腹部双蒂预置皮瓣治疗大面积手部皮肤缺损

手外科常用的皮瓣移植术第一节局部皮瓣局部旋转皮瓣【适应证】肢体小面积皮肤缺损伴肌腱或骨外露【禁忌证】1.全身性疾病不能耐受手术者2.手术区局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：根据需要而定手术操作：1．根据创面大小、形状、位置，在其一侧创缘外设计比实际缺损略大的皮瓣。

2．皮瓣的顶边应高于创面上缘。

旋转角度越大，超越的距离应越大。

3．皮瓣旋转轴心至皮瓣顶角的距离应略大于旋转轴心至缺损区最远处的距离。

4．供区在手背时，在腱周膜表面掀起皮瓣，注意不要损伤桡神经和尺神经在手背的分支。

【注意事项】1．皮瓣旋转后，靠近原创缘一侧皮肤常形成小的皱褶，早期不宜修整。

2．若皮瓣旋转后张力较大，可在张力最大的部位作与皮肤张力线垂直的小切口，深至皮下组织浅层以缓解张力。

3．必要时选用皮片移植修复供区创面。

4．手指掌侧、足底、手掌皮肤不宜作为局部转移皮瓣。

对偶三角皮瓣（“Z”字成形）【适应证】1．四肢皮肤的线状瘢痕挛缩，【禁忌证】1.全身性疾病不能耐受手术者2.手术区局部有感染病灶3．片状瘢痕挛缩【操作方法及程序】麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：根据需要而定手术操作：1．沿线状瘢痕的纵轴切开瘢痕。

2．在纵轴的两侧作辅加切口，形成角度相同的两个三角形皮瓣。

3．在充分游离两个三角皮瓣后，自行换位，并缝合皮肤相对缘。

缝合后的切口呈“Z”字形。

4．三角皮瓣角度的大小，取决于挛缩线所需延长的长度。

一般三角皮瓣的角度以45～60°为宜。

【注意事项】1．跨关节的线状瘢痕挛缩，常伴有深部组织如肌腱、关节囊、甚至神经血管束的挛缩,必须在形成两三角皮瓣的同时，彻底松解深部的挛缩组织，使关节能被动充分伸直后，再进行皮瓣的交叉换位，以达到延长挛缩线并改变其瘢痕挛缩的力学方向。

2．若线状瘢痕挛缩线过长，两个三角皮瓣达不到完全松解的目的，此时可设计多个对偶三角皮瓣，并将对偶的数组三角皮瓣互换，以达到总的松解延长的效果。

十月上旬主治医师考试外科第四次阶段练习卷（含答案）一、单项选择题（共130题，每题1分）。

1、烧伤病人预防真菌感染的措施哪项是错的A、早期封闭创面缩短疗程B、加强营养支持C、合理应用抗生素D、避免使用激素、免疫抑制剂E、预防性应用抗真菌药【参考答案】：E2、关于萎缩性瘢痕，不恰当的描述是A、不能用作取皮区B、常需手术治疗C、通常影响功能D、常见于面部和背部E、深Ⅱ度烧伤或薄中厚皮取皮后形成【参考答案】：E3、行交腿皮瓣时，以下哪项是错误的A、术前制定周密而准确的手术计划，这是手术成功的重要关键之一B、皮瓣部位一般以小腿下段内、后侧或大腿内侧为佳，尽可能使蒂部较宽，形状规则C、皮瓣与创面接触部分应超过1／2以上，蒂部悬空部分尽量减少，并应缝合成管状或植皮覆盖创面D、皮瓣设计如为横行或斜行，应先行延迟，以保障皮瓣血运良好E、皮瓣转移术后，必须用石膏托或石膏绷带妥善固定，注意皮瓣不能牵扯过紧或扭转【参考答案】：B4、气管内导管套囊应充多少容量气体A、3～4mlB、5～6mlC、7～8mlD、9～12mlE、充气至吸气和呼气时刚好不漏气为准【参考答案】：E5、关于精索静脉曲张导致睾丸功能受损的机制，下列哪项是错误的A、使睾丸周围温度升高，曲细精管发生变化B、左肾上腺静脉血反流至睾丸，使后者接触到高浓度的肾上腺类固醇、儿茶酚胺和前列腺素C、睾丸血流流量减少，含氧量降低D、可导致附睾功能不全，影响精子活力E、无静脉曲张侧睾丸功能不受影响，因此不会引起不育【参考答案】：E6、有关房间隔缺损修补术下述哪项错误A、缝合下缘时应注意识别下腔静脉瓣B、修补上腔型缺损时应识别是否合并右肺静脉畸形引流C、筛状缺损应先剪成单孔再修补D、闭合缺损前应注意膨肺排气E、停止体外循环后输液不能过快以防止发生右心衰【参考答案】：E7、男，28岁，左膝扭伤6周，疼痛，行走时患膝有弹响，绞锁，关节不稳定。

下列哪项检查无助于诊断A、研磨试验B、关节间隙的压痛C、浮髌试验D、关节过伸，过屈试验E、回旋挤压试验【参考答案】：C8、精索静脉曲张可导致精子数量减少，活动力减低，其解释为A、阴囊温度增高B、睾丸温度增高C、左精索静脉反流到睾丸的血含肾上腺皮质类固醇及代谢产物对睾丸生精功能的抑制D、睾丸组织缺氧E、附睾组织缺氧【参考答案】：C9、关于硬膜外血肿描述错误的是A、多有颅骨线性骨折B、多为急性起病C、临床上慢性硬膜外血肿亦常见，且多见于老年人D、可有昏迷一清醒一再昏迷的过程E、多伴有小脑幕切迹疝发生【参考答案】：C10、大面积烧伤病人伤后24小时内最主要的并发症A、创伤性休克B、急性肾衰C、脓毒症D、全身炎症反应综合征(SIRS)E、低血容量性休克【参考答案】：E11、腹部闭合性损伤手术探查指征不包括A、出现休克征象B、明显腹膜刺激征C、膈下游离气体D、腹部透视胃泡明显扩大E、肠鸣音消失【参考答案】：D12、瘢痕疙瘩的相关原因有A、种族B、体质C、好发部位D、局部感染E、以上都是【参考答案】：E13、乳腺癌钼靶X线的表现为A、密度均匀的肿物，边界较清晰、整齐B、密度均匀的肿物，可见圆圈及小斑片状钙化C、片状或结节状致密影，和周围腺体组织密度类似D、高密度影肿物，边缘呈毛刺状，可见小簇状、沙砾样钙化E、密度不均匀，边界不清楚【参考答案】：D14、腕关节掌侧玻璃切伤，出现哪项体征说明有正中神经损伤A、外展小指受限B、并指功能受限C、外展拇指受限D、内收拇指受限E、伸指受限【参考答案】：C15、颅内原发性淋巴瘤辅助检查中哪项错误A、血液中淋巴细胞增高B、脑脊液蛋白增高C、X片肿瘤钙化多见D、CT多为实性，明显均一强化E、MRI无特征性表现【参考答案】：C16、男，69岁，平素体健，在跑步时，不慎摔伤右髋部。

精心整理手外科常用的皮瓣移植术第一节 局部皮瓣局部旋转皮瓣【适应证】肢体小面积皮肤缺损伴肌腱或骨外露【禁忌证】1.全身性疾病不能耐受手术者2.手术区局部有感染病灶1． 2． 3． 4．1． 2． 3． 4． 1．1.2.3手术操作：1． 沿线状瘢痕的纵轴切开瘢痕。

2． 在纵轴的两侧作辅加切口，形成角度相同的两个三角形皮瓣。

3． 在充分游离两个三角皮瓣后，自行换位，并缝合皮肤相对缘。

缝合后的切口呈“Z”字形。

4． 三角皮瓣角度的大小，取决于挛缩线所需延长的长度。

一般三角皮瓣的角度以45～60°为宜。

【注意事项】1．跨关节的线状瘢痕挛缩，常伴有深部组织如肌腱、关节囊、甚至神经血管束的挛缩,必须在形成两三角皮瓣的同时，彻底松解深部的挛缩组织，使关节能被动充分伸直后，再进行皮瓣的交叉换位，以达到延长挛缩线并改变其瘢痕挛缩的力学方向。

2．若线状瘢痕挛缩线过长，两个三角皮瓣达不到完全松解的目的，此时可设计多个对偶三角皮瓣，并将对偶的数组三角皮瓣互换，以达到总的松解延长的效果。

推进皮瓣V-Y推进皮瓣【适应证】手指末节远端皮肤缺损，伴骨外露。

【禁忌证】1.全身性疾病不能耐受手术者2.手术区局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。

1．2．3．4．1．2．1．2．1.2.12．3．矩形皮瓣全部游离后，向前推进，覆盖创面。

4．首先在拇指或手指屈曲位，将皮瓣远侧缘与指端缺损的背侧缘缝合，然后再缝合两侧切口。

【注意事项】1．矩形推进皮瓣移位覆盖指端缺损，术中必须将患指屈曲，因此术后患指可造成屈曲畸形，需功能锻炼，逐渐拉长指掌侧皮肤。

2．为使矩形推进皮瓣能顺利向前滑动，覆盖指端缺损、拇指又不需屈曲，可在基底部V型切开皮肤，直达腱鞘表面，但不能损伤指神经血管束，形成双指神经血管蒂岛状推进皮瓣。

前移后若留下的皮肤缺损植皮覆盖。

3．手指如需要较长的指掌侧推进皮瓣，则必须确保有一侧的指血管神经留在皮瓣上，而另一侧的指血管神经留在原位，此时指侧方切口可向近指关节近侧延长。

手外科常用的皮瓣移植术第一节局部皮瓣局部旋转皮瓣【适应证】肢体小面积皮肤缺损伴肌腱或骨外露【禁忌证】1.全身性疾病不能耐受手术者2.手术区局部有感染病灶【操作方法及程序】麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：根据需要而定手术操作：1．根据创面大小、形状、位置，在其一侧创缘外设计比实际缺损略大的皮瓣。

2．皮瓣的顶边应高于创面上缘。

旋转角度越大，超越的距离应越大。

3．皮瓣旋转轴心至皮瓣顶角的距离应略大于旋转轴心至缺损区最远处的距离。

4．供区在手背时，在腱周膜表面掀起皮瓣，注意不要损伤桡神经和尺神经在手背的分支。

【注意事项】1．皮瓣旋转后，靠近原创缘一侧皮肤常形成小的皱褶，早期不宜修整。

2．若皮瓣旋转后张力较大，可在张力最大的部位作与皮肤张力线垂直的小切口，深至皮下组织浅层以缓解张力。

3．必要时选用皮片移植修复供区创面。

4．手指掌侧、足底、手掌皮肤不宜作为局部转移皮瓣。

对偶三角皮瓣（“Z”字成形）【适应证】1．四肢皮肤的线状瘢痕挛缩，【禁忌证】1.全身性疾病不能耐受手术者2.手术区局部有感染病灶3．片状瘢痕挛缩【操作方法及程序】麻醉：根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉体位：根据需要而定手术操作：1．沿线状瘢痕的纵轴切开瘢痕。

2．在纵轴的两侧作辅加切口，形成角度相同的两个三角形皮瓣。

3．在充分游离两个三角皮瓣后，自行换位，并缝合皮肤相对缘。

缝合后的切口呈“Z”字形。

4．三角皮瓣角度的大小，取决于挛缩线所需延长的长度。

一般三角皮瓣的角度以45～60°为宜。

【注意事项】1．跨关节的线状瘢痕挛缩，常伴有深部组织如肌腱、关节囊、甚至神经血管束的挛缩,必须在形成两三角皮瓣的同时，彻底松解深部的挛缩组织，使关节能被动充分伸直后，再进行皮瓣的交叉换位，以达到延长挛缩线并改变其瘢痕挛缩的力学方向。

2．若线状瘢痕挛缩线过长，两个三角皮瓣达不到完全松解的目的，此时可设计多个对偶三角皮瓣，并将对偶的数组三角皮瓣互换，以达到总的松解延长的效果。

骨科手外科远位皮瓣移植术技术操作规范一、管状皮瓣移植术【适应证】各种原因所致上肢皮肤缺损者。

【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。

2.手术区局部有感染病灶者。

【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。

3.体位根据需要而定。

4.手术操作（1）单蒂管状皮瓣移植术①根据受区创面需要在前胸部或腹部设计单蒂管状皮瓣。

②皮瓣的宽度取决于患指周径，并应比患指周径大1cm。

皮瓣的长宽比不要超过1.5：Io③切开皮瓣蒂部以外的皮瓣边缘皮肤，在深筋膜浅层掀起皮瓣。

④适当修剪皮瓣边缘的皮下脂肪，若是随意型单蒂管状皮瓣，皮瓣可修成真皮下血管网皮瓣，然后将扁平皮瓣卷成管状，并缝合皮瓣两相对缘。

⑤供区刨面一般稍加游离，或做附加切口后直接闭合。

⑥形成的单蒂管状皮瓣套入撕脱的手指，将管状皮瓣的游离缘与指根部缝合。

⑦术后处理：可靠固定3周。

2周拆线，3周断蒂，断蒂前应做皮管夹蒂试验。

（2）双蒂管状皮瓣移植术①在供区适当部位，按受区皮肤缺损面积设计皮瓣，皮瓣长宽比为2.5：11②切开皮瓣皮肤，深达深筋膜浅层。

③在深筋膜浅层从切口一侧向另一侧游离，形成双蒂皮瓣。

④皮瓣两侧缘的皮下脂肪稍许修剪后，间断缝合皮瓣相对缘，卷成管状。

⑤供区一般可直接拉拢缝合。

⑥皮管制作过程中，皮瓣2个蒂部所形成的菱形创面，用水平褥式缝合法闭合。

⑦用纱布将皮管与其下的供区皮肤隔开，在皮管的两侧沿皮管纵轴放2个略粗于皮管的纱布卷，再用敷料包扎，以免皮管受压。

⑧术后处理：术后2周拆线，开始训练拟首先转移的皮管一侧蒂部，3周断蒂，将其转移至受区创面的一侧。

5周后开始训练皮管的另一侧蒂部，6周后断另一侧蒂，转移至受区创面的另一侧。

【注意事项】1.若供区皮肤较厚，设计皮瓣时应较正常情况下设计的皮瓣略大些。

在卷管之前应适当修剪皮下脂肪，修剪厚度以可以将皮瓣卷成管状，缝合时无张力，又不影响皮管血液供应为宜。

2.为防止皮管蒂部两侧缘直接缝合，绞窄蒂部血液供应致皮管坏死，可采用各种方法以确保供区及皮管无张力缝合。

腹部带蒂皮瓣移植修复手指外伤术后护理目的：观察腹部带蒂皮瓣移植修复手指外伤术后护理效果。

方法：选择腹部带蒂皮瓣移植术后护理18例，手术后对患者实施系统的护理，包括：术后一般护理、术后皮瓣观察、术后功能锻炼的指导。

结果：本组患者腹部带蒂皮瓣全部成活，3周后断蒂，伤口愈合，痊愈出院。

结论：加强对腹部皮瓣移植术术后患者的护理，可减少皮瓣并发症，提高皮瓣成活率，提高患者的生活质量。

标签：腹部带蒂皮瓣；术后；护理手指外伤是患者由于手部受到锐器或外力所致的手部损伤，多见于厨师、农民、建筑工人、工厂各种作业的一线劳动者，手是人类生活劳动的重要器官，致伤机会较多，腹部皮瓣移植术是将某一部位的一块带有血供的皮肤及皮下组织的皮瓣转移到另一部位，达到消灭创面，整复畸形和缺损[1]。

因其手术简便，皮肤供给充分，疗效较满意，已成为手外科最常见的手术方式，而术后的护理工作对腹部皮瓣的成活起着重要的作用。

笔者通过对腹部带蒂皮瓣移植术患者术后护理，积累了一些临床经验，现将有关护理措施报告如下。

1.临床资料2013年11月—2014年5月收治18例患者，男12例，女6例，受伤年龄18—56岁，受伤原因：热压伤、切割伤、重物砸伤及机器挤压伤，均行腹部带蒂皮瓣移植术。

术后20—22天断蒂，住院30—40天，平均35天。

2.护理2.1术后一般护理2.1.1严密观察病情，预防切口感染：患者术后去枕平卧位休息，严密监测生命体征，遵医嘱心电监护，吸氧，静脉补液，维持有效血循环，备气切包于床旁，早期及时合理应用抗生素，严格无菌技术操作，保持敷料清洁干燥，保持皮片引流通畅，观察引流液的颜色、量、性质做好记录，防止皮瓣空隙处积血、影响皮瓣成活。

2.1.2病室环境与温湿度：保持病室环境整齐、清洁、安静，室温应保持在25—28℃，相对湿度50%，局部可用60w烤灯持续照射，灯与照射部位距离30—40cm，避免烫伤，病房应定时通风，并同时减少外来人员出入病房，以免影响患者休息，增加病室环境污染的机会。

腹部带蒂皮瓣移植术的护理【摘要】目的:探讨腹部带蒂皮瓣移植术的观察与护理。

方法:加强对 36例腹部带蒂皮瓣移植术患者的术后护理。

结果:本组患者腹部皮瓣全部成活，4周后断蒂，痊愈出院。

结论:加强对皮瓣的观察和护理，加强功能锻炼，是该手术的护理重点。

【关键词】手外伤；腹部带蒂皮瓣；护理【中图分类号】r473.6【文献标识码】b【文章编号】1008-6455（2011）04-0241-01手是日常生活劳动的重要器官，受伤机会也因此增多，手部皮肤较大面积缺损，直接影响着术后效果及手功能的保存。

腹部带蒂皮瓣移植是治疗手外伤患者有效方法之一。

术后的护理工作对腹部皮瓣的成活起着重要作用。

本文通过对腹部皮瓣带蒂移植术患者术后护理,积累了一些临床经验,现将有关护理体会介绍如。

1 临床资料一般资料:本组36例，男性30例，女性6 例；年龄 15～50 岁；创伤原因为挤压挫裂伤4例，切割伤15例，脱套伤 6例，机械绞伤11 例。

均行腹部带蒂皮瓣移植术，术后21～25天断蒂，住院30～40天，皮瓣均成活。

2 护理2.1 环境护理:病房保持安静，室内温度22～25℃，湿度50%～60%。

当室温达不到要求时，可用40 ～ 60w烤灯局部加温，灯与照射部位的距离为30～40cm。

要绝对禁止患者吸烟和被动吸烟，因香烟中尼古丁等物质既能引起血管痉挛，还容易损害血管内皮细胞，使血小板黏附聚集而形成血栓，造成吻合血管栓塞[1]。

2.2 体位护理:腹部带蒂皮瓣移植术后常采用石膏绷带和宽胶布固定上臂于胸部、前臂和手于腹部，卧床时使患肢高于心脏 15°左右，以利于静脉回流。

腕、肘部使用软垫或毛巾垫,双腿微屈，膝下垫软枕，使皮瓣处于无张力或承受张力最小。

禁止患侧卧位，防止不良体位导致皮瓣蒂部扭转、受压、牵拉而影响皮瓣的血供。

绝对卧床休息至少 2 周，仰卧、半坐卧位与健侧卧位交替，床上大小便，协助喂饭。

2.3 移植皮瓣的观察与护理:皮瓣的血运情况直接反映手术的成功与否,也是护理的关键。

手外伤腹部带蒂皮瓣移植术的护理各种外伤引起的严重手部皮肤缺损，单纯植皮成活困难，且影响手功能的恢复。

临床上常采用腹部带蒂皮瓣移植修复手部的皮肤缺损，有利于创面的愈合和后期手功能的重建，由于带蒂的腹部皮瓣将患者与腹部连为一体，一般要3~4周，长时间的单一体位给护理工作带来困难，精心的护理对于皮瓣的顺利成活至关重要。

方法：对伤口进行彻底清创，热压伤者，先行切痂，待2~3d后再行皮瓣移植术。

对合并骨折、肌腱、血管损伤者均Ⅰ期修复，移植皮瓣后妥善固定。

手术分期进行，Ⅰ期手术：在腹部按照便于转移、适宜血管蒂部生长、兼顾血运是原则根据创面大小按比例设计皮瓣，在深筋膜浅层分离，形成皮瓣。

修剪皮瓣的皮下脂肪，保留真皮下血管网，将皮瓣转移至手部创面上，抗菌纱布内敷，包扎固定。

Ⅱ期手术：Ⅰ期手术后8~15d，经皮瓣阻断试验证实血供良好后行断蒂术，修复受损创面。

一、术前心理护理病人伤后担心手部功能受影响或残废，术前担心皮瓣移植不成功或外形不美观，会影响今后的工作、学习和生活。

对此，入院后即对病人的思想状况和心理状态进行评估，以便为合理的心理护理提供依据。

对病人进行健康教育，耐心解释修复软组织缺损的必要性及选择皮瓣的重要性，帮助病人了解手术方法、目的及手术后注意事项并以成功病例作宣教。

二、一般护理①保持病室的安静舒适，室内严禁吸烟，以免导致血管痉挛，造成修复组织坏死；②做好病人的饮食指导，多食高蛋白、高热量、高维生素食物，以增强机体的抵抗力；③注意保护病人供区与受区组织，感染创面必须做好创面及其周围皮肤的清洁工作；④参与手术方案的制订，以便配合术后的护理。

三、术后护理1、体位护理腹部皮瓣移植术后固定妥善与否，直接影响手术的成败。

术后患者体位要有利于皮瓣的动脉充盈及静脉回流通畅，并应防止皮瓣受牵拉、受压和皮瓣张力过大，需调整患肢至皮瓣蒂部，不过度扭曲影响皮瓣血运，保证皮瓣远端稍高于蒂部，选择尽可能舒适的体位。

要求患者术后1周绝对卧床休息，1周后可下床做适度活动。