下载文档原格式
中国循证医学杂志2021年5月第21卷第5期• 503 .•指南与共识•大面积脑梗死恶性脑水肿外科减压术规范化循证治疗建议草案郭睿'于志渊'吴思缈'任宇涛\郭富强3,段劲峰4,李作孝5,杨东东6,吴碧华7,王淳8,凌天金'张浩'张世洪2,郝子龙2,刘翼\游潮\刘鸣2，代表重症脑梗死研究协作组1. 四川大学华西医院神经外科（成都610041)2.四川大学华西医院神经内科（成都610041)3.四川省医学科学院•四川省人民医院神经内科（成都610072)4.四川绵阳市中心医院神经内科（四川绵阳621000)5. 西南医科大学附属医院神经内科（四川泸州646000)6. 成都中医药大学附属医院（四川省中医院）神经内科（成都610075)7. 川北医学院附属医院神经内科（四川南充634700)8.四川德阳市人民医院神经内科（四川德阳618000)9.四川资阳市第一人民医院神经内科（四川资阳641300)10. 四川江油市人民医院神经内科（四川绵阳621000)【摘要】大面积脑梗死伴恶性脑水肿患者临床预后差，即使经过积极的内科治疗，仍有较高病死率。
目前国内外指南均推荐对符合指征的大面积脑梗死患者行外科减压术治疗，但缺乏操作性强的规范化诊治流程和方案。
重症脑梗死研究协作组在循证医学原则指导下，根据本协作组近年研究和试用的诊治规范，提出大面积脑梗死恶性脑水肿外科减压术规范化治疗建议草案。
【关键词】脑梗死；大面积脑梗死；脑水肿；外科减压术；循证；共识Evidence-based consensus statement of the standardized surgical decompression for massive cerebral infarction with malignant brain edemaGUORui1, YUZhiyuan1,WU Simiao2,RENYutao1,GUO Fuqiang3,DUAN Jinfeng4,LI Zuoxiao5,YANG Dongdong6,WU Bihua7,WANG Chun8,LING Tianjin9, ZHANG Hao10,ZHANG Shihong2,HAOZilong2, LIU Yi1,YOU Chao1,LIU Ming2,on behalf of Severe Ischaemic Stroke Collaboration Group1.Department o f N eurosurgery, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, P.R.China2. Department of N eurology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, P.R.China3. Department o f N eurology, Sichuan Academy o f M edical Sciences & Sichuan Provincial People's Hospital, Chengdu 610072, P.R.China4. Department o f N eurology, Mianyang Central Hospital, Mianyang 621000, P.R.China5. Department o f N eurology, Affiliated Hospital of S outhwest Medical University, Luzhou 646000, P.R.China6. Department of N eurology, Affiliated Hospital of C hengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu 610075, P.R.China7. Department o f N eurology, Affiliated Hospital of N orth Sichuan Medical College, Nanchong 634700, P.R.China8. Department o f N eurology, People's Hospital o f D eyang City, Deyang 618000, P.R.China9. Department o f N eurology, the First People's Hospital ofZiyang, Ziyang 641300, P.R.China10. Department o f Neurology, Jiangyou People's Hospital, Mianyang 621000, P.R.ChinaCorresponding author: H AO Zilong, Email: zhilongl983@; LIU Yi, Email: liuyi@w ; YOU Chao, Email:*******************;LIUMing,Email:******************D O I：10.7507/1672-2531.202012011基金项目：国家自然科学基金项目（编号：81974181 );四川省科技厅支撑计划重点研发项目（编号：2017S Z0007);四川省科技厅重点研发项目（编号：2018SZ0208 );四川省科技厅应用基础研究（编号：2021YI0433 );四川大学华西医院学科卓越发展1*3*5工程项目（编号：Z Y G D18009 );四川大学华西医院学科卓越发展N3.5工程项目（编号：2018H X F H007)通信作者：郝子龙，Email: z h i l o n g l983@126.c o m;刘翼，Email: l**************;游潮，E m a U:y o u c h a o s j w k@126.c o m;刘鸣，Email:w y p l m h@h o t m a i l.c o m#共同第一作者.504.CHINESE JOURNAL OF EVIDENCE-BASED MEDICINE, May 2021, Vol. 21, No.5【A b s t r a c t】Massive cerebral infarction with malignant brain edema has poor prognosis with very high mortality,despite aggressive medical treatment. Surgical decompression is recommended by Chinese and international clinical guidelines for patients with massive cerebral infarction, however, there is no standardized diagnosis and treatmentprotocol in clinical practice. Following the principle of evidence-based medicine and based on the diagnosis and treatmentnorms of the participating hospitals of Severe Ischaemic Stroke Collaboration in recent years, we recommend this consensus statement of the standardized surgical decompression for malignant brain edema in massive cerebral infarction.【K e y w o r d s】Ischaemic stroke; Massive; Brain edema; Surgical decompression; Evidence-based; Consensusi背景缺血性脑卒中（即脑梗死）是最常见的脑卒中 类型，约占所有脑卒中的S O%%其中大面积脑梗死 伴恶性脑水肿预后最差，即使经过积极的内科治 疗，其病死率仍可高达60% ~80%121,给患者家庭和 社会带来沉重负担。
急性大面积脑梗死的外科治疗脑梗死是最常见的脑血管意外疾病。
但大面积脑梗死往往占位效应明显，引起颅内压增高、小脑幕切迹疝甚至生命危险，单纯内科治疗难以奏效，果断的开颅减压，往往能更有效的抢救生命。
作者从2006年1月至2011年12月采用去大骨瓣减压术，成功抢救9例大面积脑梗死所致脑疝患者，其中2例非功能区脑梗死同时行梗死灶切除术。
现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料：本组9例，其中男7例，女2例，年龄41～68岁(平均56岁);7例有高血压病史，其余2例外伤引起。
头颅ct检查：梗死面积直径均>4.0cm。
2例为大脑半球梗死，4例梗死面积大于2/3半球面积，3例梗死面积大于1/2半球面积，保守治疗3d内意识恶化昏迷，单侧瞳孔散大，由神经内科转入本科手术治疗。
其中2例外伤患者梗死灶内可见出血。
手术距瞳孔散大时间2～6h，术前均有偏瘫。
术前头颅ct检查：中线移位≥1.5cm 4例，<1.5cm ≥1cm 8例;2例合并出血。
1.2 手术方法：行病侧额颞顶去大骨瓣开颅减压术,骨瓣范围包括额、颞、顶；咬平前、中颅窝底，骨窗大小约12cm×14cm；颞肌严密止血，沿蝶骨嵴方向先弧形后放射状剪开硬膜；缝吊硬膜，合并出血给予电凝止血或切除出血病灶；保留基底血管，将肌瓣直接贴敷在缺血脑组织表面，并与硬膜做简单对缝固定后放置引流管后关颅。
术后icu 监护，保持呼吸道通畅、继续控制血压、脱水、利尿、神经营养、高压氧等治疗。
行气管切开3例，人工呼吸机辅助呼吸2例。
2 结果本组9例患者术后瞳孔立即恢复正常、意识障碍程度改善7例;并发肺炎5例，气管切开3例。
随访6个月后患肢肌力恢复到ⅱ～ⅲ级5例例;运动性失语2例。
根据格拉斯哥预后评分（gos），结果良好5例，重残2例，植物生存2例。
3 讨论去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死效果肯定，其机制主要与解除脑干受压移位有关，同时能减轻脑水肿，降低颅内压，改善侧支循环形成再灌注，减少梗死面积。
DOI：10.19368/ki.2096-1782.2024.02.153开颅去大骨瓣减压联合康复治疗急性大面积脑梗死的效果仲伟明1，刘杰1，高林2，吴绍光1，周军1，赵志明1，栾鸾11.高密市人民医院神经外科，山东高密261500；2.高密市人民医院药剂科，山东高密261500[摘要]目的探究急性大面积脑梗死患者开展开颅去大骨瓣减压联合康复治疗的临床效果。
方法选择2021年2月—2023年2月高密市人民医院收治的46例急性大面积脑梗死患者为研究对象，按随机数表法分为研究组和对照组，各23例。
所有患者全部开展开颅去大骨瓣减压术治疗，对照组予以基础康复治疗，研究组予以综合康复治疗。
比较两组患肢关节改良Ashworth分级（Modified Ashworth Scale, MAS）、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）、Fugl-Meyer肢体运动功能量表（Fugl-Meyer As‐sessment, FMA）、Barthel指数（Barthel Index, BI）影响。
结果治疗前，两组MAS评分、NIHSS评分、FMA评分、BI 指数比较，差异无统计学意义（P均>0.05）。
治疗后，研究组NIHSS评分（15.26±2.21）分、MAS评分（1.18±0.42）分，低于对照组的（17.21±2.70）分、（1.96±0.37）分，差异有统计学意义（t=2.680、6.683，P均<0.05）。
治疗后，研究组FMA评分（59.90±8.23）分、BI指数（81.96±10.59）分，高于对照组的（55.50±3.69）分、（72.25±13.36）分，差异有统计学意义（t=2.340、2.708，P均<0.05）。
大面积脑梗塞的外科手术治疗
作者：李乾
来源：《医学美学美容·中旬刊》2013年第11期
【摘要】目的：探讨大面积脑梗塞的外科手术治疗的疗效。
方法：回顾性分析11例大面积脑梗塞患者，均经标准大骨瓣开颅去大骨瓣减压并将头皮颞浅动脉连同颞肌贴覆梗塞大脑表面治疗的临床资料。
结果：11例大面积脑梗塞患者均经标准大骨瓣开颅去大骨瓣减压并将头皮颞浅动脉连同颞肌贴覆梗塞大脑表面治疗，经术后复查及随访3～6个月，按GOS评分标准：良好3例；中残5例；重残1例；植物生存1例；死亡1例。
结论：大面积脑梗塞患者应尽早施行扩大翼点入路开颅去骨瓣减压术加颞浅动脉与颞肌贴敷术手术治疗，能显著改善神经功能、提高病人的生存质量、降低死亡率。
【关键词】大面积脑梗塞；开颅去大骨瓣减压；颞肌贴敷术；手术治疗
【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）11-74-02
脑梗塞是指由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化，脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，脑梗死占全部脑卒中的80%。
糖尿病、肥胖、高血压、风湿性心脏病、心律失常、各种原因的脱水、各种动脉炎、休克、血压下降过快过大等是与其相关性较大的几个疾病，大面积脑梗塞是一种危及生命的缺血性脑卒中，这类病人的死亡率高，其中最主要的原因是脑缺血、脑水肿引起的颅内压增高导致的脑疝形成，目前内科通常采用尿激酶/链激酶溶栓的方法治疗，但对于大面积脑梗塞患者往往单纯依靠内科治疗通常难以奏效，进行开颅减压是挽救生命的唯一方法。
减压的同时并行颞肌贴敷术，可以使颞肌与脑表面建立血管吻合，从而改善脑缺血[1]。
1材料与方法
1.1一般资料：本院自2004年5月至2010年5月间，收治的大面积脑梗塞患者共11例，年龄40～79岁，男7例，女4例。
其中有明确高血压病史者7例，风湿性心脏病并脑梗塞者2例，外伤性脑梗塞者1例，出现天幕裂孔疝者8例。
手术时间在发病后10小时—38小时，平均手术时间为18.3小时。
1.2治疗方法：在全麻下行标准大骨瓣开颅去大骨瓣减压术（骨瓣大约12cm×12cm），手术切口开始于颧弓上耳屏前各1 cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际下，顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦2～3 cm。
全层切开头皮，头皮夹止血，电凝止血，电刀切开颅骨骨膜，用骨膜剥离器向颞侧推移骨膜，电刀切开颞肌边缘附着点，骨膜剥离器向颞侧分离颞肌，止血后连同头皮一起向上翻起，并缝合悬吊。
颅骨从颧弓上、耳廓上、耳廓后上方、同侧顶骨、发际下、同侧眉弓外侧分别钻孔，铣刀开颅，打开骨瓣后将蝶骨嵴外1/3咬除，使颞叶和部分额叶向外凸出，解除和减轻对侧裂血管的压迫。
切开硬
脑膜：从颞前部开始切开硬脑膜，距骨缘1.5cm弧形剪开硬脑膜至前额部硬脑膜切开后可充分暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝；彻底止血，于显微镜下将侧裂处蛛网膜撕开行侧裂回流静脉减压。
术中行颞叶沟回疝复位术[2]。
并将头皮的颞浅动脉分离出，连同颞肌贴附脑表面，周围和硬脑膜减张缝合，去颅骨骨瓣，分层缝合头皮。
1.3 观察指标：入选患者予GCS评分、头颅CT观察中线结构移位情况；TCD观察脑血流情况。
分别在术后3 d、7 d和14 d对上述指标进行复查。
术后观察并发症：脑膨出、继发性癫痫、脑脊液漏、颅内感染、死亡例数等。
2结果
2.1 术后7～14 天GCS评分较术前明显提高。
2.2 术后第1天，均复查头颅CT，复查结果显示：对比术前侧脑室受压移位减轻，环池结构清楚。
3 d中线移位处于高峰。
术后7 d、14 d后中线移位明显回复。
2.3 术后治疗7～14 d后，复查TCD显示研究组梗塞区脑血流明显改善。
2.4 术后14d，无脑膨出、继发性癫痫、脑脊液漏、颅内感染病例。
2.5 患者出院后随访3～6个月，按GOS评分标准：良好3例；中残5例；重残1例；植物生存1例；死亡1例。
3讨论
大面积脑梗塞[3]是指病灶波及两个以上脑叶或占据大脑半球的1/2～2/3以上范围的脑梗塞，多由大脑中动脉或颈内动脉闭塞所引起，梗塞面积通常超过两个脑叶，且直径大于5 cm，范围大于20 cm2。
大面积脑梗塞即使经严格的保守治疗，仍有80%的死亡率，其致死原因主要是由内科治疗无法控制的严重缺血性脑水肿导致的颅内压持续升高、恶化及最后所形成的脑疝[4]，传统外科手术治疗是去骨瓣减压术或加颞肌贴覆.笔者行标准大骨瓣开颅去大骨瓣减压并将头皮颞浅动脉连同颞肌贴覆于梗塞大脑表面治疗11例大面积脑梗塞患者，收到很好的疗效。
笔者在术中行标准大骨瓣开颅去骨瓣减压，去骨瓣面积大于12*12cm2，咬除了中外部分蝶骨嵴，术中将侧裂池开放，减轻了骨窗前下缘对侧裂血管的压迫，缓解颅内压，促进血液回流，手术中常常可以发现开颅减压后，部分缺血脑组织由暗灰色转为红润，脑搏动逐渐恢复，这是单纯药物治疗所难以达到的[5]。
在颞肌贴覆的基础上加颞浅动脉贴覆，更利于脑组织侧枝循环的建立，促进脑功能恢复。
减压区域局部血流增多，有利于改善脑供血供氧，纠正脑缺氧造成的脑微循环和代谢障碍，从而减轻脑水肿，显著改善病人预后。
本组病人经治疗术后7～14 天GCS评分较术前明显提高。
头颅CT示侧脑室受压移位减轻，环池结构清楚。
3 d中线移位处于高峰。
术后7 d、14 d后中线移位明显回复。
术后 7～14 d后复查TCD显示研究组
梗塞区脑血流明显改善。
无1例发生脑膨出、继发性癫痫、脑脊液漏、颅内感染病例。
随访3～6个月，按GOS评分标准，良好3例，中残5例，重残1例，植物生存1例，死亡1例。
综上可得出，针对有手术指征的大面积脑梗塞病人，应尽早施行扩大翼点入路开颅去大骨瓣减压术加颞浅动脉、颞肌贴敷术，能有效改善神经功能、提高病人的生存质量、降低死亡率。
此项技术难度不大，在有条件的基层及县级二甲医院完全可行。
需要注意的是：手术时机要早。
因为早期患者梗塞面积有限，随着时间推移，梗塞区域的脑水肿加重，梗塞周围脑组织缺血、缺氧进一步加重，脑梗塞面积会逐渐增大。
若果手术时机延迟，可能会出现恢复延迟或者部分脑功能造成永久性残缺的可能性。
去骨瓣面积要足够大，最少要达到12cm×12cm。
术中对于颞叶沟回疝进行复位。
对于侧裂池要剪开蛛网膜，以减压回流静脉。
分离带颞浅血管及颞肌组织与硬脑膜间断缝合。
严密缝合帽状腱膜，缝合头皮。
是手术成功的关键。
术后常规使用神经营养及脱水剂，保持水、电解质平衡，良好的护理也是很重要的环节。
参考文献
[1] 杨俊杰，于亮，李永涛，等.去骨瓣减压术治疗大面积脑梗塞的疗效研究[J].齐齐哈尔医学院学报. 2010，31（1）：1-3.
[2] 江基尧，李维平，徐蔚，等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J].中华神经外科杂志，2004，20（1）：37-40.
[3] 王耀山.何为“大面积脑梗死”[J].中国实用内科杂志，1999，19（11）：677.
[4] Hacke W，Schwab S，Horn M，et al.Malignant middle cerebral arteryterritory infarction：clinical course and prognostic signs[J].ArchNeurol，1996，53：309-315.
[5] 向进，郭伟，吕文，等.标准大骨瓣开颅术治疗大面积脑梗塞的临床研究[J].热带医学杂志210，10（6）：683-685.。
