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第二编：住院病人的营养评价前言美国曾对住院死亡病人的死罪进行调查，发现约有1/3的病人不是死于冷疾病本身，而是死于营养不良。
随着营养与疾病关系的深入研究，人们发现，完全饥饿状态下，只要病人体重在一个月内减少20%，无论原发病是什么，单纯重度营养不良就可导致衰竭死亡。
一、膳食调查1.包含习惯：地域特点、拒食某种食物、偏好某种食物和、口味特点是、否经常在外就餐、进食规律性、工作性质对包含的影响等2.食物量调查：加快法或记录法，至少记录3天。
食物量、食物种类、烹调方法。
3.患病前后食物量和种类的变化等4.接受有关疾病和营养知识方面的宣传教育情况。
5.可以随营养治疗费用的情况。
二、人体测量1.体重：理想体重为身高厘米-105=公斤实际体重与理想体重之比，±10%正常；超10～20%超重；超20～30%肥胖；>30%严重肥胖；<10～20%消瘦；<20%营养不良。
体重变化，（平时体重-现测体重）/平时体重2.皮褶厚度、肩胛下皮褶厚度测定、上臂围和上臂机围。
3.自觉症状：皮肤、食欲、视力、体力、皮疹、口腔炎。
三、.生化检查：血清蛋白评价标准1.血清白蛋白：下降说明不足，持续时间较，肌体通过肌肉蛋白质分解，释放氨基酸，提供合成血清蛋白的需要，这种调节功能减弱发生血清白蛋白下降，合成机体蛋白质基质不足，是慢性营养不良的可靠指标。
临床观察营养治疗的效果，短期内不能以此为依据。
2.前白蛋白：又列甲状腺素结合蛋白或V A转运蛋白，肝脏合成，反映急性蛋白质缺乏。
3.运铁蛋白：能及时反映营养治疗效果，能及时反映内脏蛋白质的急剧变化。
4.视黄醇结合蛋白：快速反应蛋白。
5.肌酐升高指数：肌酐：是由肌肉中的磷酸肌酸在肌肉中不可逆转的非酶促反应转变而来。
进入血液从尿中排出，正常情况下，男1000-1500mg；女700-1000mg。
排泄量不受尿量、包含蛋白质量影响。
当患肿瘤、肾功能衰竭、肝功能衰竭时肌酐排泄量减少。
住院患者的营养评价方法一、引言住院患者的营养状况对于其康复过程至关重要。
通过科学的营养评价方法，医护人员可以了解患者的营养需求，为其提供合适的营养支持，进而加速康复进程。
本篇文章将详细介绍住院患者的营养评价方法。
二、营养评价内容1. 体重指数（BMI）：通过测量患者的身高和体重，计算其BMI值，判断其是否处于正常范围。
2. 身体组成测定：使用生物电阻测量仪或双能X线吸收测定法（DXA）等工具，评估患者的肌肉、脂肪比例，了解其能量储备情况。
3. 视觉评估：观察患者皮肤弹性、肌肉丰满度等指标，判断其营养状况。
4. 实验室检查：根据患者病情和实验室条件，进行血生化、血清白蛋白等指标的检测，了解其蛋白质、能量等营养素的摄入情况。
三、营养评价方法1. 膳食调查：了解患者饮食情况，包括食物种类、摄入量等，评估其营养素的摄入情况。
2. 临床观察：医护人员定期观察患者病情变化，了解其食欲、消化吸收情况等，为营养评价提供参考。
3. 问卷调查：设计营养相关问卷，了解患者饮食习惯、饮食偏好等信息，为个性化营养指导提供依据。
4. 营养教育：对患者及其家属进行营养知识教育，提高其营养意识，促进患者合理饮食。
四、营养评价结果处理根据以上方法得到的营养评价结果，医护人员应制定相应的营养干预措施，如调整饮食结构、增加蛋白质摄入等。
同时，应根据患者病情和恢复情况，适时调整营养干预措施，确保患者获得足够的营养支持。
五、结论住院患者的营养评价是康复过程中的重要环节。
通过科学的营养评价方法，医护人员可以全面了解患者的营养状况，为其提供合适的营养支持，促进患者康复。
在实际工作中，医护人员应注重营养评价方法的科学性和实用性，不断提高自己的专业素养，为患者提供更好的医疗服务。
文献综述文章编号：1005-2208（2012）02-0161-04住院病人营养状况监测与评估陈博，伍晓汀中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】营养状况；营养不良；营养风险；营养支持Keywords nutritional status；malnutrition;nutritional risk；nutritional support营养不良一般指机体内任何一种营养素的失衡，包括营养不足、肥胖和超重。
当人体处于健康状态时，可以通过合理膳食而使各种营养素在机体内维持平衡。
但是对于住院病人，特别是危重病人而言，常常因各种营养素的摄入不足或流失过多等原因导致营养不足和机体各系统功能低下。
因此，住院病人营养状况将直接影响临床治疗方案和疾病的转归预后。
随着医疗技术的不断进步，住院危重病病人的救治成功率有了明显提高，在此过程中，病人的营养状况监测与评估以及临床对这类病人的支持起到了举足轻重的作用。
自从肠外营养（PN）及肠内营养（EN）支持开始应用于临床后，不少营养不足的病人获益于此，不良临床结局发生率也有所下降。
对营养不足病人进行合理的临床营养支持可能会缩短住院时间，提高生存质量［1］。
另一方面，如果对目前不存在营养不足或营养风险（nutritional risk）的病人进行营养支持，不仅有增加感染性并发症的风险，加重病人疾病和经济的双重负担，而且严重浪费了医疗资源［2］。
因此，医护人员必须把肠内肠外营养支持适应证与病人营养状况评估相互结合，以达到使病人获益的最终目的。
目前，全球各地营养支持学会或中心公布了很多营养评估相关的方法和工具,这些工具都存在一定的优缺点，研究人员尚未对住院病人营养不良以及营养风险的最佳评估标准达成统一意见，并且大部分国内医疗机构并未开展对所有住院病人进行常规营养状况的监测与评估工作。
所以，继续完善并推广运用住院病人营养状况评估方法的工作任重而道远。
1住院病人营养状况流行病学调查国外住院病人营养不良发生率为20%～60%，其中营养不足发生率为9.7%～22.5%［3-5］。
住院病人营养状况评定住院病人营养状况评定北京协和医院临床营养科于康营养评定（nutritional assessment）是通过人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及多项综合营养评定方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，估计营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持的疗效。
一、人体组成人体组成的研究可采用“五水平模式”，即将人体分为原子水平、分子水平、细胞水平、组织系统水平和整体水平进行评价。
1、原子水平——可在一定程度上反应整体水平。
2、分子水平——水、蛋白质、糖原、脂肪和矿物质等。
公式1：总体脂肪（TBF）＝体重－去脂组织（FFM）公式2：FFM＝总体水（TBW）/0.7323、细胞水平——细胞、细胞外液体（ECF）和细胞外固体（ECS）体细胞群（BMC）＝（总体钾/150）×（1/0.80），或BMC＝总体钾×0.00834、组织－系统水平——由主要组织和器官组成。
5、整体水平——评定方法包括人体测量及人体组成测定，如总体密度、双能源X线吸收法（DEXA）及生物电阻抗分析法（BIA）等。
二、人体测量1、体重测定时必须保持时间、衣着、姿势等方面的一致性。
体重计的感量不得大于0.5 kg，测定前须先标定准确。
（1）现实体重占理想体重（IBW）百分比（％）＝现实体重÷IBW×100％（2）体重改变（％）＝【通常体重（kg）－实测体重（kg）】÷通常体重（kg）×100％（3）体重指数（BMI）＝体重（kg）/身高2（m2）体重减少是营养不良最重要的指标之一，但应结合内脏功能的测定指标。
当短期内体重减少超过10％，同时血浆白蛋白＜3.0 mg/dl 时，可判定病人存在严重的蛋白质热量营养不良。
2、三头肌皮褶厚度TSF正常参考值男性为8.3 mm，女性为15.3 mm。
实测值相当于正常值的90％以上为正常；介于80～90％之间为轻度亏损；介于60～80％之间为中度亏损；小于60％为重度亏损。
住院病人营养状况评定北京协和医院临床营养科于康营养评定（nutritional assessment）是通过人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及多项综合营养评定方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，估计营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持的疗效。
一、人体组成人体组成的研究可采用“五水平模式”，即将人体分为原子水平、分子水平、细胞水平、组织系统水平和整体水平进行评价。
1、原子水平——可在一定程度上反应整体水平。
2、分子水平——水、蛋白质、糖原、脂肪和矿物质等。
公式1：总体脂肪（TBF）＝体重－去脂组织（FFM）公式2：FFM＝总体水（TBW）/0.7323、细胞水平——细胞、细胞外液体（ECF）和细胞外固体（ECS）体细胞群（BMC）＝（总体钾/150）×（1/0.80），或BMC＝总体钾×0.00834、组织－系统水平——由主要组织和器官组成。
5、整体水平——评定方法包括人体测量及人体组成测定，如总体密度、双能源X 线吸收法（DEXA）及生物电阻抗分析法（BIA）等。
二、人体测量1、体重测定时必须保持时间、衣着、姿势等方面的一致性。
体重计的感量不得大于0.5 kg，测定前须先标定准确。
（1）现实体重占理想体重（IBW）百分比（％）＝现实体重÷IBW×100％（2）体重改变（％）＝【通常体重（kg）－实测体重（kg）】÷通常体重（kg）×100％（3）体重指数（BMI）＝体重（kg）/身高（m2）体重减少是营养不良最重要的指标之一，但应结合内脏功能的测定指标。
当短期内体重减少超过10％，同时血浆白蛋白＜3.0 mg/dl时，可判定病人存在严重的蛋白质热量营养不良。
2、三头肌皮褶厚度TSF正常参考值男性为8.3 mm，女性为15.3 mm。
实测值相当于正常值的90％以上为正常；介于80～90％之间为轻度亏损；介于60～80％之间为中度亏损；小于60％为重度亏损。
3、上臂围与上臂肌围（1）上臂围（AC）（2）上臂肌围（AMC）＝AC（cm）－3.14×TSF（cm）AMC的正常参考值男性为24.8 cm，女性为21.0 cm。
实测值在正常值90％以上时为正常；占正常值80～90％时，为轻度亏损；60～80％时，为中度亏损；小于60％时，为重度亏损。
三、生化及实验室检查1、血浆蛋白（1）血清白蛋白：持续的低白蛋白血症被认为是判定营养不良的可靠指标。
（2）血清前白蛋白（PA）：与白蛋白相比，前白蛋白的生物半衰期短，血清含量少且体库量较小，故在判断蛋白质急性改变方面似较白蛋白更为敏感。
应注意很多疾病状态可影响血清前白蛋白浓度。
造成其升高的因素主要包括脱水和慢性肾功能衰竭。
降低因素包括水肿、急性分解状态、外科手术后、肝脏疾病、感染和透析等。
（3）血清转铁蛋白（TFN）：TFN在肝脏合成，生物半衰期为8.8天，且体库较小，约为5.29 g。
在高蛋白摄入后，TFN的血浆浓度上升较快。
TNF的测定方法除放射免疫扩散法外，还可利用TFN与总铁结合力（TIBC）的回归方程计算。
（4）血清视黄醇结合蛋白（RBP）：RBP在肝脏合成，其主要功能是运载维生素A和前白蛋白。
RBP主要在肾脏代谢，其生物半衰期仅为10～12小时，故能及时反映内脏蛋白的急剧变化。
但因其反应极为灵敏，即使在很小的应激反应下，其血清浓度也会有所变化。
胃肠道疾病、肝脏疾病等均可引起血清RBP浓度的降低。
因此目前RBP在临床的应用尚不多，其正常值标准也未确定。
2、氮平衡氮平衡（NB）是评价机体蛋白质营养状况的可靠与常用指标。
氮平衡的计算要求氮的摄入量与排出量都要准确地收集和分析。
氮的摄入包括经口摄入、经肠道输入及经静脉输入，其摄入量均可测定。
最好采用经典的微量凯氏定氮法定量，亦可采用一些较新而方便的方法，如化学荧光法等测定。
3、肌酐身高指数（CHI）肌酐系肌肉中的磷酸肌酸经不可逆的非酶促反应，脱去磷酸转变而来。
肌酐在肌肉中形成后进入血循环，最终由尿液排出。
肌酐身高指数是衡量机体蛋白质水平的灵敏指标，其优点在于：（1）成人体内肌酸和磷酸肌酸的总含量较为恒定。
（2）运动和膳食的变化对尿中肌酐含量的影响甚微。
（3）经K40计数测定，成人24小时尿肌酐排出量与瘦体组织（LBM）量一致。
（4）在肝病等引起水肿等情况而严重影响体重测定时，因为CHI不受此影响，故显得价值更大。
CHI测定方法：连续保留3天24小时尿液，取肌酐平均值并与相同性别及身高的标准肌酐值比较，所得的百分比即为CHI。
若CHI＞90％为正常；80～90％表示瘦体组织轻度缺乏；60～80％表示中度缺乏；＜60％表示重度缺乏。
4、血浆氨基酸谱在重度蛋白质热量营养不良时，血浆总氨基酸值明显下降。
不同种类的氨基酸浓度下降并不一致。
一般来说，必需氨基酸（EAA）下降得较非必需氨基酸（NEAA）更为明显。
在EAA中，缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸和甲硫氨酸的下降最多，而赖氨酸与苯丙氨酸的下降相对较少。
在NEAA中，大多数浓度不变，而酪氨酸和精氨酸出现明显下降。
个别氨基酸（如胱氨酸等）浓度还可升高。
北京协和医院采用水解方法测定了42例正常人和18例营养不良患者的血浆氨基酸谱，结果：在正常情况下，EAA/NEAA＞2.2。
如果EAA /NEAA＜1.8，则说明存在中度以上的营养不良。
四、临床检查通过病史采集及体格检查来发现营养素缺乏的体征。
体格检查的重点在于发现下述情况：（1）恶液质；（2）肌肉萎缩；（3）毛发脱落；（4）肝肿大；（5）水肿或腹水；（6）皮肤改变；（7）维生素缺乏体征；（8）必需脂肪酸缺乏体征；（9）常量和微量元素缺乏体征等。
五、综合营养评定1、预后营养指数（PNI）PNI（％）＝158－16.6（ALB）－0.78（TSF）－0.20（TFN）－5.80（DHST）ALB：血清白蛋白（单位：g％）；TSF：三头肌皮褶厚度（单位：mm）；TFN：血清转铁蛋白（单位：mg％），DHST：迟发性超敏皮肤反应试验（硬结直径＞5 mm 者，DHST＝2；＜5 mm者，DHST＝1；无反应者，DHST＝0）。
评定标准：若PNI＜30％，表示发生术后并发症及死亡的可能性均很小；若30％≤PNI＜40％，表示存在轻度手术危险性；若40％≤PNI＜50％，表示存在中度手术危险性；若PNI≥50％，表示发生术后并发症及死亡的可能性均较大。
2、营养危险指数（NRI）NRI＝10.7（ALB）＋0.0039（TLC）＋0.11（Zn）－0.044（Age）ALB：血清白蛋白；TLC：淋巴细胞计数；Zn：血清锌水平；Age：年龄。
评定标准：若NRI＞60，表示危险性低；若NRI≤55，表示存在高危险性。
3、营养评定指数（NAI）NAI＝2.64（AMC）＋0.60（PA）＋3.76（RBP）＋0.017（PPD）－53.80AMC：上臂肌围（单位：cm）；PA：血清前白蛋白（单位：mg％）；PPD：用纯化蛋白质衍生物进行延迟超敏皮肤试验（硬结直径＞5 mm者，PPD＝2；＜5 mm 者，PPD＝1；无反应者，PPD＝0）。
评定标准：若NAI≥60，表示营养状况良好；若40≤NAI＜60，表示营养状况中等；若NAI＜40，表示营养不良。
4、住院病人预后指数（HPI）HPI＝0.92（ALB）－1.00（DH）－1.44（SEP）＋0.98（DX）－1.09ALB：血清白蛋白（单位：g/L）；DH：延迟超敏皮肤试验（有1种或多种阳性反应，DH＝1；所有均呈阳性，DH＝2）；SEP：败血症（有败血症，SEP＝1；无败血症，SEP＝2）；DX表示诊断患有癌症（有癌，DX＝1；无癌，DX＝2）。
评价标准：若HPI为＋1，表示有75％的生存机率；若HPI为0，表示有50％的生存机率；若HPI为－2，表示仅有10％的生存机率。
5、微型营养评定（MNA）MNA评价内容包括：（1）人体测量；（2）整体评定；（3）膳食问卷；（4）主观评定等。
上述各项评分相加，若MNA≥24，表示营养状况良好；若17≤MNA ≤23.5，表示存在发生营养不良的危险；若MNA＜17，表示有确定的营养不良。
6、主观全面评定（SGA）特点是以详细的病史与临床检查为基础，省略人体测量和生化检查。
其理论基础是，身体组成改变与进食改变、消化吸收功能的改变、肌肉的消耗、身体功能及活动能力的改变等相关联。
在重度营养不良时，SGA与身体组成评定方法有较好的相关性。
此方法简便易行，适于在基层医院推广。
7、营养风险评价法（nutritional risk screening，NRS）欧洲肠外肠内学会（ESPEN）于2019年推出住院患者的营养评定，其中突出对是否存在营养不良的风险进行评价，并由此确定是否需要进行营养支持。
NRS （2019）的特点为简便、易行、无创、费用低。
（1）NRS（2019）总评分包括三个部分的总和，即：疾病严重程度评分＋营养状态低减评分＋年龄评分（若70岁以上加1分）（2）NRS（2019）对于营养状况降低的评分及其定义：●0分：定义――正常营养状态●轻度（1分）：定义――3个月内体重丢失5％或食物摄入为正常需要量的50～75％●中度（2分）：定义――2个月内体重丢失5％或前一周食物摄入为正常需要量的25～50％●重度（3分）：定义――1个月内体重丢失5％（3个月内体重下降15％）或BMI ＜18.5 或者前一周食物摄入为正常需要量的0～25％（注：3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准）（3）NRS（2019）对于疾病严重程度的评分及其定义：●1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。
病人虚弱但不需卧床。
蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充来弥补；●2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复；●3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。
（4）评分结果与营养不良风险的关系：●总评分≥3（或胸水、腹水、水肿且血清白蛋白＜35 g/L者）表明患者有营养不良或有营养不良风险，即应该使用营养支持；●总评分＜3分：每周复查营养评定。
以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。
●如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。
病例：李某某，男，18岁，于2019年11月起无诱因出现腹泻每日4～10次，大便中含有大量脂肪，进食鱼、肉后腹泻加重。
2019年2月，患者病情加重，腹泻每日30多次，伴腹胀，上腹部可见局限性隆起，自行催吐大量黄绿色液体后腹胀减轻。
