高血压、糖尿病社区综合防治方案

**社区卫生服务中心高血压高危人群健康教育及干预措施针对高危人群：男性＞55岁，女性＞65岁健康教育及干预措施：1．正确对待本病，要有乐观主义精神。

应认识到高血压病是一个进展缓慢的疾病，如不及早防治，会在多年后引起脑、心、肾等并发症而危及生命，所以对高血压病的预防要重视。

2．工作和生活中，注意劳逸结合，避免过度疲劳、精神紧张及情绪激动。

3．饮食上应限制食盐的摄入量，每天只吃6克食盐。

4．饮食以低胆固醇、低脂肪为宜。

少食肥肉、蛋黄、猪肝、猪肾等，多食富钾食物（豆类、蔬菜、瓜果等）。

5．限制酒、香烟、咖啡等嗜好品。

6．适当进行体力活动和运动保健。

散步、慢跑、广播体操、打太极拳等。

锻炼要长期坚持，但不能过量，以不引起不适为度。

7．定期监测血压。

针对高危人群：超重或肥胖（体重指数BMI≥24 kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；健康教育及干预措施：1．防治肥胖是贯穿一生的事情，在特定的时间段做好防治工作往往可以对战胜肥胖起到事半功倍的效果。

主要包括以下几个时期：1)胎儿到5岁；2)青春期；3)50~65岁中老年期；4)健康恢复期；5)晚餐；6)冬季；7)节食的反复期；8)哺乳期；9)戒烟期；10)新婚期；11)职务晋升。

以上的几个时期是最容易发生肥胖的阶段，尤其要注意做好预防措施。

2．饮食以低胆固醇、低脂肪为宜。

少食肥肉、蛋黄、猪肝、猪肾等，多食富钾食物（豆类、蔬菜、瓜果等）。

3．限制酒、香烟、咖啡等嗜好品。

4．适当进行体力活动和运动保健。

散步、慢跑、广播体操、打太极拳等。

锻炼要长期坚持，但不能过量，以不引起不适为度。

5．定期监测血压。

针对高危人群：高血压家族史（一、二级亲属）健康教育及干预措施：1．正确对待本病，要有乐观主义精神。

应认识到高血压病是一个进展缓慢的疾病，如不及早防治，会在多年后引起脑、心、肾等并发症而危及生命，所以对高血压病的预防要重视。

2．工作和生活中，注意劳逸结合，避免过度疲劳、精神紧张及情绪激动。

一、工作背景随着社会经济的快速发展，生活方式的改变，我国高血压、糖尿病等慢性病发病率逐年上升，严重威胁着人民群众的健康。

为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，提高人民群众的健康水平，特制定本管理工作计划。

二、工作目标1. 提高高血压、糖尿病等慢性病的知晓率、治疗率和控制率；2. 加强基层医疗机构慢性病管理能力，提高慢性病防治水平；3. 推广健康生活方式，降低慢性病发病风险。

三、主要任务1. 加强宣传教育（1）利用各类媒体，广泛开展高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传；（2）开展健康讲座、义诊等活动，提高群众对慢性病的认识；（3）加强对医务人员、社区工作人员的培训，提高其慢性病防治能力。

2. 建立慢性病管理系统（1）完善基层医疗机构慢性病信息管理系统，实现慢性病患者信息的收集、存储、分析和应用；（2）建立高血压、糖尿病等慢性病患者健康档案，实现动态管理；（3）开展慢性病患者随访服务，定期监测病情变化。

3. 加强慢性病防治工作（1）开展高血压、糖尿病等慢性病筛查，早期发现高危人群；（2）对确诊的慢性病患者，制定个体化治疗方案，确保治疗有效；（3）加强对慢性病患者的康复指导，提高患者生活质量。

4. 推广健康生活方式（1）提倡健康饮食，合理膳食，减少食盐、油脂摄入；（2）鼓励适量运动，增强体质，降低慢性病发病风险；（3）倡导戒烟限酒，改善不良生活习惯。

四、实施步骤1. 制定具体实施方案，明确各部门职责分工；2. 开展前期调研，掌握基层医疗机构慢性病防治现状；3. 组织培训，提高医务人员慢性病防治能力；4. 开展慢性病防治宣传，提高群众知晓率；5. 建立慢性病管理系统，实现信息共享；6. 开展慢性病筛查、随访、治疗等工作；7. 定期评估工作成效，总结经验，持续改进。

五、保障措施1. 加强组织领导，成立高血压、糖尿病等慢性病管理工作领导小组；2. 加大财政投入，保障慢性病防治工作顺利开展；3. 加强部门协作，形成工作合力；4. 建立考核机制，确保工作落实到位。

高血压、糖尿病医防融合管理工作实施方案随着生活水平的日益提高和生活方式的变化，高血压和糖尿病等慢性病在我国人群中的发病率逐渐增加，已经成为威胁人们身体健康的重要因素。

据统计数据显示，我国有高血压患者约1.6亿人，糖尿病患者超过1亿人。

这些患者如果得不到有效的管理和控制，将会给个人的身体健康和社会经济发展带来严重的影响。

为了有效防控高血压和糖尿病这两种常见慢性病，必须采取一系列综合性措施，加强医疗和预防的融合管理工作。

本方案旨在提供一套系统的管理方案，以确保高血压和糖尿病患者能够得到及时的诊疗和健康管理，从而降低相关并发症的发生率，提高生活质量，减轻医疗负担，实现可持续发展的目标。

一、管理团队建设1.建立高血压和糖尿病融合管理团队，由心血管科和内分泌科医生、护士、营养师、社会工作者等专业人员组成，共同为患者提供全方位的健康管理服务。

2.配备健康管理师，负责病情跟踪、病情评估、危险因素评估、生活方式指导等方面的工作。

二、患者筛查和健康评估1.建立高血压和糖尿病筛查和评估机制，通过定期体检和检测，对高风险人群进行早期发现和干预。

2.对确诊患者进行全面评估，包括身体指标、生活方式、遗传因素等，制定个性化的治疗方案。

三、治疗和管理1.根据患者病情和自身特点，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、生活方式干预、营养调理等。

2.建立患者健康档案，定期更新患者信息和治疗计划，确保患者得到持续的关注和管理。

3.利用信息化技术，建立患者健康管理平台，方便医护人员对患者进行远程监测和指导。

四、健康教育和宣传1.针对高血压和糖尿病患者群体，开展针对性的健康教育和宣传活动，提高患者的自我管理能力和健康意识。

2.利用互联网和社交媒体等新媒体平台，开展健康知识普及和宣传活动，提高公众对高血压和糖尿病的认识和防范意识。

五、监测和评估1.建立高血压和糖尿病患者的追踪监测机制，定期评估患者的病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案。

2.设立治疗效果评估指标，定期对团队工作进行评估和总结，提出改进建议，持续提升管理服务水平。

高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

加强高血压、糖尿病患者管理的工作方案一、引言高血压和糖尿病是常见的慢性疾病，对患者的身体健康和生活质量产生严重影响。

为了更好地管理这些患者，提高治疗效果和生活质量，制定本工作方案。

二、目标本方案旨在建立和完善高血压、糖尿病患者的健康管理体系，提高患者的自我管理能力和治疗效果，降低并发症的发生率。

三、工作内容1. 建立健康档案为每一位高血压、糖尿病患者建立健康档案，记录基本信息、病情状况、治疗情况等，以便跟踪随访和管理。

2. 定期随访评估定期对患者进行随访评估，了解病情状况和治疗情况，评估治疗效果和生活质量，为后续治疗和管理提供依据。

3. 健康教育开展高血压、糖尿病健康教育活动，提高患者对疾病的认识和自我管理能力，纠正不良生活习惯。

4. 社区参与鼓励社区参与高血压、糖尿病管理工作，为患者提供便捷的医疗服务和健康支持。

5. 医防融合将预防和治疗的理念融合在一起，注重预防和早期干预，降低患者发病率和复发率。

6. 个性化指导根据患者的具体情况和需求，提供个性化的指导和建议，制定合适的治疗和管理方案。

7. 药物管理为患者提供科学合理的药物管理服务，确保药物治疗的有效性和安全性。

8. 转诊服务对于病情较重或需要特殊治疗的患者，提供转诊服务，协助其前往相关医疗机构进行治疗和管理。

9. 心理支持关注患者的心理健康状况，提供必要的心理支持和辅导，帮助患者缓解焦虑和抑郁情绪。

10. 效果评估定期对工作方案进行效果评估和总结，不断完善和改进管理方法和措施。

四、实施计划1. 组织机构建设：建立高血压、糖尿病管理工作小组，明确工作职责和工作计划。

社区卫生工作者如何开展高血压糖病等慢性病的管理社区卫生工作者如何开展高血压、糖尿病等慢性病的管理慢性病管理一直是社区卫生工作者的重要职责之一。

随着现代生活方式的改变和人口老龄化趋势的加剧，在社区中管理高血压、糖尿病等慢性病的工作变得越来越重要。

本文将探讨社区卫生工作者如何开展高血压、糖尿病等慢性病的管理，以提高社区居民的生活质量和健康水平。

1. 健康教育社区卫生工作者应该开展针对高血压、糖尿病等慢性病的健康教育活动，旨在提高居民的健康意识和自我管理能力。

可以通过组织健康讲座、发放健康宣传资料等方式，向社区居民普及慢性病的危害、预防和管理知识，并传授合理膳食、适量运动、药物使用等方面的相关知识。

2. 建立慢性病管理档案社区卫生工作者可以根据社区居民的健康档案，建立高血压、糖尿病等慢性病的管理档案。

包括居民的基本信息、病史、体检结果、用药情况等内容，便于工作者对患者进行全面、个体化的管理和指导。

3. 定期随访社区卫生工作者应该根据慢性病管理档案，定期进行患者的随访工作。

随访包括电话随访、家庭访视等形式，旨在了解患者的病情、生活方式、用药情况等，及时发现问题、解答疑惑，并提供相应的指导和支持。

通过定期随访，可以帮助患者建立良好的自我管理意识和行为习惯。

4. 药物管理社区卫生工作者应该配合医生的指导，对患有高血压、糖尿病等慢性病的居民进行药物管理。

包括提醒患者按时服药、监测用药效果、预防和及时处理药物副作用等。

同时，工作者应该关注患者的用药依从性，并与患者建立良好的沟通和信任关系，共同制定合理的用药方案。

5. 健康体检社区卫生工作者应该组织定期的健康体检活动，为社区居民提供全面的健康评估。

通过测量血压、血糖等指标，检查患者的身体状况，并及时发现慢性病的风险和问题。

在健康体检过程中，工作者应该与患者进行健康咨询，提供个体化的健康建议和管理方案。

6. 多学科合作社区卫生工作者应该加强与其他医疗机构和专业人员的合作，形成多学科的综合管理模式。

高血压、糖尿病医防融合管理工作实施方案高血压、糖尿病是当前常见的慢性疾病，对人们的健康造成了严重威胁。

为了更好地管理和防控这两种疾病，医防融合管理工作方案应具备以下几个方面的内容，以确保疾病的有效控制和患者的健康管理。

一、方案目标1. 提高患者的自我管理能力和疾病认知水平。

2. 降低高血压、糖尿病的患病率和病情的进展。

3. 减少因高血压、糖尿病引起的并发症和死亡率。

4. 优化医疗资源配置和利用效率。

二、方案措施1. 建立健全医防融合管理工作机制（1）医疗机构应与社区卫生服务中心、健康管理中心等建立联动机制，实现医防融合管理工作的信息共享和协调推进。

（2）明确医疗机构和社区卫生服务中心的职责，明确慢性病管理团队的成员和职责。

（3）完善相关政策和文件，促进医防融合管理工作的开展。

2. 加强高血压、糖尿病的早期筛查和诊断工作（1）定期组织高风险人群的体检活动，重点检测血压和血糖水平。

（2）开展高血压、糖尿病的疫情调查，摸清患者的分布情况和疾病的流行趋势。

（3）建立定期复查制度，确保患者的病情得到及时监测。

3. 完善患者健康档案和信息管理系统（1）建立患者详细的健康档案，包括患病历史、体检结果、药物使用等信息。

（2）建立医防融合管理的信息系统，实现医疗机构、社区卫生服务中心、患者本人之间的信息共享和传递。

4. 强化患者的教育和指导（1）开展慢性疾病知识宣传活动，提高患者和家属的健康意识。

（2）定期组织患者教育讲座，加强患者的自我管理能力培养。

（3）提供个性化的管理指导，包括饮食控制、药物使用、锻炼等方面的建议。

5. 加强医生和护士的培训和能力建设（1）组织医务人员参加高血压、糖尿病管理的培训课程，提高他们的专业知识和技能。

（2）加强医生和护士的沟通和协作能力培养，提高患者就诊体验和治疗效果。

6. 健全患者的健康管理体系（1）建立患者健康管理的工作台账，密切关注患者的病情变化。

（2）通过电话回访、短信提醒等方式，定期检查患者的疗效和用药情况。

2024年高血压、糖尿病防治医防融合实施方案随着社会的发展和人们生活水平的提高，慢性非传染性疾病在人群中的发病率不断上升，其中高血压和糖尿病是常见的疾病之一。

根据世界卫生组织的数据显示，全球有超过10亿人患有高血压，同时糖尿病患者也呈现快速增长的趋势。

这些慢性疾病的防治工作迫在眉睫，必须采取有效措施来遏制疾病的蔓延。

2024年，高血压和糖尿病防治工作已经成为各国政府和卫生部门的重点任务之一。

为了更好地预防和管理这些疾病，医防融合实施方案应运而生。

医防融合不仅要求医疗机构提供优质的医疗服务，还需要卫生部门和社区组织积极参与，共同推动高血压和糖尿病的防治工作。

一、政府层面1、加大宣传教育力度，提高公众对高血压和糖尿病的认识。

政府可以通过电视、广播、报纸等媒体宣传健康知识，提醒公众注意饮食、锻炼、戒烟限酒等生活方式，预防慢性疾病的发生。

2、建立健康档案系统，实行健康管理。

政府部门可以建立全国统一的健康档案系统，记录每个人的健康信息，及时掌握人群中高血压和糖尿病的患病情况，开展有针对性的干预措施。

3、加大投入，优化医疗资源配置。

政府应增加对基层医疗机构的投入，提高基层医疗服务水平，鼓励患者就近就医，减少就医门槛。

二、医疗机构层面1、建立规范的慢性疾病管理制度。

医疗机构应建立高血压和糖尿病的管理制度，包括定期随访、追踪患者情况、指导患者良好的生活方式等。

2、建立多学科合作机制，形成综合诊疗模式。

医疗机构应建立内分泌科、心血管科、营养科等多学科的合作机制，共同制定治疗方案，提供全方位的医疗服务。

3、加强医生培训，提高医疗服务水平。

医疗机构应加强对医生的培训，提升其对高血压和糖尿病的认识和治疗水平，不断提高医疗服务的质量。

三、社区层面1、建立健康促进机构，开展健康教育活动。

社区可以设立健康促进机构，组织健康讲座、体育活动、义诊等活动，提高居民对高血压和糖尿病的认识。

2、建立慢性病管理服务站，为患者提供便捷的就医服务。

糖尿病防治行动三年实施方案2023-2025年为贯彻落实《国务院关于实施健康中国行动的意见》,推进全市高质量发展建设共同富裕示范建设,结合我市糖尿病防治工作实际情况,制定本实施方案。

一、总体要求坚持以基层为重点、预防为主、防治结合、中西医并重方针,依托医共体建设,深入推进医防融合,发挥医疗卫生服务体系的整体功能,推动由疾病治疗向健康管理转变,有效降低糖尿病带来的危害,增进群众健康福祉,为共建共享健康普陀奠定基础。

二、工作目标(一)总体目标。

建立健全部门合作、社会支持、个人参与的糖尿病防控机制,形成医疗机构负责糖尿病防治及健康管理、疾控机构负责流行状况研判及危险因素控制的工作格部门,分工协助,共同开展糖尿病防控工作;普及糖尿病防治知识,提高人群糖尿病防控知识技能水平,控制糖尿病主要危险因素,遏制糖尿病快速上升趋势,提供全人群生命全周期的糖尿病健康管理服务。

(二)具体目标。

到2025年,18岁及以上糖尿病知晓率达到57%;糖尿病高危人群健康管理人数达到140万;糖尿病患者规范管理率达到68%,血糖控制率达到60%,血糖血压血脂控制综合达标率、糖尿病治疗率、糖尿病并发症筛查率持续提高。

三、主要任务(一)实施糖尿病监测行动提升基层医疗卫生机构血糖检测能力,规范居民健康档案动态使用,将血糖检测纳入各类常规体检项目,规范设置自助式健康监测点,为群众提供方便、可及的血糖检测服务。

倡导35岁及以上健康人每年检测1次空腹血糖,提高人群血糖年度检测率和血糖知晓率。

加强对35岁及以上肥胖/中心性肥胖、高血压、糖尿病家族史、血脂异常等重点人群进行主动监测和健康咨询,识别糖尿病高危人群和患者。

研判糖尿病流行现状和发展趋势,分析糖尿病危险因素。

(二)实施危险因素控制行动1.积极开展危险因素干预。

针对肥胖/中心性肥胖、不健康饮食、运动不足等为重点的危险因素进行针对性干预,关注血压、血脂异常等心脑血管病危险因素并予以重点干预,降低糖尿病的患病风险或延缓并发症的发生;利用中医中药进行辩证论治,对糖尿病高危人群进行中医调理。

糖尿病防治行动实施方案糖尿病是当前全球公共卫生面临的重要问题之一，其发病率不断上升，给患者的健康和生活带来了较大困扰。

我国亦是糖尿病高发国家之一，据统计，中国的糖尿病患者已超过1亿，且呈现年轻化的趋势。

为了有效预防和控制糖尿病，制定并实施一套科学、有效的十分必要。

一、整体目标本糖尿病防治行动实施方案的整体目标在于降低糖尿病的发病率和病死率，提高患者的生活质量，降低患者的并发症发生率，推动全社会健康意识的普及和落实，建设一个健康中国。

二、具体措施1. 提倡健康饮食通过宣传健康饮食知识，引导广大民众减少糖分、油脂、盐分的摄入，增加蔬菜、水果、粗粮等食物的摄入量，合理搭配各类食物，保持饮食的多样性和均衡性，帮助民众养成良好的饮食习惯，从而预防糖尿病的发生。

2. 积极倡导健康生活方式通过举办各类健身活动、健康讲座等活动，普及糖尿病预防知识，提高民众的健康素养，鼓励人们积极参与体育锻炼，形成良好的运动习惯，从而降低体重、改善身体代谢，有效预防糖尿病。

3. 加强疾病筛查设立糖尿病筛查点，定期对高危人群进行糖尿病筛查，如肥胖人群、高血压人群、家族糖尿病史人群等，及时发现潜在患者，提前进行干预，延缓病情的发展，有效降低糖尿病的发生率。

4. 注重糖尿病患者的治疗和管理建立糖尿病患者档案，为患者制定个性化的治疗方案，提供常规治疗、药物治疗、膳食调整和运动方案等方面的指导，同时加强对患者的跟踪管理，提高患者的依从性，避免病情恶化，降低并发症的风险。

5. 加强公众宣传通过各类媒体渠道，普及糖尿病防治知识，提高公众对糖尿病的认知，鼓励人们关注自己的生活习惯和身体状况，主动进行糖尿病的相关筛查，及时改变不良的生活方式，保持健康生活状态，有效预防糖尿病。

6. 加强医疗机构建设加大对医疗机构的资金支持，提高医疗机构的诊疗水平和服务质量，培养更多的糖尿病专业医生和护士，建立标准化的糖尿病管理制度，为患者提供更好的诊疗服务和管理服务，保障患者的权益。

国家基本公卫高血压糖尿病社区医防融合随着人们生活水平的提高和健康意识的增强，高血压、糖尿病等慢性疾病逐渐成为了威胁人们生活质量的主要问题。

为了解决这些问题，国家基本公卫体系将高血压和糖尿病列为重点防控疾病之一，而社区医防融合则是解决这些问题的有效途径之一。

国家基本公卫体系是为了保障广大人民群众的基本健康而建立的一种公共卫生服务体系。

它包括健康教育、预防保健、医疗服务、政策支持等方面，旨在全面提高人民群众的健康水平。

在这个体系中，高血压和糖尿病的防控工作被列为重点之一，因为这两种疾病已经成为威胁人们健康的主要因素。

高血压是一种常见的慢性疾病，它会导致心血管疾病、脑血管疾病等严重疾病的发生。

国家基本公卫体系中，针对高血压的防控措施包括：建立高血压患者档案，开展高血压防治宣传教育，推广综合性治疗方案等。

这些措施的实施，可以有效降低高血压的发病率和死亡率。

糖尿病也是一种常见的慢性疾病，它会导致多种严重的并发症，如心血管疾病、视网膜病变等。

国家基本公卫体系中，针对糖尿病的防控措施包括：建立糖尿病患者档案，开展糖尿病防治宣传教育，推广健康饮食和运动等。

这些措施的实施，可以有效提高糖尿病的早期发现率和治愈率。

社区医防融合是指将医疗服务和预防保健相结合，以提高社区居民的健康水平。

在高血压和糖尿病的防控中，社区医防融合可以发挥重要作用。

社区医疗机构可以通过开展健康检查、定期随访、提供个性化的治疗方案等方式，有效管理高血压和糖尿病患者，保障他们的健康。

综上所述，国家基本公卫、高血压、糖尿病和社区医防融合在改善人民健康方面具有重要作用。

通过加强国家基本公卫工作，特别是高血压和糖尿病的防控工作，以及推进社区医防融合，我们可以有效提高人民群众的健康水平，降低慢性疾病的发病率和死亡率。

我们也需要广泛动员社会力量，加强健康教育，提高公众的健康意识和自我保健能力，共同推动健康中国的建设。

高血压、糖尿病工作计划（精选11篇）光阴的迅速，一眨眼就过去了，我们的工作又将迎来新的进步，做好计划，让自己成为更有竞争力的人吧。

可是到底什么样的计划才是适合自己的呢？下面是小编精心整理的高血压、糖尿病工作计划，欢迎大家分享。

高血压、糖尿病工作计划篇1一、工作目标1、建立健全符合我乡经济社会发展水平的全乡慢性病管理系统，通过实施基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病患者管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

2、对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病建档率达85%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病健康体检率达到85%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病管理率达到85%以上。

二、主要任务（一）高血压患者管理根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。

1、高血压患者筛查途径为：对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与乡基层医疗卫生机构联系；居民健康档案建立过程中询问等。

2、建立高血压患者健康档案。

建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。

加强乡村基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到全国高血压登记规范要求。

在市疾病预防控制中心的指导下承担基本公共卫生服务项目机构对辖区高血压登记数据质量进行评估，上报到期疾病预防控制中心。

在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。

3、高血压患者管理。

对确诊的高血压患者，乡村基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。

高血压、糖尿病医防融合管理工作实施方案高血压、糖尿病医防融合管理工作实施方案一、背景与意义高血压和糖尿病是常见的慢性疾病，其发病和死亡率在全球范围内居高不下。

同时，高血压和糖尿病又相互关联，因此，对高血压和糖尿病的医防融合管理尤为重要。

医防融合管理可促进患者在医疗机构的治疗和康复阶段，与社区卫生服务机构的预防和康复结合起来，提高患者的治疗效果和生活质量，减少再入院率和医疗费用。

二、目标与任务1. 目标：- 提高高血压和糖尿病患者的治疗依从性；- 减少高血压和糖尿病的复发率和再入院率；- 促进医疗机构与社区卫生服务机构的合作与信息共享。

2. 任务：- 建立高血压和糖尿病患者的健康档案；- 制定标准化的治疗方案和康复计划；- 加强医护人员的培训与知识更新；- 开展患者的健康教育与宣传活动；- 加强医疗机构与社区卫生服务机构的合作与信息共享。

三、实施措施1. 建立高血压和糖尿病患者的健康档案：- 对于已经确诊的高血压和糖尿病患者，建立完整的档案，包括患者的基本信息、病史、用药情况、检查结果等；- 对于未诊断或疑似高血压和糖尿病患者，通过健康体检等方式筛查，及时发现高危人群，并建立健康档案。

2. 制定标准化的治疗方案和康复计划：- 建立多学科专家组成的规范化会诊制度，制定标准的诊断和治疗方案；- 根据患者的情况，制定个性化的康复计划，包括药物治疗、饮食控制、体育锻炼、心理疏导等方面。

3. 加强医护人员的培训与知识更新：- 医护人员应接受高血压和糖尿病的常规培训，包括疾病的病因、病理、诊断和治疗等方面的知识；- 定期组织医护人员进行学术交流和经验分享，提高工作水平和技术。

4. 开展患者的健康教育与宣传活动：- 组织定期的健康教育和宣传活动，向患者普及高血压和糖尿病的相关知识，提高他们的健康意识和自我管理能力；- 制作相关的宣传资料和健康手册，向社区居民发放，加强对高血压和糖尿病的宣传。

5. 加强医疗机构与社区卫生服务机构的合作与信息共享：- 建立医疗机构和社区卫生服务机构的合作机制，实现信息的共享和跨机构合作；- 在社区卫生服务机构设立高血压和糖尿病专科门诊，提供患者的常规随访和康复服务。

社区慢性病防治工作计划（一）、任务目标1.执行____岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖，慢性病防治工作计划。

2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达____%以上，有效随访率达____%。

3.辖区内____岁以上户籍居民高血压发现登记率应达____%，糖尿病发现登记率应达____%以上。

4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。

（二）具体措施1、有专人负责社区各项慢病防治工作。

2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。

3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。

规范服药率要达____%以上，工作计划《慢性病防治工作计划》。

并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。

4、对户籍人口实施____岁以上社区居民首诊测血压，____岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。

5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达____%，糖尿病达____%），规范管理和随访率均达____%以上。

每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。

6、掌握辖区____岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。

7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。

9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。

社区慢性病防治工作计划（二）当今世界慢性病已成为健康杀手，慢性病的防治刻不容缓。

我校把慢性病的宣传、防治工作提到一个重要的高度，把慢性病健康教育工作纳入教学计划，扎实开展，注重考核检查，学校教学、德育、后勤等各部门分工负责，形成齐抓共管的局面。

高血压、糖尿病报病和管理工作规范为进一步规范我区高血压和糖尿病防治工作，提高社区高血压和糖尿病的发现和管理水平，降低两病造成的疾病负担，保障辖区居民的健康。

根据《XX 市高血压、糖尿病社区综合防治项目工作手册》、《慢性病防治工作规范》和慢性病综合防控示范区工作有关要求，结合我区实际情况，制定本工作规范。

一、机构职责(一)区卫生人口计生局负责本区高血压、糖尿病防治工作的领导、组织和协调。

1.制订本辖区高血压、糖尿病防治相关政策，保障必要的工作经费。

2.负责将高血压、糖尿病防治工作纳入区卫生工作计划和区卫生系统白皮书。

3.定期对辖区各医院和社区的实施情况进行监督检查和考评。

4.定期向上级主管部门和区汇报工作发展情况。

(二)区慢性病防治院1.根据全市计划安排，制定本辖区年度工作计划并组织实施。

2.负责高血压、糖尿病防治工作的业务指导和管理工作。

指派专人对各医院和社区进行指导和催促。

3.负责辖区高血压、糖尿病防治工作管理人员和专业人员的培训。

4.组织专家解决高血压、糖尿病防治工作中浮现的技术难题5.负责全区工作的资料采集和工作总结，及时上报市慢性病防治中心和区卫生人口计生局6.组织对高血压、糖尿病防治工作执行单位的年度考核。

(三)辖区各医院1.执行 35 岁以上人群首诊测血压制度。

2.开展高血压和糖尿病的新发报病工作。

3.落实医院-社区双向转诊工作。

接收社区健康服务中心转诊的高血压、糖尿病患者，承担确诊工作并制定个体化治疗方案。

将已确诊且病情稳定的患者转诊社区健康服务中心进行随访管理。

4.区属医院社管中心要为所辖的社区健康服务中心提供开展高血压和糖尿病管理工作必要的人财物支持和保障，定期对社区健康服务中心开展的工作进行督导考核，协调解决社区健康服务中心工作中浮现的问题和艰难。

5.接受市、区慢性病防治机构的督导和考核。

(四)社区健康服务中心1.负责完成社区确诊高血压、糖尿病患者的登记、建档、追踪随访和评估工作。

高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案高血压、糖尿病患者及老年人是我国常见的慢性病人群，其对医疗系统的压力不可忽视。

为了更好地管理这些慢性病患者，提高预防和治疗效果，需要实施医防融合工作。

本文将详细介绍高血压、糖尿病患者及老年人健康管理的医防融合工作实施方案。

一、医防融合工作的背景和意义1.背景高血压、糖尿病患者及老年人是慢性病的主要人群，这些患者需要长期的治疗和管理。

传统的医疗模式往往只注重治疗和康复，缺乏对患者的全面管理，导致疾病反复发作，增加医疗费用。

因此，急需一种全新的医疗模式，能够将医疗与预防有机结合，提高患者的生活质量。

2.意义医防融合工作能够有效整合医疗资源，提高医疗服务的效率和质量。

通过对患者的全面管理，可以减少疾病复发的风险，降低医疗费用，提高患者的生活质量。

此外，医防融合工作还能够促进医患之间的信任和合作，建立起良好的医疗体系。

二、医防融合工作的实施内容1.建立健康档案对于高血压、糖尿病患者及老年人，应建立完整的健康档案，包括基本信息、疾病史、用药情况等。

通过建立健康档案，可以及时了解患者的疾病情况，为患者提供个性化的治疗方案。

2.定期体检定期体检是预防和治疗慢性病的重要手段，可以及早发现潜在的健康问题。

对于高血压、糖尿病患者及老年人，应定期进行生活习惯、血压、血糖等方面的检查，做好健康监测。

3.营养指导良好的饮食习惯对患者的健康至关重要，特别是对于高血压、糖尿病患者及老年人来说。

医防融合工作应该提供营养指导，指导患者科学膳食，控制疾病的发展。

4.药物管理药物管理是慢性病患者管理的核心内容，尤其是对于高血压、糖尿病患者。

医防融合工作应该合理规范药物使用，加强用药监测，减少药物的不良反应。

5.健康教育健康教育是医防融合工作中不可或缺的一环，可以提升患者的自我管理能力。

医院可以通过开展健康讲座、宣传资料等形式，普及慢性病预防和治疗知识。

6.社区服务社区是高血压、糖尿病患者及老年人的主要生活空间，医防融合工作应该加强社区服务，为患者提供更便捷的医疗保健服务。

一、工作背景糖尿病和高血压是两种常见的慢性病，对患者的健康和生活质量造成严重影响。

为有效预防和控制这两种疾病，提高患者的生活质量，制定以下糖尿病高血压管理工作计划。

二、工作目标1. 提高糖尿病和高血压患者的知晓率和自我管理能力；2. 加强糖尿病和高血压患者的健康管理，降低并发症发生率；3. 提高基层医疗卫生机构糖尿病高血压管理服务质量。

三、工作内容1. 健康教育（1）开展糖尿病和高血压知识讲座，提高患者及家属对疾病的认识；（2）通过宣传册、海报等形式，普及糖尿病和高血压防治知识；（3）组织患者参加健康知识竞赛，增强学习兴趣。

2. 建档与管理（1）建立糖尿病患者和高血压患者健康档案，包括基本信息、病史、用药情况等；（2）定期对档案进行更新，确保信息的准确性；（3）对糖尿病患者和高血压患者进行分类管理，制定个体化治疗方案。

3. 随访与监测（1）建立随访制度，定期对患者进行随访；（2）监测患者的血糖、血压等指标，及时调整治疗方案；（3）关注患者的心理状况，提供心理支持。

4. 协同治疗（1）与专科医生合作，为患者提供专业的诊疗建议；（2）组织多学科会诊，针对复杂病例制定综合治疗方案；（3）加强患者用药指导，确保患者正确用药。

5. 社区支持（1）开展社区健康促进活动，提高居民对糖尿病和高血压的认识；（2）组织志愿者团队，为患者提供生活上的帮助；（3）加强与社区其他部门的合作，共同推进糖尿病高血压管理工作。

四、工作措施1. 加强组织领导，成立糖尿病高血压管理工作领导小组，明确责任分工；2. 制定工作计划，明确工作目标、内容、措施和时间节点；3. 建立考核机制，定期对工作成效进行评估，确保工作顺利进行；4. 加强人员培训，提高基层医疗卫生机构糖尿病高血压管理水平；5. 加强宣传推广，提高公众对糖尿病和高血压的认识。

五、预期效果通过实施糖尿病高血压管理工作计划，预计可达到以下效果：1. 糖尿病和高血压患者的知晓率和自我管理能力明显提高；2. 糖尿病和高血压患者的并发症发生率降低；3. 基层医疗卫生机构糖尿病高血压管理水平得到提升；4. 社区居民对糖尿病和高血压的认识得到提高，形成良好的社会氛围。

一、工作背景随着社会经济的发展和生活方式的改变，高血压、糖尿病等慢性病的发病率逐年上升，给人民群众的健康和生活带来了严重影响。

为了提高高血压、糖尿病的防治水平，保障人民群众的健康，特制定本工作计划。

二、工作目标1. 提高高血压、糖尿病的知晓率、治疗率和控制率。

2. 建立健全高血压、糖尿病防治网络，实现基层医疗卫生机构对高血压、糖尿病的规范化管理。

3. 提高高血压、糖尿病患者的自我管理能力，降低并发症发生率。

三、主要任务1. 加强宣传教育（1）开展高血压、糖尿病防治知识宣传活动，提高公众对高血压、糖尿病的认识。

（2）针对重点人群开展高血压、糖尿病健康教育，提高他们的健康素养。

2. 建立高血压、糖尿病防治网络（1）加强基层医疗卫生机构建设，提高医务人员高血压、糖尿病防治水平。

（2）建立健全高血压、糖尿病患者档案，实现规范化管理。

（3）开展高血压、糖尿病筛查，早期发现患者。

3. 规范高血压、糖尿病诊疗（1）严格执行高血压、糖尿病诊疗规范，提高诊疗水平。

（2）加强对高血压、糖尿病患者的用药指导，确保用药安全。

（3）定期开展高血压、糖尿病患者的随访工作，及时调整治疗方案。

4. 提高高血压、糖尿病患者的自我管理能力（1）开展高血压、糖尿病患者的健康教育，提高他们的健康素养。

（2）指导患者进行自我监测，包括血压、血糖等指标。

（3）鼓励患者参与健康生活方式的改善，如合理膳食、适量运动等。

5. 加强协作与交流（1）加强与上级卫生行政部门的沟通，及时了解高血压、糖尿病防治政策。

（2）加强与医疗机构、社区、企事业单位的协作，共同推进高血压、糖尿病防治工作。

四、工作措施1. 制定年度工作计划，明确各部门职责，确保工作落实。

2. 开展业务培训，提高医务人员高血压、糖尿病防治水平。

3. 加强信息化建设，提高高血压、糖尿病防治工作的信息化水平。

4. 建立激励机制，鼓励医务人员积极参与高血压、糖尿病防治工作。

五、工作期限本工作计划自发布之日起实施，有效期为一年。