销合同。 2．限量采购。对药品使用量连续增长幅度过大、临床又必须使用的品种，报院领导同意，限制该品种的采购量。

3．限量使用。医院根据既往药品使用情况，对单药品月使用总金额达5万元的药品由药剂科监督报医务科及院领导，同时予本月停止使用。

4．处方监控。药剂科以抽查的方式，对处方金额大于500元的“大处方”、普通门诊处方用量超过7天、急诊处方用量超过3天和慢性病处方超过一个月用量的处方进行调查统计分析并进行院内公开点评，对于开具违规处方的医生根据我院处方点评管理制度进行处罚。

5．公示预警。对当月门诊、住院药品使用总额、门诊单处方金额前3名的医生，通过《医疗质量检查报告》等方式进行公示预警；对收受药品回扣的科室和个人，按医院的相关规定处理，如触犯法律的送司法机关依法追究法律责任。

药品用量动态监测与超常预警制度

为进一步加强我院药品临床应用监测，落实《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》，促进临床合理用药，提高医疗质量，预防药品过度使用，控制药品费用的异常增长，特制定我院药品用量动态监测与超常预警制度。

1.院领导和相关职能部门可通过网络监测系统，随时掌握用药动态，调看医院当月的药品用药量排序、销售量排序、金额排序，从而对医院的药品来源、进药量、销售金额等进行网上动态监控管理。

2.药剂科每月对微机数据库中药品的使用情况或各药房药品领用出库情况进行统计，并将药品使用或药品领用出库（金额和数量前十位的药品）情况的统计数据与分析上报主管院长（临床合理用药监督小组组长、处方点评小组组长）、纪检书记、医教部和药剂科临床药学组。

3.药剂科临床药学组在每月病历抽查中将药品用量前十位的品种作为重点监测品种。

4.院临床合理用药监督小组、处方点评小组以卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》、《xxx医院抗菌药物临床应用实施细则》等考核评价标准为依据，结合处方、病历等相关资料进行合理性分析评价，定期对用药量在前十位的药品及使用异常和用量超常增长的的药品进行院内通报或公示；对有替代品种、非临床治疗必须的药品实行控量使用，每月控制用量为前三个月平均月用量的一半；对用量持续在前十位药品，药事委员会可调整药品结构，并分别采取控制使用、暂停使用、停止使用等措施；对使用不合理的科室和医生，及时予以干预，包括：警告谈话限期改正、暂停处方权、限制处方权、取消处方权、专业技术职务缓评、低聘的处理。

5.不合理用药的评价结果由医教部及时反馈至有关科室主任，纳入科室综合目标考核，与使用不合理的科室、科室主任和医生绩效考核挂钩。有关科室、医师对评价结果有异议时，可申情复议，进行复议时须抽取该医师近三个月的全部病历进行检查。

6. 药剂科对用药量在前十位的药品及使用异常和用量超常增长的药品的供应商予以警示。对有违规行为一经发现，并经核实后立即停用该药品，库存药品一律退货，并按“廉政协议书”的规定执行。

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关于下发临汾市第四人民医院

药品用量动态监测与超常预警制度的

通 知

为了进一步加强我院药品临床应用监测，促进临床合理用药，提高医疗质量，减轻患者经济负担，预防过度使用，控制药品费用的异常增长，现制定我院药品使用动态监测与超常预警制度。

一、药剂科每月对医院药品的使用情况进行统计（使用金额和使用数量排在前十名的药品），并将统计数据上报监察室。

二、遇有异常情况，由监察室通知医务科以卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和医院《抗感染药物使用管理办法》,医疗质量考核标准、医院感染管理考核标准等为依据，并结合当期处方、住院病历对上报数据进行评价分析。对发现不合理使用药品的医师可结合专业特点、工作量进行综合评价。

三、统计和评价分析原则上每季度组织一次，特殊情况可随时对个别病例用药情况进行评价，对发现的严重问题须及时反馈至有关科室主任并与绩效考核挂钩。

四、对使用金额与使用数量超常增长的前10名的药品 2 及其它不合理用药情况，由监察室通知医务科安排临床合理用药小组进行调查和评价，并将不合理应用的评价结果在院周会或其它适当途径通报，同时要求相关医师和科室提交书面整改报告。

五、不合理用药的评价结果与医师和科室的绩效考核挂钩，并对相关医师进行警示谈话；对不合理用药比例（抽查病历中该医师用药不合理病历数与抽查病历数之比）排在前三名的，要进行医院内部通报；对用药明显不合理或不合理比例较高的医务人员，予以暂停1月处方权、限制处方权的处理，并在专业技术职务评聘方面予以缓评、低聘。有关医师对评价结果有异义时，可申请复议。进行复议时须抽取该医师近三个月的全部病历进行检查。

六、临床合理用药小组对前十名的药品中连续三个月销售排前三位的，出现超常增长的药品供应商予以警示。对有违规行为一经发现，并经核实后立即停用该药品，库存药品一律退货，并按“廉洁保证书”的规定执行。对违规行为由院纪检监察部门或上级有关部门立案查处。

药品超常使用预警通报制度

为优化我院临床药物应用结构，提高临床用药合理应用水平，有效控制医疗费用不合理过快增长，确保医保基金安全，加强监管和坚决纠正行业不正之风，为完善医疗机构临床药事管理长效工作机制，促进医疗机构临床药事综合服务能力和管理水平的持续提高，依据《医疗机构药事管理规定》、《医院处方点评管理规范》、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》和《云南省卫生计生委关于进一步规范医疗机构临床合理用药管理工作的通知》（云卫医发[2017]4号），制定本制度。

药物临床应用管理是对医疗机构临床诊断、预防和治疗疾病用药全过程实施监督管理。对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估，建立临床用药监测、评价和超常预警制度。

按照药品安全、有效、经济、适用原则，对临床各专业用药情况进行梳理和分析，依据药品采购相关数据，结合采购金额、参考价格、常态采购数量、消耗情况及临床应用情况进行综合评估，建立本院的重点监控药品目录、限制使用类药品目录，并在本院进行公布，目录实行动态管理，不定期进行调整补充。

每月对本机构药品消耗情况进行监控，按消耗金额进行排序。排名进入本机构消耗金额前20位的药品，应当与医院性质及承担的主要医疗任务相符合。排名进入本机构消耗金额前20位的药品中同时属于重点监控药品目录内的药品，应当对其分析使用情况，开展合理性评价。对临床用药不适宜率超过10%的处方及住院医嘱进行预警，及时进行干预。

限制使用类药品，是指连续三个月均进入本机构消耗金额排名前20位，且第三个月用药不适宜率仍然超过10%的药品列入限制使用类。该类药品无特殊原因，应当立即停止使用，且一个年度周期内不得恢复使用。

定期（每月）对本医疗机构内部药品使用情况进行统计，对无特殊原因（如季节性病、自然灾害急需药品等因素引起外）使用量突然增大，且超过上一周期（每月）30%的药品，实行药品超常使用预警通报，组织相关专家，分析药品使用情况，开展合理性评价，及时进行干预，并在本机构内公布。（此项需要HIS系统强有力的支持）