社区卫生服务站慢性病管理工作制度

社区慢性病工作规章制度第一章总则第一条根据国家有关法律法规和政策文件，为保障人民群众健康，提高慢性病患者的生活质量，本社区制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于本社区内的所有慢性病管理工作，旨在规范慢性病管理工作流程，提高管理水平和服务质量。

第三条社区慢性病管理工作的目标是提高患者生活质量，降低并发症发生率，延长寿命，促进社区卫生资源的合理利用。

第四条慢性病管理工作应遵循科学、规范、人本原则，发挥社区医疗机构和患者自我管理的作用，实现患者和医护人员的互动。

第二章慢性病患者管理第五条慢性病患者的管理应当依据患者的病情特点，采取个体化、全程化的管理措施。

第六条慢性病患者应按照医生建议进行规范治疗，定期复诊，不断调整治疗方案。

第七条慢性病患者应根据病情和医生建议合理使用药物，不得擅自更改服用剂量或停药。

第八条慢性病患者应积极配合医生进行康复训练，保持良好的生活习惯和饮食结构。

第九条慢性病患者在日常生活中应注意避免引发疾病的因素，保持身心健康。

第十条慢性病患者在需要急救时，应及时就医，遵医嘱，做好紧急处理。

第三章社区医护人员管理第十一条社区医护人员应具备相关医护资质，定期接受慢性病管理及培训，提高专业能力。

第十二条社区医护人员应遵守医疗伦理，尊重患者意愿，保护患者隐私。

第十三条社区医护人员应按照患者的病情特点和医嘱，提供个性化的健康管理服务。

第十四条社区医护人员应定期进行慢性病患者随访，了解患者病情变化，及时调整治疗方案。

第十五条社区医护人员应建立健全患者病历档案和信息管理系统，确保患者信息的安全性和完整性。

第十六条社区医护人员应参与慢性病防控宣教工作，提高患者及居民的健康意识。

第四章管理机制第十七条社区应建立慢性病管理工作领导小组，明确工作任务和责任分工。

第十八条社区应设立专门的慢性病管理工作岗位，招聘专业医护人员，保障慢性病管理工作的顺利开展。

第十九条社区应定期开展慢性病管理评估，掌握管理工作的情况，及时调整和改进管理措施。

慢病工作管理制度样本一、制度概述慢性病是指需要长期治疗和管理的疾病，对患者的生活产生了严重的影响。

为了有效管理慢性病患者，提高患者的生活质量，制定本工作管理制度，明确工作流程和责任分工，保证慢病工作的顺利进行。

二、慢病工作管理流程1. 慢病患者登记（1）慢病患者通过医疗机构注册或门诊挂号登记。

（2）医疗机构将患者的基本信息录入慢病登记系统，并办理慢病登记证。

2. 慢病管理服务（1）慢病管理团队根据患者的情况，制定个性化的健康管理计划。

（2）管理团队对患者进行定期随访，包括电话随访、复诊随访等。

（3）根据患者的病情变化，及时调整管理计划。

3. 医疗服务协同（1）医疗机构和社区卫生服务中心建立慢病管理联动机制。

（2）医疗机构向社区提供慢病患者的档案信息和健康管理计划。

（3）社区卫生服务中心定期汇报患者的健康状况和管理效果。

4. 报告与分析（1）医疗机构定期对慢病管理工作进行报告。

（2）报告内容包括患者人数、健康管理计划执行情况、随访效果等。

（3）医疗机构将报告结果进行分析和总结，以便不断改进管理工作。

5. 宣传教育与促进（1）医疗机构定期开展慢病知识宣传活动，提高公众对慢病的认识和预防意识。

（2）针对患者的特点，定期开展慢病健康教育活动，提高患者的自我管理能力。

三、慢病管理责任分工1. 医疗机构责任分工（1）成立慢病管理办公室，负责制定慢病管理工作计划和安排。

（2）设置专门的慢病管理团队，包括医生、护士、营养师等。

（3）组织慢病培训和讲座，提高医务人员的慢病管理水平。

（4）定期与社区、医疗机构交流，加强慢病管理协同。

2. 社区卫生服务中心责任分工（1）建立慢病管理档案，负责患者的健康管理计划执行。

（2）定期对患者进行健康评估和随访，并记录相关信息。

（3）根据患者的病情变化，调整管理计划或及时转诊。

3. 慢病管理团队责任分工（1）医生负责制定个性化的健康管理计划和药物治疗方案。

（2）护士负责随访和健康教育工作。

小区慢病护理与管理制度
一、在主管院长(站长)和护士长旳领导下开展工作。

二、积极参与小区慢性病旳管理工作，配合全科医师和各级防保人员制定防治措施，并协助督促执行。

三、充足发挥慢病网络旳支持作用，建立定期联络渠道，理解慢病患者动态。

四、按照慢病管理旳规定，参与建立健康档案，与医生共同负责慢病病人旳定期监测，按规定进行记录。

五、要通过多种形式对慢性病患者进行健康知识旳传播，健康行为干预，督促和指导慢性病患者积极进行治疗及护理。

六、指导慢性病患者和家眷掌握疾病护理与有关知识、技能，协助慢性病患者获得最大旳舒适与安全感。

七、协助全科医师做好慢性病患者旳治疗、复查、随访管理工作。

运用家庭访视和小区护理服务旳机会，予以慢性病患者以心理支持，协助减轻慢性病对患者导致旳精神压力。

制定慢性疾病规章制度第一章总则第一条为了规范管理慢性疾病患者，维护其健康权益，提高医疗服务水平，根据相关法律法规，制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于慢性疾病患者及相关医疗服务机构。

第三条慢性疾病是指病程较长，症状缓慢发展或波动性症状的疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。

第四条医疗服务机构应当建立健全慢性疾病管理团队，加强患者的健康教育和健康管理。

第五条慢性疾病患者应当按照医生的建议进行治疗和康复，遵守医嘱，不擅自更改治疗方案。

第六条医疗服务机构应当建立慢性疾病档案管理制度，详细记录患者的病史、治疗方案、康复情况等信息，确保信息安全和隐私保护。

第七条医疗服务机构应当积极推广慢性疾病管理模式，提高患者的医疗服务体验和治疗效果。

第八条相关部门应当加强对医疗服务机构的监督和检查，确保慢性疾病管理工作的顺利开展。

第二章慢性疾病患者权益第九条慢性疾病患者有知情权、自主决策权、隐私权和公平就医权等基本权益。

第十条医疗服务机构应当尊重患者的权益，保障其合法权益，提供优质的医疗服务。

第十一条慢性疾病患者有权拒绝不必要的检查和治疗，有权知晓诊断结果和治疗效果。

第十二条医疗服务机构应当建立投诉处理机制，及时解决患者的投诉和意见建议。

第三章慢性疾病防治第十三条慢性疾病的防治工作应当以预防为主，结合医疗服务和康复治疗，全面提高患者的生活质量。

第十四条医疗服务机构应当加强对慢性疾病的宣传教育工作，提高公众的健康意识和自我保健能力。

第十五条慢性疾病患者应当积极配合医生进行治疗和康复训练，保持乐观的心态和健康的生活方式。

第十六条医疗服务机构应当建立慢性疾病防治工作机制，加强与社区卫生服务机构的合作，共同推动慢性疾病的防治工作。

第四章慢性疾病管理第十七条医疗服务机构应当开展定期体检和健康评估工作，及时发现慢性疾病的病变和并发症。

第十八条医疗服务机构应当建立慢性疾病管理台账，对患者的疾病情况、治疗方案和康复效果进行记录和跟踪。

第十九条慢性疾病患者应当按时复诊，接受医生的检查和评估，配合治疗和调整生活方式。

一、总则为了加强社区慢性病管理工作，提高慢性病防治水平，保障社区居民健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国慢性病防治法》等相关法律法规，结合本社区实际情况，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本社区范围内所有慢性病患者的档案管理。

三、管理原则1. 科学管理原则：严格按照国家有关法律法规和政策，建立健全慢性病档案管理制度，确保档案管理的科学性、规范性和完整性。

2. 保密原则：对慢性病患者个人信息实行保密，确保患者隐私不受侵犯。

3. 效率原则：提高档案管理效率，确保慢性病患者档案的及时更新和准确查询。

4. 服务原则：以患者为中心，提供便捷、高效的档案查询和咨询服务。

四、档案管理内容1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、住址、联系方式等。

2. 疾病诊断信息：包括疾病名称、诊断时间、诊断依据、诊断单位等。

3. 治疗信息：包括治疗方案、用药情况、治疗结果、复查时间等。

4. 随访信息：包括随访时间、随访内容、随访结果等。

5. 健康教育信息：包括健康教育内容、健康教育方式、健康教育效果等。

6. 其他相关信息：包括患者就医记录、医疗保险信息、家庭医生信息等。

五、档案管理流程1. 档案收集：社区医疗服务站负责收集慢性病患者的档案资料，包括患者基本信息、疾病诊断信息、治疗信息等。

2. 档案整理：将收集到的档案资料进行分类、归档，确保档案的完整性和准确性。

3. 档案存储：采用电子档案和纸质档案相结合的方式，确保档案的安全和方便查询。

4. 档案更新：根据患者病情变化和治疗情况，及时更新档案信息。

5. 档案查询：为患者提供便捷的档案查询服务，包括电话查询、现场查询等。

六、档案管理制度1. 建立健全档案管理制度，明确档案管理人员职责，确保档案管理的规范化、制度化。

2. 加强档案管理人员的培训，提高其业务素质和管理水平。

3. 定期对档案进行清理、整理，确保档案的完整性和准确性。

4. 严格执行档案保密制度，防止患者个人信息泄露。

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慢性病患者自我管理小组工作制度
1、慢性病自我管理小组（以下简称“自我管理小组”）是以慢性病患者为活动主体和组织者，街道社区卫生服务中心（镇卫生院）医务人员参与技术指导，以社区为基础的慢性病患者自我管理模式。

2、自我管理小组组长由社区患者中选定1名有文化、有责任心的小组成员担任，并掌握必要的慢性病防控知识，具备一定的组织协调能力。

3、社区卫生服务中心（卫生院）制定1名全科医生积极配合自我管理小组工作。

4、社区分管人员负责领导、组织和协调开展慢性病患者自我管理工作。

5、组长、指导医生、社区分管人员密切联系，善于收集问题和需求，合力解决，促进自我管理小组工作取得实效。

6、自我管理小组活动应切合患者实际需求，形式多样，每年开展活动6次以上，每2个月至少1次，并落实专人做好记录。

7、自我管理小组应积极开展相关健康教育工作，逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。

8、认真接受上级业务部门的业务指导，并配合开展相关工作。

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慢病报告工作制度一、目的为了加强慢性病的防控工作，提高慢性病管理水平，保障人民群众的身体健康，根据国家卫生健康委员会的相关规定，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于各级医疗机构、疾病预防控制中心、社区卫生服务中心（站）等从事慢性病防治工作的单位和个人。

三、报告内容1. 慢性病病例报告：各级医疗机构应按照诊断标准，及时将新发慢性病病例信息报告至所在地的疾病预防控制中心或社区卫生服务中心（站）。

2. 慢性病流行病学调查报告：各级疾病预防控制中心应定期开展慢性病流行病学调查，掌握慢性病的发病情况、分布特征及变化趋势，并将调查报告提交给同级卫生健康行政部门。

3. 慢性病防治工作年报：各级医疗机构、疾病预防控制中心、社区卫生服务中心（站）应每年总结本地区的慢性病防治工作，形成年报，提交给同级卫生健康行政部门。

四、报告时限和方式1. 慢性病病例报告：各级医疗机构应在诊断后及时报告。

2. 慢性病流行病学调查报告：各级疾病预防控制中心应每半年提交一次调查报告。

3. 慢性病防治工作年报：各级医疗机构、疾病预防控制中心、社区卫生服务中心（站）应每年1月底前提交上一年度的年报。

4. 报告方式：采用电子报表、纸质报表或在线填报等方式。

五、报告资料的使用和保护1. 各级卫生健康行政部门应综合分析慢性病报告资料，制定慢性病防治策略和措施，提高慢性病管理水平。

2. 各级医疗机构、疾病预防控制中心、社区卫生服务中心（站）应妥善保管慢性病报告资料，不得泄露患者隐私。

六、考核与奖惩1. 各级卫生健康行政部门应对慢性病报告工作情况进行定期考核，对工作成绩突出的单位和个人给予表彰和奖励。

2. 对未按照规定报告慢性病信息的单位和个人，由上级卫生健康行政部门责令改正，并可给予通报批评、罚款等处罚。

七、附则本制度自发布之日起实施，原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。

本制度的解释权归卫生健康行政部门。

八、实施日期本制度自2023年1月1日起实施。

第一章总则第一条为加强社区慢性病（以下简称“慢病”）管理工作，提高社区慢病防治水平，保障社区居民健康，根据《中华人民共和国慢性病防治法》及相关法律法规，结合本社区实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本社区范围内从事慢病防治工作的相关部门、机构和人员。

第三条社区慢病管理工作遵循以下原则：（一）预防为主，防治结合；（二）政府主导，部门协作，社区参与；（三）科学管理，规范服务；（四）以人为本，关爱生命。

第二章组织机构与职责第四条成立社区慢病管理工作领导小组，负责统筹协调社区慢病防治工作。

领导小组由社区主要领导、相关部门负责人、医疗卫生机构代表等组成。

第五条社区慢病管理工作领导小组职责：（一）制定社区慢病防治规划、计划和实施方案；（二）组织协调各部门开展慢病防治工作；（三）监督、检查慢病防治工作落实情况；（四）总结、评估慢病防治工作成效；（五）组织开展慢病防治宣传教育活动。

第六条社区卫生服务中心负责慢病防治工作的具体实施，包括：（一）建立健全慢病防治档案；（二）开展慢病筛查、诊断、治疗、康复和预防工作；（三）对慢病患者进行随访管理；（四）开展慢病防治知识宣传教育；（五）与其他部门协作，共同推进慢病防治工作。

第七条社区居委会负责配合卫生服务中心开展慢病防治工作，包括：（一）宣传慢病防治知识，提高居民健康意识；（二）协助卫生服务中心开展慢病筛查、随访等工作；（三）组织居民参加慢病防治活动；（四）收集、反馈居民对慢病防治工作的意见和建议。

第三章慢病防治措施第八条慢病防治工作包括以下内容：（一）慢性病筛查：对社区居民进行定期筛查，及时发现慢性病患者。

（二）慢性病诊断：对筛查出的疑似患者进行确诊，明确病情。

（三）慢性病治疗：根据病情制定个体化治疗方案，进行药物治疗、康复治疗等。

（四）慢性病预防：普及慢性病防治知识，倡导健康生活方式，降低慢性病发病率。

（五）慢性病康复：对慢性病患者进行康复指导，提高生活质量。

第九条社区慢病防治措施：（一）建立健全慢病防治档案，包括居民基本信息、病史、检查结果等。

第一章总则第一条为加强慢性病（以下简称“慢病”）服务管理，提高慢病防治水平，保障人民群众身体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国慢性病防治法》等法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本地区各级医疗机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等提供慢病服务的机构及其工作人员。

第三条慢病服务管理工作应当遵循以下原则：（一）预防为主，防治结合；（二）政府主导，社会参与；（三）以人为本，科学管理；（四）分类指导，综合施策。

第二章慢病服务管理组织体系第四条建立健全慢病服务管理组织体系，明确各级医疗机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等机构的职责。

第五条市级卫生行政部门负责制定本地区慢病服务管理政策、规划和标准，组织实施慢病防治工作。

第六条县级卫生行政部门负责本地区慢病服务管理工作的组织实施，监督指导基层医疗机构开展慢病防治工作。

第七条社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构负责慢病患者的筛查、登记、随访、治疗和健康教育等工作。

第八条各级医疗机构应当设立慢病防治科或专（兼）职人员，负责慢病服务管理工作。

第三章慢病服务管理内容第九条慢病服务管理主要包括以下内容：（一）慢病筛查：对社区居民进行高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢病筛查，建立健全慢病防治档案。

（二）慢病登记：对确诊的慢病患者进行登记，实行分类管理。

（三）慢病随访：定期对慢病患者进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。

（四）慢病治疗：根据患者病情，制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

（五）健康教育：开展慢病防治知识宣传教育，提高居民健康素养。

（六）信息管理：建立健全慢病信息管理系统，实现慢病信息的互联互通。

第十条慢病服务管理应当遵循以下要求：（一）规范诊疗行为，确保医疗安全；（二）提高服务质量，满足患者需求；（三）加强医患沟通，维护患者权益；（四）注重医疗资源整合，提高服务效率。

第四章慢病服务管理措施第十一条加强慢病服务管理队伍建设，提高专业人员素质。

一、总则为了加强慢性病疾病档案管理，提高慢性病防治水平，保障人民群众健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国档案法》等法律法规，结合我国实际情况，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我国各级医疗卫生机构、社区服务机构等从事慢性病疾病档案管理的单位和个人。

三、慢性病疾病档案的建立与管理（一）慢性病疾病档案的建立1. 新诊断的慢性病患者，医疗机构应在患者就诊时建立慢性病疾病档案。

2. 患者转诊、转院时，应将慢性病疾病档案随同病历一同转出。

3. 患者死亡或治愈后，慢性病疾病档案应妥善保存。

（二）慢性病疾病档案的内容1. 患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号码、住址、联系电话等。

2. 慢性病诊断信息：疾病名称、诊断日期、诊断依据等。

3. 患者病情信息：病情变化、治疗情况、并发症等。

4. 患者用药信息：药物名称、剂量、用药时间等。

5. 患者随访信息：随访日期、随访内容、随访结果等。

6. 其他相关资料：如检查报告、病历、医嘱等。

（三）慢性病疾病档案的管理1. 慢性病疾病档案应按照规定进行分类、编号、登记、归档。

2. 档案管理人员应定期检查档案的完整性、准确性，确保档案质量。

3. 档案管理人员应做好档案的保密工作，防止档案泄露。

4. 档案管理人员应定期对档案进行整理、归档，确保档案的有序性。

四、慢性病疾病档案的利用（一）查阅权限1. 医疗机构内部工作人员因工作需要，可查阅相关慢性病疾病档案。

2. 患者本人或其法定代理人、监护人，可查阅本人的慢性病疾病档案。

（二）查阅程序1. 查阅者应向档案管理人员提交查阅申请。

2. 档案管理人员核实查阅者身份后，提供查阅服务。

3. 查阅者应遵守档案保密规定，不得泄露档案内容。

五、奖惩（一）对在慢性病疾病档案管理工作中表现突出的单位和个人，给予表彰和奖励。

（二）对违反本制度规定，造成慢性病疾病档案损坏、丢失、泄露等行为的单位和个人，依法依规追究责任。

六、附则本制度自发布之日起施行，原有关慢性病疾病档案管理的相关规定与本制度不一致的，以本制度为准。