双向转诊方案及实施步骤

双向转诊实施流程

对象：需要上转择期住院的患者和进入康复期需要下转住院治疗的患者。（为落实下转的实际效果，将本着“从哪来，回哪去”的思路，重点推动进入康复期的上转患者下转其初诊医院进行后续的康复治疗。）

上转流程设计：下级医院通过信息平台提出转诊信息→上级管理人员审核转诊信息→上级医院管理人员将申请信息反馈至相关专科→专科联络员在第二天交接班上汇报转诊申请信息→专科联络员将转诊申请结果反馈至医院管理员→医院管理员将信息反馈至申请医院和患者→患者在约定时间到达医院并与医院落地服务团队对接。

下转流程设计：上级医院管理员持续关注上转住院治疗的患者→如达到出院康复条件，则协助联络其初诊医院安排下转→下级医院确认接收信息并反馈至上级医院管理员→上级医院管理员协助患者回到其初诊医院进行康复治疗→上级医院管理员定期对下转患者进行出院后随访。

双向转诊实施方案

为促进我区医疗卫生事业全面、协调、可持续发展，做到医疗卫生机构优势互补、资源共享，实现患者“无缝式”连续化管理，实现大病、急病、重病上转，小病、慢病、康复下转的工作目标，特制定本办法。

一、双向转诊原则

（一）患者自愿的原则：从维护病人利益出发，充分尊重患者的选择权，切实当好的患者“参谋”；

（二）分级诊治的原则：在***医院诊治的慢病、康复下转到**医院，大病、急病、重病上转到***医院；

（三）资源共享原则：做到检查结果通用，不做不必要的重复检查，降低病人的费用；

（四）无缝式管理原则：建立起有效、严密、实用、畅通的上下转诊渠道，为病人提供整体性、持续性的医疗照护。

二、上、下转诊条件

（一）****医院患者上转***医院条件：

1、临床各科急危重症，难以实施有效救治的病例；

2、不能确诊的疑难复杂病例；

3、重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；

4、疾病诊治超出核准诊疗登记科目的病例；

5、需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例；

6、其它因技术、设备条件限制不能处置的病例。

（二）***医院患者下转***医院条件：

1、骨科、神经科等急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例；

2、诊断明确，不需特殊治疗但仍需临床观察的病例；

3、各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；

4、需要长期治疗的慢性病病例；

5、老年护理病例；

6、其他双方沟通后认为适宜下转的病例

三、双向转诊程序和要求

1、双方确立立双向转诊管理部门，**医院归口到服务质量管理办公室，***医院归口到医务科，双方建立双向转诊绿色通道，指定双向转诊工作联系人；

2、双方建立包括相关职能科室和相关临床科室责任人的双向转诊微信群和联系通讯录，转诊时通过微信和电话沟通患者信息和转诊信息； 3、****医院按转诊原则，尽量通过转诊信息系统将病人上转；或开具“转诊单”上转到市**医院就诊（参照**医院转诊流程图）；

1 四川省精神疾病患者双向转诊实施方案

为贯彻落实《重性精神病管理治疗工作规范》 《服务规范》

《考评方案》，充分发挥社区卫生服务机构在公共卫生及基本医疗体系中的基础性作用，促进精神病专科医院与城市社区卫生服务机构及乡镇卫生院之间形成业务联动、优势互补、疾病诊治连续化管理的机制，最终实现小病在社区，大病进医院，康复回社区的就医格局，制订本方案。

一、 工作原则

（一）患者自愿原则。从维护患者利益出发，在充分尊重患者选择权的前提下，开展双向转诊服务。

（二） 分级诊治原则。坚持恢复期在社区、急性期在医院、功能康复回社区，逐步形成有序的医疗卫生服务格局。

（三） 连续管理原则，建立畅通的上转、下转渠道，积极提供方便、连续、安全的医疗卫生服务。

二、 转诊条件

（一） 上转条件

1、 危险性为在3~5级，或精神病症状明显、自知力缺乏的病情不稳定患者。

2、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者，乡镇（社区）卫生服务机构难以实施有效救治的病例。

3、 初筛时发现有行为异常的可疑患者。

4、 民政、公安、城建城管监察等部门转送的行为异常的可疑患者。

2 5、 其它原因乡镇（社区）卫生服务机构不能处置的病例。

（二）下转条件

1、 急性期治疗后，病情稳定或基本稳定需要继续维持治疗的病例。

2、 诊断明确，病情稳定或基本稳定需要长期康复治疗的病例。

三、 管理规定

（一） 乡镇（社区）卫生服务机构

1、 乡镇（社区）医生对符合转诊指征的患者，在征得患者及家属的同意后，应逐项填写双向转诊上转单（附件2），并向患者交代注意事项，同时通知辖区精神卫生专科机构精防科。对患者不同意转诊的，应请患方法定监护人签字并记录在健康档案随访记录中。

2、 对接诊的急危重症患者，采取必要的急救措施，并及时进行转送，同时负责通知上级医疗机构有关部门做好接诊工作，并提供上转患者的病历和相关检查资料。

3、 做好上转患者的跟踪服务工作，在患者转出5天之内进行追访，及时了解和掌握转诊病人的诊断治疗情况。对转回的患者应按照上级医疗机构的意见进行管理，保持医疗服务连续性。

应城市人民医院医疗集团汤池分院

双向转诊实施方案

为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和卫生部、国家中医药管理局《关于公立医院支援社区卫生服务的工作意见》精神，充分发挥基层卫生服务机构在公共卫生及基本医疗中的基础性作用，促进二级医院与集团下属各社区、乡镇卫生服务机构之间形成业务联动、资源共享、疾病诊治连续化管理的机制，最终实现小病在社区，大病进医院，康复回社区的就医新格局，现结合集团实际，制定本实施办法。

一、双向转诊原则

1.患者自愿原则。从维护患者利益出发，充分尊重患者及家属的选择权，真正使患者享受到“双向转诊”的方便、快捷、经济、有效。

2.分级管理原则。小病在社区，大病进医院，康复回社区，即常见病、多发病的病人在卫生院诊疗，急危重症病人在医院诊疗，康复期的病人回卫生院诊疗。

3.专病专治原则。为提高患者疾病诊治的针对性和有效性，转诊时要充分考虑医院专科、专病特色。

4.连续治疗原则。建立起有效、严密、实用、畅通的上转、下转工作程序，为病人提供整体性、持续性的医疗护理服务。 二、双向转诊程序

1.由下向上转诊：乡镇卫生服务机构应填写《双向转诊单》、患者简要病史及诊治情况、转诊原因等书面材料，交至主体医院。

2.由上向下转诊：主体医院应填写《双向转诊单》及患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查情况，转回卫生院后续的治疗、康复方案及诊治医生签名、联系方式等。

三、双向转诊指征

1.上转指征。

(1)临床各科急危重症，卫生院难以实施有效救治的病例。

(2)不能确诊的疑难复杂病例。

(3)重大伤亡事件中，处置能力受限的病例。

(4)需要到医院做进一步检查，明确诊断的病例。

(5)急性传染病病人、原因不明的传染病病人及政策明文规定需要上转的病人。

(6)其它因技术、设备条件限制不能处置的病例。

(7)由主体医院与卫生院共同商定的其他转诊病人。

2.下转指征。 (1)急性期治疗后病情稳定，具有出院指征的病例。