疼痛治疗研究新进展39页PPT

遭受痛苦
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分类
有益的痛：生理性疼痛（好痛） 无益的痛：病理性疼痛（坏痛）
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分类
从病程分
急性痛 慢性痛
从人体的部位分
头痛 颈肩痛 胸腹痛 腰腿痛等
从疼痛的来源分
皮肤痛 肌肉、肌腱、韧带痛 关节痛 骨痛 内脏痛 神经痛等(含中枢性疼痛)
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疼痛程度的分类
从疼痛的强度分 轻微疼痛 中度疼痛 剧烈疼痛
及通安: 作用机制
曲马多
阿片类药物: 曲马多和 M1 代谢产物结合 阿片受体 辅助作用: 微弱抑制去甲肾上腺素 和5-羟色胺 再摄取
APAP
非鸦片类镇痛药: 中枢作用机制
可能的NO机制
Muth-Selbach US, et al. Anesthesiology. 1999;91:231-9.
药物的剂型研发有很多突破性的进展 治疗神经病理性疼痛的新药
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慢性疼痛治疗的“新”药
阿片类药物
即释口服药物 控释口服药物：氢吗啡酮、羟吗啡酮、羟考酮 透皮剂型药物
骨架扩散型芬太尼透皮贴剂
多模式平衡镇痛配方
及通安
非阿片类药物
抗惊厥药物：加巴喷丁、普瑞巴林。 抗抑郁药物：左洛复、文拉法辛等 局部给药：利多卡因乳膏等。
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多瑞吉贴剂
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2002年药监局规定多瑞吉贴剂适应症有 所扩大，也可用于非癌性慢性剧烈疼痛 ，同时下发使用原则。
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应用范围
带状疱疹后遗神经痛 骨、关节痛 腰、背痛 神经、血管性疼痛 神经源性疼痛
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强阿片类药物使用注意事项（SFDA ）
充分了解病情，建—立—长期慢治性疗关非系癌性疼痛
耐受性。
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躯体依赖性

O2
PGG2
COX
PGH2
Tissue-specific isomerases
NSAIDs
PGD2
PGE2
PGF2
PGI2
TxA2
COX = cyclooxygenase; coxibs = COX-2 inhibitors; PG = prostaglandin; TxA2 = thromboxane A2; NSAID = nonsteroidal anti-inflammatory drug; ASA = aspirin.
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控制疼痛的标准
VAS评分＜3分 24小时爆发痛＜3次 24小时解救药次数＜3
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疼痛治疗
多种形式综合治疗 药物治疗：疼痛治疗最主要、重要的手段
无创给药途径：首选
非药物治疗
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疼痛治疗药物
第一阶梯：乙酰氨基酚和非甾类消炎药
对创伤性剧痛和内脏痛无效
第二阶梯：曲马多及复方制剂
第三阶梯：阿片类镇痛药。急性痛和癌性痛
辅助药：（催眠药、抗惊厥药、抗心律失常药
、
抗抑郁药）。
其它： 局麻药。
α 2肾上腺素能受体激动药。
NMDA受体抑制药。
神经妥乐平、甲鈷胺等。
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第一阶梯： NSAID 分类
NSAID
水杨酸类 阿斯匹林
苯胺类
对乙酰氨基酚 (泰诺林/百服宁)
非那西林
有机酸类
奈基烷酸 奈丁美酮 （瑞力芬）
昔布类 罗非西布(
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医护相互 学习
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定义（IASP）
疼痛是一种机体实际存在或潜在的组织损伤所 引起的或相关联的不愉快感觉和情感体验。机 体在受到伤害性刺激时不仅感觉疼痛，同时往 往伴有情绪的变化，表现为一系列的躯体运动 性反应和自主神经内脏性反应。

cl
NSAIDs在疼痛治疗中的应用
NSAIDs具有镇痛、消炎、抗风湿和解热作用，主 要抑制外周前列腺素和血栓素的合成，从而减低 受损组织痛阈值的下降，对轻到中度疼痛尤其是 炎性疼痛有良好的效果，大剂量时还抑制白三烯 等炎性介质合成，无欣快感，不成瘾，是世界上 应用最广泛的药物之一。
据统计全世界每天约有三千万人服用NSAIDs，该 类药目前已广泛应用于头痛、牙痛、骨关节痛、 月经痛、中小手术和创伤后疼痛，由于其突出的 周围作用，可与阿片类等中枢作用止痛药合用而 用于中到重度急慢性疼痛。
cl
非酸类NSAIDs代表药为对乙酰氨基酚，pka为中 性，血浆蛋白结合率低，全身均匀分布，易透过 血脑屏障发生中枢作用。该药仅有解热镇痛作用， 外周抗炎作用极弱，肾毒性和胃肠道副作用小， 不影响出凝血机制，是急慢性疼痛治疗的重要药 物
对乙酰氨基酚抑制周围和中枢前列腺素释放，且 以中枢作用为主，对有脊髓止痛作用的血清素也 有一定的抑制效应，已证明它可减少中枢NO产生， 并可抑制COX3同工酶，对乙酰氨基酚与NSAIDs、 曲马多、阿片类药物在多种动物和人体均表现有 协同作用。对乙酰氨基酚的严重副作用小，主要 是在超量（>4g/d，或合剂>2g/d）使用和原有肝 脏损害病人可能导致肝脏毒性。
– 2004年，WHO和IASP共同发起“全球镇痛日” – 同时呼吁慢性疼痛不仅仅是一个症状，更应该被当做
一种疾病来进行治疗 – 疼痛的规范化治疗需要一个团队来完成，其中包括临
床医护人员、政府官员、病人及其家属、媒体等，希 望通过教育、沟通等手段对疼痛治疗不足现象以及规 范化处理疼痛进行长期的努力
2005年第十一届世界疼痛大会报告“World still in Pain”
系统和疼痛消除系统失去了平衡 疼痛不能帮助病人生存，反易导致代谢、内分泌、

新的局麻药物剂型-脂质体
• 局部麻醉药物脂质体：脂质体是
由一层或多层双分子磷脂膜包裹水 相所组成的微型球状物，粒径为10 nm～20 pm。1961年英国人BANGHAM 首先将干的磷脂膜和水混合，开创 了脂质体制备的先河。脂质体作为 局麻药的载体，主要利用其缓释特 性。目前涉及的局麻药物包括地布 卡因、布比卡因、丁卡因、利多卡 因等。脂质体作为局麻药缓释仍有 很多新问题以待解决，如怎样提高 其包封率、减少所包封药物的泄漏 等。
• 目前在研的新局部麻醉药物主要是针对长 效、低毒、感觉和运动神经特异性阻滞等 方向。在研究阶段和临床前阶段的局部麻 醉药物新进展如下： 1. 全麻药物的局麻作用； 2. 新的局麻药物剂型； 3. 长效局麻药的研发；
全麻药物的局麻作用
• 四川大学华西医院刘进教授团队的研究表 明大鼠尾神经局部给予8%乳化异氟醚 0.4ml70%出现了局部麻醉作用，麻醉作用 起效时间分别大约为6.5分钟；镇痛作用大 约持续113分钟；麻醉作用大约持续86分钟。
术后镇痛新进展
• 术后硬膜外镇痛的回归； • 术后局部浸润麻醉技术； • 术后多模式镇痛技术；
神经刺激器
First nerve stimula经电刺激原理
• Coulomb’s定律 E=K(Q/r2)
• 电量（nC） ＝刺激电流×刺激时程（ms） • 当ms一定时，刺激神经所需的最小电流同
针尖到目标神经的距离呈正比。
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Stimuplex HNS --新型神经丛刺激器
Ropivacaine 0.2% – 0,375% 6 – 14
• Bupivacaine 0,125% 10 – 14 ml/h
•
Bupivacaine 0,25% 8 – 10 ml/h

阿片类药物
阿片类药物是治疗中重度疼痛 的常用药物，具有强效的镇痛 作用。
常见的阿片类药物包括吗啡、 羟考酮、美沙酮等，可用于缓 解癌症疼痛、手术疼痛等。
阿片类药物的副作用包括恶心、 呕吐、呼吸抑制等，需在医生 的指导下使用，并密切监测不 良反应。
非阿片类药物
非阿片类药物是指非麻醉性镇痛 药，具有较弱的镇痛作用，但副
非药物治疗
采用物理治疗、按摩、针灸、认知行 为疗法等非药物手段进行治疗，以缓 解疼痛和改善生活质量。
动态调整治疗方案
定期评估
在治疗过程中，定期评估患者的疼痛状况和治疗反应，以便及时调整治疗方案。
治疗方案调整
根据评估结果，对治疗方案进行必要的调整，包括药物的剂量和种类、治疗方 式的改变等。
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药物治疗
提高公众认知
加强公众对疼痛的认知和 重视程度，提高疼痛患者 的就医意识，促进疼痛规 范化治疗的推广和应用。
THANKS
感谢观看
疼痛规范化治疗ppt课件
• 引言 • 疼痛规范化治疗的重要性 • 疼痛规范化治疗的原则 • 药物治疗 • 非药物治疗 • 疼痛规范化治疗的实施和推广 • 结论
01
引言
目的和背景
01
疼痛规范化治疗旨在提高疼痛患 者的生活质量，减少疼痛对生理 和心理的影响。
02
随着医疗技术的进步，疼痛规范 化治疗的需求日益增长，但目前 的治疗方法和效果仍存在诸多问 题。
量。
恢复功能
疼痛规范化治疗不仅关注疼痛缓解， 还注重恢复患者的生理功能和社会 角色，使其能够更好地融入日常生 活和工作。
心理支持
疼痛规范化治疗还提供心理支持， 帮助患者应对疼痛带来的心理压力 和焦虑，增强其应对疼痛的信心和 勇气。

慢性疼痛的治疗进展
徐医附院疼痛科 申文
目录
• 疼痛的定义 • 疼痛的基础知识 • 疼痛的评估 • 疼痛的药物治疗 • 疼痛的微创治疗
疼痛的定义
• 疼痛是组织损伤或潜在的组织损伤相关的一 种不愉快的躯体感觉和情感经历。同时可伴 有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理学 的改变。
• 疼痛既是一种生理感觉，又是对这感觉的一 种情感反应，总是有主观性因素。机体受到 伤害性刺激后发出的保护性反应。 国际疼痛学会（IASP）1986年
• 钠离子通道 • 钾离子通道 • 钙离子通道
其他外周机制
• 神经损伤后长芽 • DRG和（或）神经瘤中神经元见异常的通讯模式 • 与交感神经有关的疼痛 • 神经免疫与神经元-胶质细胞的相互作用
疼痛的中枢机制
• 中枢敏化 • 脱抑制和扩大的易化 • 结构重组
疼痛的中枢机制
• 痛觉中枢包括皮层下中枢和大脑皮层
元和内源性阿片肽有关
Pain Signal Enters CNS for Processing
疼痛的分类
• 疼痛发生部位
• 根据疼痛所在的躯体部位分类
• 头痛、颌面部痛（或头、颜面和颅神经痛）、颈 部痛、肩及上肢痛、胸痛、腹痛、腰及骶部痛、 下肢痛、盆部痛、肛门及会阴痛等
• 根据疼痛部位的组织器官、系统分类
1 神经病理性疼痛 2 椎管外软组织疼痛 3 骨关节疾病 4 风湿免疫性疾病疼痛 5 血管性疼痛 6 其他非疼痛性疾病
二、椎间盘源性疼痛的微创手术治疗
1 常见的颈、腰椎间盘突出症 2 与椎间盘有关的其他疼痛：炎症、退变等
疼痛的测量与评估
• 疼痛测量与评估的意义
• 定义
• 是指在疼痛治疗前及过程中利用一定的方法测定人的疼痛 强度及性质，为临床评估病人的疼痛程度、病情作出判断， 为制定治疗方针和方案提供科学依据

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疼痛治疗及护理新观念
急性疼痛（创伤后、手术后）


疼痛程度≤5时，可选择护理权限范围内 的方法止痛，并报告医生； 疼痛程度≥6时，报告医生，给予有效止 痛药物。
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疼痛治疗及护理新观念
慢性疼痛治疗更强调综合疗法


药物止痛 物理止痛 常用的有：冷、热疗法，理疗、按 摩、推拿 针灸止痛 经皮神经电刺激疗法 提供社会心理支持 恰当运用心理护理方法及疼痛心理疗法
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疼痛的治疗及护理现状
从全球角度来看，据统计慢性疼痛发生 率 成年人 20% 老年人 33.3% 儿童 22-30% 许多病人认为他们的疼痛没有得到缓解

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疼痛的治疗及护理现状

2004年欧洲一项对慢性疼痛的调研显示：在 30701名反馈者中： 18%中重度疼痛 62%不能工作 22%因疼痛患有抑郁症 20%说他们的医生不认为疼痛是个问题 只有22%去看疼痛专科医生 平均疼痛持续时间7年

按疼痛性质分 ①钝痛 ：酸痛、胀痛、闷 痛等。②锐痛：刺痛、切割痛、灼痛、 绞痛、撕裂样痛等。 ③其他：跳痛、压 榨样痛、牵拉样痛等
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疼痛护理的新进展
疼痛的分类


按疼痛病程分：急性、慢性。 按疼痛程度：微痛、轻痛、甚痛、剧痛。 按疼痛起始部位及传导途径分类：皮肤 痛、躯体痛、内脏痛、牵涉痛、假性痛、 神经痛。 按系统分：神经系统、心血管系统、呼 吸系统、免疫系统和心理性疼痛等。
规范化疼痛处理

消除疼痛 控制躯体症状 将心理负担降至最低 最大限度的提高生活质量
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疼痛治疗及护理新观念





规范的疼痛治疗对躯体感觉功能并没有 影响 全面进行疼痛治疗将有助于延长患者的 生存 急性疼痛应选作用时间短、可控性强的 药物 慢性疼痛应尽可能选用控缓释药物 癌性疼痛应使用三阶梯镇痛疗法

神经病变
椎管狭窄 丘脑痛
癌性神经病理性疼痛的治疗策略
• WHO三阶梯——阿片类药 • 评估诊断——神经病理性疼痛 − 阿片类药物增量 − 协同用药
• •
理想镇痛的药物剂量标准 能够最大限度的控制疼痛 - VAS 评分3分以下
80%~90%
- 每天的爆发痛小于3次
- 每日的解救给药小于3次
10%~20% 专科治疗
肿瘤术后神经痛
内脏痛 带状疱疹&带状疱疹后神经痛
临床评估与治疗策略
疼痛强度的评估：药物治疗的三阶梯原则
非甾类抗炎药 氨酚曲马多、弱阿片 强阿片类药物
疼痛病理生理的评估：药物选择的依据
伤害感受性疼痛 非伤害感受性疼痛 重视精神、 心理治疗
非甾类抗炎药 氨酚曲马多、弱阿片 强阿片类药物
•抗焦虑 抗惊厥、抗抑郁药 •抗抑郁 氨酚曲马多、弱阿片 •改善睡眠 •…… 强阿片类药物
•
无不可耐受的不良反应
爆发痛的治疗： 即释阿片— 作用机制相同，迅速提高药物 浓度； 氨酚曲马多— 迅速起效，机制相加，减少 爆发痛发生 抗惊厥药— 机制相加，减少爆发痛的发生， 起效慢
• 侵入性治疗 • 椎管内镇痛 • 硬膜外 • 鞘内（蛛网膜下腔） • 微创介入治疗 • 神经阻滞（毁损） • 姑息性手术（神经离断、椎 体成形）
− 选择不适宜手术治疗或不宜过早实施手术的患者进行手术
− 不可逆脊髓或神经损伤导致的持续性疼痛
直接损伤或神经元坏死 慢性神经损伤 − 不适当的手术、脊柱不稳定、广泛融合术造成继发的姿态不良、骨质愈合延迟等
• 非手术因素相关因素包括：
− 术前慢性反复炎症反应导致的神经病理性疼痛 − 有创性诊断导致的感染或蛛网膜炎 − 术后脊膜的瘢痕或炎症（蛛网膜纤维化或蛛网膜炎）