21病区PDCA案例(跌倒坠床)PPT参考幻灯片

• 2015-07-09，33患者杜XX 不慎跌倒，头部被陪护椅撞伤 • 2015-09-17，17床患儿王XX由拉起的床栏间隙处跌落地面
。。。。。。
2
• 2015年本科室共发生不良事件17件，其中
跌倒坠床发生7件，占41%，2015年全年共 收治患者1761，跌倒坠床发生率达0.4%,不 仅给患者的身心带来了痛苦,也增加了护理 安全隐患.
• 名词定义
跌倒坠床：指患者突然或非故意地停顿， 倒于地面或比初始位置更低的地方。
3
降低住院患者跌倒坠床发生率
头脑风暴法 护士长组织全科护士进行讨论,找出存在的 问题,并分析原因.
4
5
6
原因
例数
安全宣教不到位 2
工作人员安全意识 1 欠缺
患者依从性差
1
设施因素
1
环境因素
2
百分比 28.6 14.3 14.3 14.3 28.6
20 1
10
0
0
10
• 至2016年5月将跌倒坠床发生率降低至0.2%以
下。
0.45
0.4
0.35
0.3
0.25 0.2
系列1
0.15
0.1
0.05
0 改善前
目标值
11
设立患者安全管理小组
• 明确相关职责 • 制定工作内容
12
• 制定跌倒坠床防范宣教
流程
13
组织人员培训及考核
• 1、全体护士安全责任与意识 • 2、宣教流程的掌握 • 3、护理人员评估能力 • 4、安全措施应用 • 5、患者发生跌倒坠床的护理应急预案
累积百分比 28.6 42.9 57.1 71.4 100
7
环境因素
例数
设施因素
患者依从性差
例数
工作人员安全意识欠缺
安全宣教不到位
0
0.5
1
1.5
2
2.5
8
发生原因累积百分比
120 100
80 60 40
累积百分比 20
0
9
0
1
2
3
4
5
7
100
90 6
80
5
70
4
60
50
3
40
例数
2
30
累积百分比
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• 患者入院时，责任护士对患者进行评估，有跌倒风险者，责任
护士每班均对患者进行评估，向患者及家属反复宣教，签署宣 教告知书，并悬挂警示标识。
• 有跌倒风险的患者，督促患者预防措施的落实，随时监督。 • 责任护士严格执行交接班制度，每班查看交班记录，重点交接
高危患者。
• 对依从性差的患者及家属，反复宣教，发现需留陪护而无陪护
QCC手法 10
8 6 4 2 0
沟通协调
团队精神 脑力开发
改善前 改善后
26
• 1、改进效果进行公告 • 2、巩固有效成果 • 3、存在问题分析原因 • 4、进入下一个PDCA循环，持续改进。
27
谢谢大家
2020/3/4
28
22
• 经过一系列的改善措施，2016年1月-5月我
科患者跌倒坠床发生为0，低于预期目标。
23
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
例数
0.3
累积百分比
0.2
0.1
0
24
0.45 0.4
0.35 0.3
0.25 0.2
0.15 0.1
0.05 0
改善前
目标值
系列1
改善后
25
责任荣誉 活动信心
↓
1
2015-04-04 ,19床患儿王XX由其爷爷膝盖处滑落地面
• 2015-04-23 ，4床患儿刘X随家长外出，在急诊通道楼梯处
扭伤下肢
• 2015-05-20，05床患儿冯XX由拉起的栏杆缝隙处滑落至地面 • 2015-05-20日，23床患者苗XX擅自离开病房，04：20在家中
卫生间摔倒
17
18
19
20
• 1、督导检查落实效果 • 2、存在问题及时纠正 • 3、定期讨论分析
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• 1、责任护士能够动态评估。 • 2、对高危患者能严格交接班，采取防跌倒措施，
实施并检查。
• 3、健康教育宣教到位，患者及家属了解陪护的重
要性 。
• 4、患者或患儿家长对安全措施的依从性增加 • 5、增设安全标语，提高了住院环境的安全性 • 6、更换住院病床，提高了设施的安全性。 •
时，联系家属，家属未来病房前，加强患者看护 。
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• 每班查看加床的安全性，床档的使用，增
加环境安全提示标语，保持地面干燥平 整，无障碍物，修建安全坡道，年幼患儿 更换全围栏儿童病床。新生儿放置婴儿 床。
• 为患者选择合适的病员服，穿防滑软底
鞋。
• 如发生跌倒坠床事件，严格执行不良事