《原发性中枢神经系统血管炎诊断和治疗中国专家共识》解读

诊断戚晓昆：原发性中枢神经系统血管炎的临床、影像、病理鉴别诊断原发性中枢神经系统血管炎（PACNS）是主要累及脑实质、脊髓和软脑膜的中小血管的罕见免疫炎性疾病。

根据临床表现、影像及病理分为五型：快速进展型、颅内出血及脊髓型、脑膜强化型、伴有血管周围淀粉样血管病型、肉芽肿性血管炎伴淀粉样血管病型。

临床表现因PACNS临床上发病率极低，临床表现及影像学检查缺乏特异性，尤其是影像上表现为肿块样病灶时，极易误诊为颅内占位性病变被切除，虽病理检查是诊断金标准，仍存在假阴性情况，诊断较棘手。

本文笔者将从临床、影像、病理三方面简要概述PACNS特点，以期临床医生从中获益。

PACNS临床表现多样，缺乏特异性，可表现为头痛、癫痫、认知功能损害、短暂性脑缺血发作及局灶缺损等症状。

首发症状以头痛居多，部分颅内占位性病变患者常以头痛为首发症状，临床上需与瘤样脱髓鞘病变等疾病鉴别。

PACNS的影像特点PACNS影像学变化是多种多样的。

2008年，Molloy等对38例影像学表现为瘤样病灶的PACNS进行回顾分析，提出了新的亚型-瘤样PACNS。

因其影像学常表现为瘤样病灶，临床上易与瘤样脱髓鞘病变、脑胶质瘤、原发性中枢神经系统淋巴瘤、感染性占位病变（如PML、Whipple病）等疾病相混淆，认识影像特点尤为重要。

PACNS 的CT一般表现为低密度，但肿瘤性疾病如淋巴瘤等则表现为团块状高密度。

PACNS病灶易累及双侧皮层、皮层下及深部白质，呈长或短或混杂T1信号，部分呈长或短T2信号，分析是因PACNS的血管壁容易遭到破坏，血管壁的完整性受损，引起血管破裂出血，所以在病灶中心多可见短T1、短T2信号改变。

既往文献报道，DWI常呈高信号。

Moritani等有类似报道，认为DWI信号改变与疾病的病程分期有关，超急性期、急性期、亚急性期均以DWI高信号为主，慢性期表现为低信号。

但我们在临床研究中发现部分DWI呈“病灶中心低信号、周边高信号”特点。

《原发性中枢神经系统血管炎诊断和治疗中国专家共识》要点原发性中枢神经系统血管炎（primary angiitis of the central nervous system，PACNS）是主要局限于脑实质、脊髓和软脑膜的中小血管的罕见重度免疫炎性疾病。

国内仅有数例PACNS零星报道，尚缺乏大样本研究。

随着神经影像和病理活检技术的发展，对该病诊断的临床准确性不断提高。

1 流行病学迄今为止PACNS自然人群的发病率和患病率尚不明确，目前文献报道推算的发生率约2.4/106，女性患者稍多。

2 临床表现PACNS通常缓慢起病，少数也可急性起病，病程可有复发缓解，也可进行性加重(临床表现与受累血管大小、血管炎病理分型有关，常无特异性症状和体征。

头痛、认知障碍以及持续性局灶神经功能缺损或脑卒中的相关表现是PACNS最常见的临床表现，也是2/3以上PACNS患者的首发症状(偏瘫多见于较大血管受累，癫痫多见于儿童。

部分成人患者可合并淀粉样血管病。

2.1 头痛头痛为PACNS的最常见症状，可见于PACNS患者的50%~60%。

2.2 脑血管事件脑血管事件可见于30%~50%的PACNS患者，呈急性起病，多表现为多次发作的、累及不同供血区的多发梗死（40.5%），或短暂性脑缺血发作（25.8%），也可合并脑出血（9.8%~12.2%）。

2.3 脑病表现此组表现主要包括癫痫发作（20.2~33%）、精神症状（25%）、意识或认知功能障碍（54~62%）、遗忘综合征（6.1%）等。

2.4 脊髓病表现PACNS中约5%有脊髓受累症状，单纯脊髓受累罕见。

2.5 视神经炎PACNS中视神经炎较罕见。

3 辅助检查血清学、脑脊液检查及神经影像学（包括血管造影）异常结果对于PACNS 通常不具有特异性，但能为其鉴别诊断提供依据。

3.1 实验室检查目前尚无明确的实验室检查指标可以用来诊断或除外PACNS。

3.1.1 血清学：血清学检查的主要目的在于排除潜在的相关疾病。

原发性中枢神经系统血管炎临床诊疗进展标签：血管炎;中枢神经系统;诊断;治疗原发性中枢神经系统血管炎(Primaryangiitisofthecentralnervoussystem,PACNS)是中枢神经系统血管的非感染性炎性病变,自发并可复发,仅局限于中枢神经系统,没有其他系统性疾病的表现。

最早由Newman和Wolf在1952年描述并命名为“累及中枢神经系统的非感染肉芽肿性血管炎”[1];1959年Cravioto等发现病灶主要由肉芽肿组成而命名为“中枢神经系统肉芽肿性血管炎”[2],但以后发现肉芽肿是非特异性的表现,且有一定比例的病例为非肉芽肿型,因此限制了该名称的使用;1983年Calabrese等采用了“孤立性中枢神经系统血管炎”(isolated angiitis of the CNS,ICA)一词[3],因显得局限而未获推广;1992年Lie[4]提出“原发性中枢神经系统血管炎”的命名,认为该命名既反映了病变的解剖部位和临床特征,又不受组织特征的限制,逐渐得到公认并应用至今。

国外自50年代开始报道此类病例,国内自1998年以来各地渐有散在病例报道,但对该病尚缺乏普遍的统一的认识。

1 病因及发病机制病因及发病机制均不明。

许多学者试图在病变组织中寻找致病微生物,但未成功。

Shoemaker等[5]认为机体抗嗜中性粒细胞胞浆抗体可与嗜中性粒细胞中的颗粒及单细胞中的溶酶体发生反应,激活体液和细胞的炎性介质导致血管炎;Siva[6]提出PACNS的肉芽肿表现及没有自身抗体或免疫复合物在血管壁上的沉积,提示PACNS是一种免疫性的,T-淋巴细胞介导的非特异性炎症反应。

这一观点近年也得到了许多学者的认可[7]。

因此PACNS可能属于自身免疫反应性疾病,诱发因素可能是超敏反应体质,或在一定的个体中可能存在基因遗传缺陷,免疫系统特殊抗原暴露导致了患血管炎的高风险。

2 病理病理学上,PACNS的炎症过程主要集中在软性膜及皮质的中、小动脉和静脉。

神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识一、概述神经外科中枢神经系统感染是指继发于神经外科疾病或需要由神经外科处理的颅内和椎管内的感染，包括神经外科术后硬膜外脓肿、硬膜下积脓、脑膜炎、脑室炎及脑脓肿，颅脑创伤引起的颅内感染，脑室和腰大池外引流术、分流及植入物相关的脑膜炎或脑室炎等。

其中细菌性感染是CNSIs 的主要类型，因此作为本次共识的重点。

CNSIs分为原发性和继发性感染。

原发性CNSIs临床并不多见。

继发性CNSIs中以脑脓肿最为典型，曾经是神经外科的常见病，其感染源大多来自临近颅底结构的组织器官感染，如鼻窦炎、中耳炎、牙周脓肿等，目前这类感染的发病率呈下降趋势；而继发于开放性颅脑损伤、各种原因引起的脑脊液漏、人工植入材料、脑室外引流术、颅内压探头置入及开颅手术等引起的细菌性感染，成为NCNSIs的主要类型。

目前，NCNSIs的早期确诊有一定的困难。

首先，由于病原学标本，如脑脊液的获取有赖于有创的腰椎穿刺、EVD等操作，且脑脊液的细菌学培养阳性率不高；其次，昏迷、发热、颈项强直、白细胞增高等表现均为非特异性；另外，影像学检查依赖于CT或MRI，甚至需要增强扫描，这些检查不易捕捉到早期炎性改变的影像学特征，且不便于进行连续的影像学评价。

因此，亟需对CNSIs的诊断方法确定规范的临床路径和标准，以期提高早期的确诊率。

NCNSIs的治疗也是临床的难题。

目前，能够透过血脑屏障或在脑脊液中达到较高浓度的抗菌药不多，在无病原学证据支持的情况下，如何经验性应用抗菌药也是困扰临床医生的问题。

近年在神经系统重症感染的患者中，耐药菌较为常见，这使得临床医生在使用抗菌药时面临选择困难。

鉴于此，本文组织国内神经外科、神经重症、感染科及临床药学等多学科相关专家，在复习国内外文献的基础上制定了本共识，以期提高这一严重疾病的诊断和治疗水平，改善患者的预后。

本共识采用世界卫生组织（WHO）推荐的GRADE标准，将循证证据等级划分如下：（1）高等级：指高质量随机对照临床研究、权威指南及系统评价或Meta分析。

中枢神经系统血管炎诊断标准如下：
1.患者可能会出现突然出现的神经功能缺损，如偏瘫、失语、意
识障碍等症状，这些症状可能会逐渐加重或持续存在。

2.通过头颅CT或MRI检查，可以发现皮质和皮质下单发或多发
形态多样的梗死灶、出血灶或占位病灶，这些病灶可能是由于血管炎引起的血管堵塞或出血所致。

3.脑动脉成像检查可以发现血管的狭窄和扩张相间，呈串珠样改
变，高分辨MRI可以显示血管壁长节段向心性增厚及环形强化等异常表现。

4.通过活体组织检查可以发现血管透壁性损害及血管破坏性炎性
反应等异常表现，这有助于诊断原发性中枢神经系统血管炎。

5.需要排除其他可能导致神经功能缺失的疾病，如脑血管意外、
颅内肿瘤、多发性硬化等。

《欧洲卒中组织（ESO）关于原发性中枢神经系统血管炎（PACNS）的指南》2023解读原发性中枢神经系统脉管炎（PACNS）是一种孤立累及中枢神经系统（CNS）的血管炎亚型，包括脑和脊髓。

在Chapel Hill血管炎分类中PACNS是唯一的单一器官特异性血管炎。

诊断可能具有挑战性，但可以在几个可能重叠的层面上识别特征：（1）神经病理学，这是金标准；（2）神经影像学，这是目前使用最广泛的诊断工具；（3）临床，也包括将放射和病理诊断信息整合到管理策略中。

PICO1 在疑似PACNS的成人中，脑脊液分析发现细胞增多和蛋白升高与不进行脑脊液分析相比是否能提高诊断准确性？在疑似PACNS的成人中，脑脊液分析是否能作为诊断工具尚不确定。

证据质量：-推荐强度：-对于临床怀疑患有PACNS的成年人，我们建议在诊断过程中进行脑脊液检查，以获得与其他鉴别诊断相关的诊断信息（如感染后血管炎）。

对于临床怀疑患有PACNS的成年人，我们建议在诊断过程中进行脑脊液检查，以提供相关信息，以排除在鉴别诊断中需要考虑的条件（如感染后血管炎）。

脑脊液分析不应局限于细胞计数和蛋白质浓度的测定。

正常脑脊液分析本身不能排除PACNS的诊断。

PICO2 在疑似PACNS的成人中，在脑MRI上评估确定的脑实质异常模式是否能提高诊断准确性？在疑似PACNS的成人中，MRI发现实质信号改变模式对于提高PACNS 的诊断准确性和区分SV-PACNS（小血管）与LV-PACNS（大血管）的临床应用尚不确定。

证据质量：-推荐强度：-对于明确或可能患有PACNS的成人，我们建议以标准化的方式报告神经影像学发现，根据所描述的实质受累模式和MRI增强来前瞻性地收集相关数据。

考虑到活检患者（即肿瘤增强或造影剂增强病变）的潜在选择偏差，我们建议在将某些模式（如肿瘤增强模式）归因于SV-PACNS或LV-PACNS时要谨慎。

PICO3 在疑似PACNS的成人中，MRI轻脑膜增强与未MRI轻脑膜增强是否能提高诊断准确性？在疑似PACNS的成人中，MRI上出现的脑膜轻增强并不是一种特定的神经影像学征象，其在增加PACNS诊断的可信度以及区分SVPACNS 和LV-PACNS方面的作用尚不确定。

2021年神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识(完整版)对于怀疑CNSIs的患者，应首先进行MRI检查，而非常规CT（高等级，强推荐）。

➤对于怀疑脑脓肿的患者，应进行增强MRI检查，同时可以考虑进行DWI和ADC检查以鉴别颅内肿瘤坏死囊变（中等级，推荐）。

神经外科中枢神经系统感染（NCNSIs）是指继发于神经外科疾病或需要由神经外科处理的颅内和椎管内的感染。

这些感染类型包括神经外科术后硬膜外脓肿、硬膜下积脓、脑膜炎、脑室炎及脑脓肿、颅脑创伤引起的颅内感染、脑室和腰大池外引流术、分流及植入物相关的脑膜炎或脑室炎等。

细菌性感染是CNSIs的主要类型。

为了提高早期的确诊率，国内本领域专家形成了NCNSIs的诊治专家共识，以供参考。

CNSIs的发生率和病原菌类型与手术类型、引流术和颅脑创伤等因素有关。

常见的病原菌包括革兰阴性菌、革兰阳性菌及真菌，其中厌氧菌是脑脓肿常见的致病菌。

CNSIs的临床症状和体征包括全身感染症状、颅内压增高症状、意识和精神状态改变、癫痫和下丘脑垂体功能降低症状等。

典型体征包括脑膜刺激征以及分流术后感染体征。

对于神经外科术后患者，出现发热、意识水平下降以及全身感染表现，并排除神经系统之外的感染灶，要考虑CNSIs。

对于脑室或腰大池—腹腔分流术后患者出现分流管皮下潜行部分红、肿、压痛，以及不明原因腹膜炎症状和体征，要高度怀疑分流管术后相关感染。

CNSIs的影像学表现依据感染部位和分期而有所不同。

对于脑膜炎患者，常规CT表现不明显，部分患者强化后可见脑膜和脑皮质增强信号，但无增强表现也不能排除诊断；而脑炎患者MRI早期变化比CT更加敏感，故应首先考虑行MRI检查协助诊断。

对于脑脓肿患者，增强MRI是寻找和定位脑脓肿最敏感的检查，增强CT可以显示脓肿典型的环形增强病灶和低密度脓腔。

MRI弥散加权成像（DWI）与表观扩散系数（ADC）对鉴别包膜期脑脓肿与颅内肿瘤坏死囊变的意义较大。

因此，对于怀疑CNSIs的患者，应首先进行MRI检查，而非常规CT。

最新：原发性中枢神经系统血管炎原发性中枢神经系统血管炎在临床上较为罕见，近年来在影像、鉴别诊断、治疗等方面研究进展较大。

本文系统地对该疾病的特点进行全面阐述，以提高神经内科、神经外科及影像科医师等对该疾病的诊疗经验。

原发性中枢神经系统血管炎（primary angiitis of the central nervous system，PACNS）是一种相对罕见的中枢神经系统免疫性疾病，临床及影像学异质性较大，缺乏特异性，确诊往往依赖于组织病理结果作为诊断的“金标准”。

但由于病理取材、组织染色及镜下判断等某些不确定因素，既使进行了脑活组织检查（活检），也会存在部分的误诊及漏诊率。

最终PACNS的确诊仍需临床、辅助检查、病理三部分相结合。

若该病早期得到明确诊断，采取合理治疗并注意患者出院后的续贯免疫抑制治疗，对于减少该病的致残率有着十分重要的实际意义。

为提高专科医师对PACNS的全面认识，本文将从以下7个方面对该疾病进行简述。

一、PACNS概念及分类PACNS是一种主要累及脑、脊髓和软脑脊膜中小血管的中枢神经系统免疫炎性疾病。

1922年Harbitz［1］首次报道了一种原因不明的血管炎。

1959年孤立性中枢神经系统血管炎被作为一种独立的疾病被首次提出［2］。

1988年Calabrese和Mallek［3］系统报道了8例病例，将其统一命名为PACNS，并提出了初步临床诊断标准。

根据不同的参评标准，PACNS的分类有所不同。

根据脑脊髓血管受累大小及造影特点，PACNS可分为造影阳性型（中、大血管受累型）、造影阴性型（小血管受累型）和脊髓型。

依据病理组织结果可分为肉芽肿性血管炎、淋巴细胞性血管炎、坏死性血管炎、β-淀粉样蛋白相关性脑血管炎。

随着研究的不断进展，2015年美国梅奥诊所回顾性分析了163例PACNS患者［4］，将PACNS患者的临床、影像、病理特点相结合，提出了五大分型，分别为快速进展型、颅内出血及脊髓型、脑膜强化型、肉芽肿性血管炎伴淀粉样血管病、伴有血管周围淀粉样血管病。

2024原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断及治疗专家共识（完整版）原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）是罕见类型的结外非霍奇金淋巴瘤，病灶范围局限于脑实质、脊髓、软脑膜和眼。

95%以上患者的病理类型为弥漫大B细胞淋巴瘤。

世界卫生组织（WHO）将PCNSL归类为弥漫大B 细胞淋巴瘤的一个独特亚型，属于免疫豁免部位的大B细胞淋巴瘤。

PCNSL是所有非霍奇金淋巴瘤中预后最差的类型。

PCNSL的诊断和治疗已有一些共识、指南，包括欧洲神经肿瘤学会（EANO）（2023年）及英国血液学学会（BSH）（2019年）发布的指南。

美国国家综合癌症网络（NCCN）指南将PCNSL作为中枢神经系统肿瘤的一部分定期更新。

中国临床肿瘤学会（CSCO）指南将PCNSL作为淋巴瘤指南的一部分制定和发布。

2022年发表的《原发性中枢神经系统淋巴瘤治疗的中国专家循证共识》（英文版）对诊断和治疗中的重要临床问题进行了循证推荐。

由于PCNSL临床罕见，对该疾病的认识尚未统一，诊治有待进一步规范。

为加强我国临床医师对PCNSL的认知，提高诊断和治疗水平，中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组、中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤专家委员会相关专家参考国内外指南及共识并结合最新的研究进展，讨论并制定本共识。

1 概述PCNSL是一种罕见的非霍奇金淋巴瘤，病灶仅累及脑实质、脊髓、软脑膜或眼，而无全身性淋巴瘤的证据。

年发病率为（0.4~0.5）/10万，占新诊断脑肿瘤的3%~4%、结外淋巴瘤的4%~6%。

可发生在任何年龄段，中位发病年龄65岁。

PCNSL的病理生理机制尚未完全清楚，最新研究认为B细胞受体（BCR）和Toll样受体（TLR）信号通路，以及免疫逃逸和免疫抑制性肿瘤微环境是其关键的发病机制。

先天或后天获得性免疫缺陷患者PCNSL的发病率远高于免疫正常者。

PCNSL的神经功能和体能状态恶化通常较快，临床症状亦缺乏特异性，早期快速诊断一般比较困难，然而PCNSL高侵袭、病程进展较快且预后差，因此早期快速诊断和及时有效治疗尤为重要。