手术医师资质准入制度及审批程序

⼿术医师资格分级授权管理制度与程序⼿术医师资格分级授权管理制度与审批程序为确保⼿术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的⼿术和有创操作管理，根据《中华⼈民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应⽤管理办法》等规定，制定本制度。

⼀、⼿术分级根据卫⽣部关于《医疗技术临床应⽤管理办法》的要求，根据风险性和难易程度不同，⼿术分为四级：1、⼀级⼿术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通⼿术。

2、⼆级⼿术是指有⼀定风险、过程复杂程度⼀般、有⼀定技术难度的⼿术。

3、三级⼿术是指风险较⾼、过程较复杂、难度较⼤的⼿术。

4、四级⼿术是指风险⾼、过程复杂、难度⼤的重⼤⼿术。

⼆、⼿术医师分级独⽴开展⼿术的医师应当为持有《医师资格证书》和《医师执业证书》的本院执业医师，经特别审批的除外。

各级医师按照其技术职称和⾏医年限分为如下级别：（⼀）住院医师1、低年资住院医师：担任住院医师3年以内。

2、⾼年资住院医师：担任住院医师3年以上。

（⼆）主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内。

2、⾼年资主治医师：担任主治医师3年以上。

（三）副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。

2、⾼年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。

（四）主任医师，受聘主任医师岗位者。

三、各级医师⼿术权限1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握⼀级⼿术。

2、⾼年资住院医师：在熟练掌握⼀级⼿术的基础上，在上级医师指导下逐步开展⼆级⼿术。

3、低年资主治医师：熟练掌握⼆级⼿术，并在上级医师指导下，逐步开展三级⼿术。

4、⾼年资主治医师：掌握三级⼿术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展⼀些四级⼿术。

5、低年资副主任医师：熟练掌握三级⼿术，在上级医师指导下，逐步开展四级⼿术。

6、⾼年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级⼿术，亦可根据实际情况单独完成部分四级⼿术、新开展的⼿术和经省级以上卫⽣⾏政部门批准的临床试验、研究性⼿术。

7、主任医师：熟练完成四级⼿术，开展新的⼿术，或经卫⽣⾏政部门批准的重⼤临床试验、研究性⼿术。

手术医师资格准入与分级授权管理制度为明确各级医师手术权限，加强手术管理，，降低手术风险，保证手术质量与安全，特制定医生手术资格准入与授权管理制度如下：1、本制度医师指：取得执业医师资格并经医师执业注册。

2、手术医师资格准入与授权原则：取得执业医师资格并注册在我院首次申请手术授权或手术级别需要调增者应由个人提出申请，科室评价考核，医教部审核，手术医师资格准入考核评定专家组进行考核后由手术医师资格准入领导小组按我院手术分级管理制度并结合考核情况授予相应级别手术权限；手术资格实行动态管理，医教部每2年组织1次手术医师手术能力评价与再授权，授权与再授权都应依据医师实际手术能力（含相应级别手术实际开展例数）而不是随职称变动而调整。

3、手术医师资格准入与授权审批（1）申请条件：①取得执业医师资格并注册在我院，首次申请授权者应在上级医师指导下熟练规范操作相应级别手术不少于5例，科室质量管理小组考核通过后尚可提出申请。

②因职称晋升或开展新技术（业务）或因手术医师实际工作能力提升或工作需要等情况需要调增手术级别或降级期满需要提出再授权申请。

备注：评估周期内无安全事件；无因手术引发医疗纠纷；方可据情提出手术级别调增申请。

（2）考核审批程序个人向所在科室申请，科室主任组织质控小组成员进行综合评价考核后，上报医教部，医教部组织院医师资格准入考核评定专家组按照我院《手术医师资格准入考核细则》进行理论、技能及病历书写等综合考核评价后，由医院手术医师资格准入领导小组审批授权。

①手术医师提出申请医师根据个人职称及实际工作能力提出申请，填写我院《手术医师资格准入审批表》，包括一般情况，目前手术级别，拟申请手术级别，申请理由（个人能力、担任一助或在上级医师指导下开展申请级别手术例数）等。

各手术科室应于每年12月31日前向医教部上报科室手术医师手术级别调整申请。

②科室考核科室主任组织科室质控小组成员对申请情况进行核实（手术能力、手术例数,围手术术期管理，医德医风）后，进行综合评价考核给出科室意见，科主任签字。

手术医师资格准入和手术分级授权管理制度一、引言为确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医师施行手术的责任心，达到安全满意的治疗效果和培养手术医师的目的，根据相关部门规定，结合我院实际，特制定手术医师资格准入和手术分级授权管理制度。

二、手术医师资格准入制度1. 手术医师应具备执业医师资格，并具有相关专业学位和临床工作经验。

2. 手术医师应通过医院组织的手术技能培训和考核，包括理论知识、临床技能操作和实际手术操作。

3. 手术医师应具备良好的职业道德和职业素养，遵守医疗法律法规和医院规章制度。

4. 手术医师应定期参加手术相关的继续教育和专业培训，不断提高手术技能和理论知识。

三、手术分级授权管理制度1. 手术分级手术分为四级：一级手术、二级手术、三级手术和四级手术。

手术分级依据手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同进行划分。

一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的手术。

二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

四级手术：风险高、过程复杂、难度大的手术。

2. 手术医师分级授权手术医师根据其专业技术水平、手术经验和能力进行分级授权。

一级手术：可由具备执业医师资格的医师施行。

二级手术：需由具备中级及以上专业技术职称的医师施行。

三级手术：需由具备高级及以上专业技术职称的医师施行。

四级手术：需由具备教授或副教授及以上专业技术职称的医师施行。

3. 手术医师分级授权管理机制（1）由医院医疗质量与安全管理委员会负责全院医师手术分级授权工作。

（2）每年由手术医师所在科室根据其手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核，确定每位手术医师手术分级，上报院医疗质量与安全管理委员会。

（3）院医疗质量与安全管理委员会组织专家组，根据其手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和实际手术技能，对手术医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。

霸州市中医医院关于手术医师资质准入与分级授权管理规定为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照《二级中医医院评审细则》要求：实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行资格准入制和手术分级授权管理制度，定期手术医师资格和能力评价与再授权，定期进行技术能力与质量绩效的评价，制定我院《手术医师资质准入与授权管理规定》。

一、成立手术医师资质准入与授权管理委员会。

1、由分管院长担任主任委员，医务科科长担任副主任委员，各科室主任担任委员。

主要职责为制定手术医师资质准入制度及手术评价标准，监督管理手术医师资质准入制度的执行，对实施手术人、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业人员进行授权批准，定期进行对相关专业技术人员的技术能力与质量绩效进行评价。

附1（授权管理委员名单）2、委员会下设办公室，办公室设在医务科。

职责为组织手术医师资质的审定，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核麻醉科监督执行情况。

二、手术分级及医师资质准入与授权审批范围和标准。

（一）手术分级1 、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

2、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

3 、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

4 、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

（二）手术医师资质准入与授权审批标准1 、四级手术（特大型手术）：由该专业学科带头人和高年资主任医师、副主任医师承担，有相应的外出进修过程并参加该类手术达5 例以上；2 、三级手术（大型手术）：由主任医师或高年资副主任医师承担，有参加该类手术5-10 例经历，手术操作规范，手术器械及设备使用熟练；3 、二级手术（中型手术）：由主治医师承担，有参加该类手术5-10 例经历，手术操作熟练；4 、一级手术（小型手术）：由住院医师承担，有参加该类手术5-10 例经历（作为一助完成5-10 例，或在上级医师指导下完成5 例），手术操作熟练。

手术医师资格分级授权管理制度与程序手术指各种开放性手术、腔镜手术等，依据其技术难度、复杂性和风险度不同，将手术分为四级，手术医师也分为四级，按照我院“手术分级制度”具有不同的手术权限。

一、手术医师资格分级授权管理制度与审批程序（一）针对手术级别，授予各级医师以下手术权限一级手术：由住院医师及以上职称的医师主持，低年资住院医师主持应在上级医师的临场指导下进行。

二级手术：由高年资住院医师及以上职称的医师主持，高年资住院医师主持应在上级医师的临场指导下进行。

三级手术：由高年资主治医师及以上职称的医师主持，主治医师主持应在上级医师的临场指导下进行。

四级手术：由副主任医师及以上职称的医师主持。

跨专业复合型手术：由副主任医师及以上职称的医师主持。

新技术、新项目手术：由高年资副主任医师及以上职称的医师主持。

在未获得手术准入时，任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院规定的手术权限。

由于我院存在不同医师职称、资历高低与其年资、职称技术水平不完全相称的情况，故上述手术权限为一般原则，各手术科室除应根据上述原则确定手术权限外，还应根据各手术医师具体技术水平和操作能力确定其手术权限。

（二）新近取得执业医师证的手术医师需主持手术时，或手术医师需晋级主持上一级手术时，医师应根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况提出申请，填写“手术医师手术权限准入授权申请审批表”交本科室主任处。

（三）各科室主任收到医师的申请单后应及时组织科内专家小组进行讨论认定，由专科负责人、科室主任及大外科主任（外科需要）同意，报医务科审核，经医院医疗技术临床应用管理委员会考评审批同意后，获得相应级别手术的主持资格。

（四）医务科将分级授权结果通知至各科室。

（五）经由医院医疗技术临床应用管理委员会讨论通过的“手术医师手术权限准入授权申请审批表”由医务科备案。

二、手术医师资格分级授权准入的其他管理规定（一）若手术医师在手术操作过程中发现手术难度已超出自己的手术权限级别时，应立即报告二线医师或科主任，由其安排有相应手术资格的医师到场。

为确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术和有创操作管理,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等规定,制定本制度。

根据卫生部关于《医疗技术临床应用管理办法》的要求，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级:1、一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术.2、二级手术是指有一定风险、过程复杂程度普通、有一定技术难度的手术。

3、三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

4、四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

独立开展手术的医师应当为持有《医师资格证书》和《医师执业证书》的本院执业医师,经特殊审批的除外。

各级医师按照其技术职称和行医年限分为如下级别:(一)住院医师1、低年资住院医师：担任住院医师 3 年以内。

2、高年资住院医师：担任住院医师 3 年以上.(二)主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师 3 年以内。

2、高年资主治医师：担任主治医师 3 年以上。

(三)副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以内。

2、高年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以上.(四)主任医师，受聘主任医师岗位者.1、低年资住院医师：在上级医师指导下,逐步开展并熟练掌握一级手术。

2、高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。

3、低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。

4、高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下,适当开展一些四级手术。

5、低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。

6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术,亦可根据实际情况单独完成部份四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。

7、主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或者经卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。

8、对于卫生行政部门有特殊资格准入规定的手术，除符合上述规定外，手术医师还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

手术医师资格准入制度及审批程序一、成立手术医师资质准入制管理委员会，由院长担任主任委员，医务科科长及各手术科室的主任担任委员。

主要职责为制定手术医师资格准入制度及手术评价标准，监督管理手术医师资质准入制度的执行。

委员会下设手术医师资格准入评定专家组，组长为业务副院长，成员为手术科室学科带头人和高职称医师。

职责为负责手术医师和麻醉师的技术考核，外科手术评价，手术医师和麻醉师的手术分级审定。

委员会下设办公室，办公室设在医务科。

职责为组织手术医师资格的审定，协调制定手术分类及手术医师资格准入范围和标准，定期和不定期考核麻醉科监督执行情况。

各科室成立本专科手术医师资质评审小组，由科室主任担任组长。

二、手术分类及医师资格准入范围和标准（一）手术分类1、四类手术：手术难度和风险极大，新开展手术，需要多科合作同时进行的手术；2、三类手术：手术难度和风险较大，较复杂的手术；3、二类手术：手术难度和风险一般，比较容易操作的手术；4、一类手术：简单、易操作，手术难度和风险较小的手术。

（二）各级医师手术分级（另行印发）（三）手术医师资质准入审批标准1、四类手术：由该专业学科带头人和高年资主任医师、副主任医师承担，有相应的外出进修过程并参加该类手术达5例以上；2、三类手术：由主任医师或高年资副主任医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作规范，手术器械及设备使用熟练；3、二类手术：由主治医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作熟练；4、一类手术：由住院医师承担，有参加该类手术5-10例经历（作为一助完成5-10例，或在上级医师指导下完成5例），手术操作熟练。

（四）特殊情况下的审批标准1、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该类手术资质；2、外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行；3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。

手术医师准入管理制度根据卫生部《医院管理评价指南（试行）》要求，各级医疗机构必须建立医疗技术准入制度，为了确保患者医疗安全和手术质量及手术效果，特制定本制度。

1.组织管理：（1）成立手术准入专家组，由业务院长及有关职能科室、临床科主任组成。

职责如下：①负责审查、界定手术类别与学科归属。

②制度、修订相应手术准入制度及手术评价标准。

③按准入制度及评价标准监督检查。

④外科手术、麻醉人员的技术考核。

⑤外科手术、麻醉人员的手术准入升降级审定。

⑥手术、麻醉人员准入申请范围界定。

⑦外科手术评价。

⑧介入手术的审定。

⑨其他有创操作的审定。

2.手术等级及对应术者级别：(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

(四)高年资主治医师：可主持三级手术。

(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

(八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

（九）任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受聘医院或邀请会诊医院的手术权限。

3.手术级别申请程序：（1）已取得执业医师资格证后的中级医师以上的手术准入由各科（临床科主任）主持，根据每位医师外科实际工龄、积称、工作能力（包括技术水平、服务态度）、本学科医师结构等，进行认真评定，提出具体的担任手术类型，交“手术准入专家组”认定后，报医务科备案。

（2）申请初次手术准入程序手术（包括介入手术）及麻醉人员第一次认定。

操作程序是：本人申请，带教医师签署意见，交所在科室评审、签字，由“手术准入专家组”对手术或麻醉进行技术核准，组长签署意见，医务科备案后执行。

广济康复医院眼科手术医师资质准入制度及审批程序一、成立手术医师资质准入制管理委员会二、由分管手术科室的院长担任主任委员，医务处主任及各手术科室的主任担任委员。

主要职责为制定手术医师资质准入制度及手术评价标准，监督管理手术医师资质准入制度的执行。

委员会下设手术医师资质准入评定专家组，组长为眼科科主任，成员为手术科室学科带头人和主任医师。

职责为负责手术医师技术考核，手术评价，手术医师的手术分级审定。

委员会下设办公室，办公室设在医务处。

职责为组织手术医师资质的审定，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核麻醉科监督执行情况。

各科室成立本专科手术医师资质评审小组，由科室主任担任组长。

二、手术分类及医师资质准入范围和标准（一）手术分类1、特大型手术：手术难度和风险极大，新开展手术，需要多科合作同时进行的手术；2、大型手术：手术难度和风险较大，较复杂的手术；3、中型手术：手术难度和风险一般，比较容易操作的手术；4、小型手术：简单、易操作，手术难度和风险较小的手术。

（二）各级医师手术分级（见本院手术医师分级）（三）手术医师资质准入审批标准1、特大型手术：由该专业学科带头人和高年资主任医师、副主任医师承担，有相应的外出进修过程并参加该类手术达5例以上；2、大型手术：由主任医师或高年资副主任医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作规范，手术器械及设备使用熟练；3、中型手术：由主治医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作熟练；4、小型手术：由住院医师承担，有参加该类手术5-10例经历（作为一助完成5-10例，或在上级医师指导下完成5例），手术操作熟练。

（四）特殊情况下的审批标准1、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该类手术资质；2、外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行；3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。

手术医师资质准入管理制度
1 目的
为进一步规范依法执业，保障医疗质量和医疗安全，根据我院实际情况，制定本制度。

2 适用范围
本制度适用于各科室。

3 内容
3.1医师在依法取得医师执业资格，执业地点注册在鹤壁市人民医院方有资格进行各类手术。

医院按照《手术分级管理制度》根据医师的技术职称（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术级别，授权后方可从事手术操作。

3.2手术资格实行动态管理，医教部每二年组织一次对医师技术能力的再评价与再授权，再授权必须依照医师实际能力提升而变动，不能仅随职称晋升而变动。

3.3授权审批
3.3.1申请条件：执业医师单独进行手术前，需在上级医师或具有该项手术资格医师的指导下成功完成该级手术至少25例经历，手术操作规范方可提出准入申请。

3.3.2审批程序：
3.3.2.1手术医师根据个人工作能力提出申请，填写《手术医师资格准入申请审批表》。

3.3.2.2各科室由科主任牵头组织考评小组，结合申请者基本情况，考核其实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况、沟通能力等内容，初步认定后由科主任签字确认，并报医教部。

3.3.2.3医教部组织专家复核审定后确定资格准入并进行授权公示。

4文件效力
本办法自下发之日起执行。