关于修订诊疗指南和制定操作规范的通知

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关于进一步规范医疗机构诊疗行为的通知关于进一步规范医疗机构诊疗行为的通知尊敬的各级卫生计生委、市场监管局、人民医院、社区卫生服务中心、药店等有关机构和个人：为进一步规范我国医疗机构的诊疗行为，保障人民群众的身体健康和就医安全，确保医疗机构按照法定职责和标准提供医疗服务，经医疗事故调查组认真进行调查研究，并经中国卫生计生委批准，现发布《进一步规范医疗机构诊疗行为的通知》。

具体要求如下：一、诊断和治疗规范1.医疗机构应按照最新的医学知识和医疗技术，制定并实施科学且适当的诊疗方案。

严禁诊断和治疗过程中的滥用检查和药物，滥开检查单和处方。

2.医生在诊断和治疗时，必须亲自参与和责任到位。

医生不能简单托付给其他医护人员。

同时，医生要充分告知患者病情、治疗原则和预后等相关信息，患者有权知情，并能理解和决策。

3.各级医疗机构应加强继续教育和专业培训，提高医务人员的业务水平和实践操作技能。

二、医疗机构管理和人员素质提升1.各级卫生计生委、市场监管局、医院管理部门等有关部门应加大对医疗机构的监督检查力度，确保各项规定得到落实。

对于违反规定的医疗机构要依法查处，严厉制止医疗乱象。

2.医院应完善内部管理制度，落实各类标准和规范。

提高医院内部管理水平和效率，强化医院领导班子和医务人员的责任意识，严禁利用职务之便牟取私利。

3.医疗机构要提高医务人员的素质，倡导医生、护士等医务人员以患者为中心，遵守医德医风，严禁不当行为，如医闹、暴力伤医等。

三、建立健全医疗事故预防和处理机制1.医疗机构应建立严格的医疗事故报告和处理制度，实行医疗事故报告的及时、公开、公正原则。

在医疗事故发生后，必须及时采取紧急救治措施，并报告相关部门。

2.对于医疗事故，要进行严肃调查和责任追究。

对于严重的医疗事故，要依法依规追究刑事责任和行政责任。

3.医疗机构要加强与社区卫生服务中心、药店等相关医疗机构之间的协作和交流，实现信息共享和医疗事故处理的无缝连接。

临床诊疗指南与操作规范制定与更新管理规定为了规范临床诊疗指南与操作规范的制定与更新管理工作，提高临床医疗质量，保障患者的安全和权益，特制定本管理规定。

一、目的和依据1.目的：规范临床诊疗指南与操作规范的制定与更新管理，确保医疗行为科学、规范、追求最佳实践。

2.依据：国家相关法律法规、政策文件以及省医院管理局的相关规定。

二、适用范围本管理规定适用于我院全部科室。

三、临床诊疗指南的制定与更新1.制定单位：由我院专业学术组织或学科组织牵头，联合相关科室共同制定。

必要时可以委托专业机构或第三方参与制定。

2.制定程序：（1）明确制定目的、范围和对象，明确参与人员。

（2）收集、分析相关文献和研究成果，形成草稿。

（3）邀请专家进行评审，并进行修订。

（4）组织科室内部和全院范围内的讨论和听证，听取各方意见。

（5）经过专家组审查，形成正式版本。

（6）上报专业委员会或学术委员会审议，并报院领导审批。

（7）发布并进行宣贯，确保广泛使用。

四、操作规范的制定与更新1.制定单位：由临床科室牵头，联合相关科室共同制定。

2.制定程序：（1）明确制定目的、范围和对象，明确参与人员。

（2）收集、分析相关的操作规范文献和研究成果，形成草稿。

（3）邀请专家进行评审，并进行修订。

（4）组织科室内部和相关科室范围内的讨论和听证，听取各方意见。

（5）经过专家组审查，形成正式版本。

（6）上报相关委员会审议，并报院领导审批。

（7）发布并进行宣贯，确保科室内部广泛使用。

五、临床诊疗指南和操作规范的更新管理1.定期更新：临床诊疗指南和操作规范每隔一定时间进行更新，根据医学研究进展和诊疗技术的变化，及时修订和更新。

2.人员责任：负责指南和规范的制定单位应组织相关人员进行更新工作，确保更新及时、准确。

3.专家评审：更新前，对相关指南和规范进行专家评审，征求各方意见并进行修改更新。

4.审议和批准：更新后的指南和规范应经过相应委员会的审议并报院领导审批。

5.发布和宣贯：更新后的指南和规范应及时发布并进行宣贯，确保广泛使用。

临床诊疗规范与操作指南制度第一章总则第一条规章目的本制度的目的是为了规范医院临床诊疗工作，提升医疗质量，保障患者的安全与权益。

第二条适用范围本制度适用于医院全部临床科室，并适用于全体医务人员。

第二章临床诊疗规范第三条临床诊断规范1.医务人员在进行临床诊断时，应严格依照相关医学规范和指南进行操作，并结合临床实际病情推断。

2.临床诊断应尽可能利用现有科学技术手段进行，并记录诊断依据。

第四条检查检验规范1.医务人员在进行检查检验时，应依据病情合理选择相应的项目，并依照规定的操作流程和标准进行。

2.检查检验结果应准确记录，并及时通知患者及相关科室。

第五条用药规范1.医务人员在用药过程中应严格遵守药品管理制度，准确选择药品，并依照医疗纲领和指南进行用药。

2.用药过程中应注意患者的用药禁忌情况，并及时记录用药信息。

第六条麻醉操作规范1.执行麻醉操作的医务人员必需具备相应的麻醉操作资格，并遵守麻醉操作规范。

2.麻醉操作过程中应监测患者生命体征，并严格掌控麻醉深度。

第七条手术操作规范1.执行手术操作的医务人员必需具备相应的手术操作资格，并遵守手术操作规范。

2.手术操作前应进行全面评估，确保手术安全。

手术操作过程中应注意手术操作的细节和规范。

第三章操作指南第八条临床操作指南1.医务人员在进行临床操作时，应依照操作指南进行，并注意操作时的细节和规范。

2.医务人员应定期更新相关操作指南，并确保全体医务人员熟知和遵守。

第九条急救操作指南1.医务人员在进行急救操作时，应依照急救操作指南进行，并充分发挥急救技能。

2.急救操作应严格遵守急救流程，并及时记录和报告。

第十条感染防控指南1.医务人员在进行感染防控工作时，应依照感染防控指南进行操作，并使用相应的个人防护装备。

2.感染防控工作包含手卫生、环境清洁、消毒灭菌等，医务人员必需熟知并遵守相关指南。

第十一条病例记录指南1.医务人员在进行病例记录时，应依照病例记录指南进行，并记录准确详实的病情信息。

医疗制度、临床诊疗指南及操作规范制定与定期更新制度
为进一步规范各级医务人员的诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，制定本制度。

一、医院医务部门根据上级卫生行政部门的要求，结合医院实际，制定各项医疗制度，并根据上级卫生行政部门的要求和临床工作需要定期对医疗制度进行更新。

医务部门在制定与更新医疗制度后，组织各级医务人员进行学习培训，督促各科室在实际工作中严格落实。

二、各科室根据医学进展与循证医学原则，依据国家卫生和计划生育委员会或中华医学会发布的最新临床诊疗指南、操作规范及卫生行业标准，结合医院实际情况，及时更新本科室临床诊疗指南、操作规范，保证其适用性和有效性。

三、各临床科室对制定、更新的临床诊疗指南和操作规范要及时培训，并在临床工作中严格执行。

四、各临床科室制定的临床诊疗指南、操作规范应按医院统一要求定制成册，每两年内进行一次重新修订。

五、各临床科室在执行过程中发现原临床诊疗指南、操作规范存在缺陷，应及时进行修改，并提供充分的修改理由，如国家卫生和计划生育委员会、省卫生计生委或权威医疗机构的修改依据。

六、医院医务部门为各临床科室更新临床诊疗指南、操作规范提供信息支持服务。

七、医院医务部门定期督导检查临床诊疗指南和操作规范的制定、
更新、培训及落实情况。

八、各科室临床诊疗指南、操作规范制定及更新情况纳入科室考核，对于未认真完成该项工作的科室，按照医院相关规定进行处理。

临床诊疗指南及技术操作规范制定、更新管理制度为进一步提高我院医疗质量，制定适合我院的临床诊疗指南和技术操作规范，根据二级医院的要求，为保证适时制定、及时更新临床诊疗指南及临床技术操作规范，特制定如下制度：
一、我院的临床医疗操作规程参照中华医学会编著、人民军医出版的《临床技术操作规范》执行，诊疗指南参照中华医学会编著、人民卫生出版社出版的《临床诊疗指南》执行。

二、结合我院实际工作，《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》本土化工作，由相关专业科室提出本专业的范围，科主任牵头进行科室内讨论，在上报医务科组织相关专家讨论、批准、备案，并由主管院长签字批准后实施。

三、《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》的更新、修订工作，由相关专业科室提出最新版的范本，科主任牵头进行科室内讨论，在上报医务科组织相关专家讨论、批准、备案，主管院长批准后实施，原有指南同时作废并备案。

四、《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》的资料管理有信息科图书室负责，供临床借阅、学习。

五、对于已实施的临床诊疗指南及技术操作规范，作为医疗质量管理的内容，由职能科室及专业科室实施院科两级医疗质量管理，保证临床诊治工作安全、有序开展。

六、对于临床路径及单病种管理中规定的疾病作为医疗质量控制的重点监管内容。

病种诊疗规范与操作指南管理制度第一节总则第一条目的和依据本制度的目的是为了规范病种诊疗的流程和操作，提高医疗服务质量，确保医院的诊疗工作符合相关法律法规，并依据国家卫生健康委员会相关政策文件、医院管理制度等进行编制。

第二条适用范围本制度适用于本医院全部科室的医生、护士和其他相关人员。

病种诊疗指的是医院对不同种类的疾病进行诊断、治疗和病愈的过程。

第三条术语定义•病种诊疗：指医院对特定种类疾病的诊断、治疗和病愈过程。

•操作指南：指针对具体疾病订立的操作规范和引导看法。

•病种负责人：指负责订立和管理病种诊疗规范与操作指南的医生或专家。

•病种诊疗小组：指负责参加病种诊疗规范与操作指南订立的专业团队。

第二节病种诊疗规范订立第四条病种负责人的评定与任命1.病种负责人由医院行政部门和医疗管理部门协同决议，一般由有丰富临床经验、对相应疾病领域有专业知识和研究成绩的医生担负。

2.病种负责人的任期为两年，届满后可以连续评定和任命，也可以进行更换。

3.病种负责人必需具备肯定的管理本领，负责组织病种诊疗小组，订立诊疗规范和操作指南，组织开展培训和学术沟通。

第五条病种诊疗规范的编制1.病种负责人领导病种诊疗小组进行相关资料的搜集、整理和分析，结合最新的研究成绩和临床实践，订立病种诊疗规范。

2.病种负责人应邀请相关专家参加订立病种诊疗规范，并组织专家评审和修订。

3.病种诊疗规范应包含病种的定义、临床表现、诊断要点、治疗方案、病愈建议等内容，结合现有的医疗资源进行合理规划。

第六条病种诊疗规范的审批和发布1.病种负责人应将已订立的病种诊疗规范报送医疗管理部门审批，并附上相应的依据和参考文献。

2.医疗管理部门应在收到申报料子后，组织专家评审和讨论，并作出审批决议。

3.审批通过的病种诊疗规范由医疗管理部门统一发布，并在医院内部公示，确保医务人员及时了解并遵守。

第三节操作指南管理与推广第七条操作指南的编制1.病种负责人依据病种诊疗规范，结合医院内部资源和临床实践，领导病种诊疗小组订立操作指南。

诊疗规范管理指南管理制度一、引言诊疗规范是医疗机构为了提高医疗质量、保障患者安全和提高医疗效率而制定的一系列操作规范和管理制度。

本文档旨在制定一套诊疗规范管理指南管理制度，以确保医疗机构的诊疗过程符合规范要求，并提供良好的医疗服务。

二、管理目标1. 确保医疗机构的诊疗过程符合国家相关法律法规和行业标准。

2. 提高医疗质量和患者满意度。

3. 降低医疗事故发生率，保障患者安全。

4. 提高医疗效率，优化资源利用。

三、管理内容1. 管理体系建设1.1 设立诊疗规范管理委员会，明确委员会的职责和权限。

1.2 建立规范管理工作小组，负责具体的规范制定、宣传和培训工作。

1.3 制定规范管理工作计划，明确规范的制定、修订和废止程序。

1.4 建立规范管理档案，存档规范的制定、修订和废止过程。

2. 规范制定与修订2.1 针对不同科室和专科制定相应的诊疗规范，包括疾病诊疗规范、手术操作规范、药物使用规范等。

2.2 确保规范的制定和修订过程公开透明，征求相关专家和临床医生的意见。

2.3 修订规范时，及时更新并通知相关科室和人员，确保规范的实施。

3. 规范宣传与培训3.1 制定规范宣传计划，定期组织宣传活动，提高医务人员对规范的认识和理解。

3.2 定期组织规范培训，包括理论培训和实践操作培训，确保医务人员能够正确使用规范。

3.3 制作规范宣传教材和培训资料，供医务人员学习和参考。

4. 规范执行与监督4.1 建立规范执行的考核机制，对医务人员的规范执行情况进行评估和奖惩。

4.2 制定规范执行的监督措施，包括定期抽查、随机检查和投诉处理等。

4.3 建立规范执行情况的统计和分析机制，及时发现问题并采取措施加以改进。

5. 规范评估与改进5.1 定期对规范的执行情况进行评估，包括内部评估和外部评估。

5.2 根据评估结果，制定改进措施并跟踪实施情况。

5.3 建立规范改进的反馈机制，接受医务人员和患者的意见和建议。

四、管理流程1. 规范制定与修订流程1.1 收集和整理相关的法律法规、行业标准和最新研究成果。

医院临床诊疗工作指南／操作规范管理1 目的：为规范诊疗行为，持续改进医疗质量，保证医疗安全，为患者提供规范的优质服务，根据国家有关法律、法规和部门规章，结合医院实际，特制订本制度。

2 临床诊疗工作指南／操作规范管理坚持科学性、实用性、先进性、安全性原则。

3 临床诊疗工作指南／操作规范包括：3.1 各类《临床诊疗指南》；3.2 各类《临床技术操作规范》；3.3各类常见疾病诊疗规范；3.4 《护理操作常规》；3.5 药物临床应用指南/指导细则；3.6 其他临床应用指导原则、技术规范。

4 医院临床诊疗工作和技术操作时应严格按已制订的《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、专业学会诊疗指南及《护理操作规范》、《护理实践指南》等规范执行。

5 临床诊疗工作指南／操作规范的版本应及时修订更新， 并结合医院现有的资源，保证其适用性和有效性。

6 临床诊疗工作指南／操作规范编辑或修订更新应参考：6.1 卫生行政部门最新颁布的诊疗规范或指南；6.2 专业学会最新制订的诊疗规范或指南；6.3 国内外医学进展与循证医学。

7 临床诊疗工作指南／操作规范修订时原文引用汇编时应注明出处、版本编号、使用日期，应注明生效日期、修改日期和历次修订日期。

8 各专业科室自行制订临床工作指南／操作规范，应设立指南规范编辑委员会，主编为科主任，副主编为Attending医师、护士长，编委为相关医师、护师，编辑委员会履行以下职责：8.1 负责本科室临床医疗、护理、医师分册编辑、校对、排版工作。

8.2 负责本科室临床医疗、护理过程中本专业特殊技术操作常规进行编辑、校对、排版成册工作。

其中通用的护理技术操作常规由护理部统一制订。

临床药物应用指南由药剂科统一制订。

8.3 负责本科室临床诊疗指南／操作规范、护理常规修订更新工作。

8.4 负责对卫生行政部门、本专业学会及专家组织制订的针对某疾病最新版本诊疗规范或指南的收集、汇编工作。

9 临床诊疗工作指南／操作规范临床应用申报管理规范临床工作指南／操作规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床工作指南／操作规范，首先需由专业科室进行可行性讨论，在确认其安全性、有效性及实用性评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床工作指南／操作规范更新申请表”交医务科审核和医疗质量和安全改进委员会。

临床诊疗指南与技术操作规范制定与更新管理制度为进一步提高医疗质量，保证医疗安全，使临床诊疗工作更符合规范、有效，特制定此制度。

一、临床诊疗指南与技术操作规范的制定与更新应遵循安全、有效、合法、规范原则。

二、各临床、医技科室应参照各级卫生行政部门及专业学术团体制定的临床诊疗指南与技术操作规范，根据国内外医学进展与循证医学原则，结合我院现有资源，收集本专业主要病种的临床诊疗指南与技术操作规范（内容须保证在本专业的适用性及有效性），形成汇编。

三、医务科负责整理各临床科室制定的诊疗指南与技术操作规范，形成汇编，并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管理，每三年组织重新修订。

四、各临床、医技科室应根据医学发展需要，不定期对临床诊疗指南与技术操作规范进行更新，具体工作由科室负责人负责，在本科室内落实完成。

五、各临床、医技科室在执行过程中发现原临床诊疗指南与技术操作规范存在缺陷，应及时进行收集和更新。

六、临床诊疗指南与技术操作规范制定与更新批准程序及监管规定（一）首先由专业科室结合我院实际情况，遵循新的临床诊疗指南与技术操作规范的实施原则，更新本院的相关疾病诊疗指南与技术操作规范，提交医务科审核并备案。

（二）更新版临床诊疗指南与技术操作规范，科室负责人负责在科内完成培训后落实执行，并由医务科负责督导和检查落实情况，试行期为1年。

（三）试行期间，科室医疗质量管理小组要认真收集、分析存在问题并持续改进。

（四）试行期间未发生医疗质量与安全问题，可正式执行。

（五）如更新版临床诊疗指南与技术操作规范实施中出现医疗质量或风险、安全事件时，医务科有权紧急暂停临床诊疗工作指南规范在临床施行。

七、临床、医技科室应严格规范医务人员医疗行为，严格遵守临床诊疗指南与技术操作规范。

八、医务科不定期监督、检查各临床临床诊疗指南与技术操作规范执行情况，并持续改进。

九、本制度由医务科负责解释。

制定与更新临床诊疗指南技术操作规范的制度制定与更新临床诊疗指南、技术操作规范的制度需要有明确的流程和程序，以确保制度的有效实施。

首先，需要设立相关的自治机构或委员会，由各学科领域的专家组成，负责制定与更新指南与规范。

其次，制定前需要进行前期工作，包括制定工作计划、确立参与者名单、明确研究方法以及必要的培训与教育。

第三，制定与更新指南与规范需要进行系统的文献回顾与证据评价，例如进行荟萃分析、制定证据图、使用GRADE评价等，确保依据科学、可行的方法对疾病的诊疗方法、技术操作进行综合分析。

最后，制定与更新的指南与规范需要进行多学科协作、专家意见征集、争议解决等环节，确保最终的制定和更新过程具有广泛的参与性、科学性和可行性。

制定与更新的临床诊疗指南应包括以下内容：首先，明确的目的与背景，阐述制定指南的目的和依据，例如改善患者治疗效果、提高医疗质量等。

其次，对患者的标本进行明确的定位，例如制定针对特定年龄、性别、疾病阶段或合并症的指南。

再次，详细描述临床诊断、治疗措施和监测指标。

例如确定明确的诊断标准、病史采集要点、物理检查方法、实验室检查指标等。

此外，应对可能的并发症和不良反应进行风险评估与预防。

最后，应清晰地界定指南的适用范围与局限性，明确指南的推荐程度以及应用的具体场景。

同时，规范临床技术操作的指南应明确技术的操作要点、操作规范、操作流程、操作前的准备工作、相关器械的选择和准备等。

制定与更新的临床诊疗指南、技术操作规范的制度应包括有效的实施机制。

首先，应建立有效的宣传机制，将制定与更新指南的目的、内容和推广渠道等进行广泛宣传，提高相关专业人员的认知度和接受度。

其次，制定的指南与规范应与学术会议、医学培训等进行关联，通过学术交流、培训、演讲等形式进一步推广。

再次，医疗机构应加强对临床医生的培训和监督，推广医疗标准化管理，促进指南和规范的有效实施。

此外，还可以通过制定指南的考核、奖励与惩罚等措施，激励医护人员积极遵守指南和规范。

关于临床、医技科室成立临床诊疗工作指南/规范实施小组的通知按院发号文《关于印发临床诊疗工作指南/规范制定与更新实施办法》要求，临床、医技科室需成立临床诊疗工作指南/规范实施小组，具体要求如下：
1、人员要求
临床诊疗工作指南/规范的临床、医技科室主任任组长（副主任医师及以上技术职称），该临床、医技科室医疗护理人员和相关科室人员任成员，并设立临床诊疗工作指南/规范管理员，由主治及以上技术职称的医师担任。

2、工作职责
（1）负责临床诊疗工作指南/规范相关资料的收集、记录和整理；
（2）负责提出科室临床诊疗工作指南/规范病种选择建议，会同医务、质控、护理、药学、信息等部门制定临床诊疗工作指南/规范文本；
（3）结合临床诊疗工作指南、规范实施情况，提出临床诊疗工作指南/规范的修订建议；
3、于8月17日下班前将实施小组人员名单报送质控科。

质控科
2020年8月11日。

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关于临床、医技科室成立临床诊疗工作指南/规范实施小组的通知按院发号文《关于印发临床诊疗工作指南/规范制定与更新实施办法》要求，临床、医技科室需成立临床诊疗工作指南/规范实施小组，具体要求如下：
1、人员要求
临床诊疗工作指南/规范的临床、医技科室主任任组长（副主任医师及以上技术职称），该临床、医技科室医疗护理人员和相关科室人员任成员，并设立临床诊疗工作指南/规范管理员，由主治及以上技术职称的医师担任。

2、工作职责
（1）负责临床诊疗工作指南/规范相关资料的收集、记录和整理；
（2）负责提出科室临床诊疗工作指南/规范病种选择建议，会同医务、质控、护理、药学、信息等部门制定临床诊疗工作指南/规范文本；
（3）结合临床诊疗工作指南、规范实施情况，提出临床诊疗工作指南/规范的修订建议；
3、于8月17日下班前将实施小组人员名单报送质控科。

质控科
2020年8月11日。

关于修订诊疗指南和制定操作规范的通知.docx关于修订诊疗指南和制定操作规范的通知各科室：为了贯彻落实三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）第4．2．2． 3 和 4． 5．2． 1 条款，根据我院《制定和更新临床诊疗规范和操作规范的管理规定》，现将我院修订诊疗指南和制定操作规范的有关事项通知如下：一、去年我院编印了《临床诊疗规范》丛书，通过试用，发现该规范存在缺乏权威性和适用性、格式不一等问题，已不能满足现在临床工作需要，故决定予以全面修订。

目前，尚无本院各学科的技术操作规范，故决定予以全面制定。

二、我院去年编印的《临床诊疗规范》更名为《临床诊疗指南》。

三、修订诊疗指南和制定操作规范的原则：1、权威性：依据各级卫生行政部门（主要是国家卫计委，下同）、专业学术团体制定的《诊疗指南》与《操作规范》。

2、先进性：如果各级卫生行政部门、专业学术团体发布了最新的《诊疗指南》或《操作规范》，各学科要及时组织更新和修订本学科的《诊疗指南》或《操作规范》。

3、适用性：（ 1）各学科《诊疗指南》的疾病种类、诊疗技术、用药范围等和《操作规范》的操作项目、操作要求等要符合本院、本学科实际；（2）操作性强，好培训、好执行。

4、稳定性：《诊疗指南》或《操作规范》保持一定的稳定性，不要随意变动。

四、各部门、各类人员的职责：1、临床医技科室：负责制订和上报本专业的《诊疗规范》和各种诊疗操作的《操作规范》。

（1）科主任：①负责确定本专业的《诊疗指南》的疾病种类和《操作规范》的操作项目：《诊疗指南》的疾病种类包括： A. 本科室的前 10 种疾病；个住院重点疾病；个住院重点手术病种；个单病种疾病。

《操作规范》的操作项目是指本科室常用的技术操作项目。

②负责指定《诊疗指南》或《操作规范》的各个编写人；③负责《诊疗指南》或《操作规范》的审核和定稿；④负责召开科室会议，讨论通过本学科制定或修订的《诊疗指南》或《操作规范》并上报医务部。

诊疗指南与规范执行情况
1.目的
为规范各临床科室的临床诊疗指南与操作规范的确定与更新，从而指导和规范临床医务人员的诊疗行为，根据医院的实际情况，特制定本制度。

2.目标
规范临床医务人员的诊疗行为。

3.适用范围
全院各临床科室。

4.名词定义无
5.内容
5.1临床诊疗指南与操作规范的确定与更新应遵循以下原则：安全、有效、合法、规范；
5.2各临床医技科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的《诊疗指南》与《操作规范》，结合我院实际情况，确定适合本专业主要病种的《诊疗指南》及《操作规范》；
5.3各科室应根据医学的发展需要，定期对临床指南及规范进行更新与改进，禁止使用已淘汰、明显落后或不再适用的指南及规范，具体工作由科主任负责，在本科室内落实完成。

新的《诊疗指南》与《操作规范》应先培训、后执行；
5.4严格规范临床指南/规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床指南规范，首先需由本专业科室进行可行性研究，在确
认其安全性、有效性及实用性评定基础上。

诊疗规范管理指南管理制度一、引言诊疗规范是指医疗机构在提供医疗服务过程中，根据临床实践和医学知识，制定的一系列规范化的操作流程和标准。

诊疗规范的实施可以提高医疗质量、降低医疗风险、提升患者满意度。

为了规范和管理诊疗规范的制定、实施和评估，本指南制定了诊疗规范管理指南管理制度。

二、管理目标本管理制度的目标是确保医疗机构能够有效地制定、实施和评估诊疗规范，提高医疗质量和安全，保障患者权益，提升医疗机构的整体竞争力。

三、管理职责1. 医疗机构管理层：负责制定和修订诊疗规范管理指南，明确诊疗规范的制定、实施和评估的责任和义务。

2. 医务部门：负责组织和协调诊疗规范的制定、实施和评估工作，制定相应的工作计划和时间表。

3. 临床科室：负责按照诊疗规范管理指南制定相应的临床操作流程和标准，并组织医务人员进行培训和指导。

4. 质控科室：负责监督和评估诊疗规范的实施情况，定期进行质量检查和评估，并提出改进建议。

四、管理流程1. 诊疗规范的制定（1）医疗机构管理层根据临床实践和医学知识，确定需要制定的诊疗规范，并成立相应的工作组。

（2）工作组根据相关的法律法规、规范和指南，收集和整理相关的文献资料，制定初稿。

（3）初稿经过内部讨论和专家评审，进行修订和完善。

（4）修订后的诊疗规范经过医疗机构管理层审批，并公示一定时间，接受相关部门和患者的意见和建议。

（5）根据意见和建议，对诊疗规范进行最终修订和定稿，并进行发布和培训。

2. 诊疗规范的实施（1）医务部门根据诊疗规范制定相应的工作计划和时间表，明确实施的步骤和要求。

（2）临床科室根据诊疗规范制定相应的临床操作流程和标准，并组织医务人员进行培训和指导。

（3）医务人员按照诊疗规范的要求进行临床操作，确保操作的规范、安全和有效。

（4）医务人员对诊疗规范的实施情况进行记录和报告，及时发现和解决问题，并进行持续改进。

3. 诊疗规范的评估（1）质控科室定期进行诊疗规范的质量检查和评估，包括对临床操作的规范性、安全性和有效性进行评估。

诊疗规范管理指南管理制度一、引言诊疗规范是指医疗机构在诊疗过程中，根据疾病的特点和治疗的需要，制定的一系列标准化、规范化的操作流程和管理要求。

诊疗规范的制定和管理对于提高医疗质量、保障患者安全、提升医疗机构的整体水平具有重要意义。

为了规范诊疗规范的管理，制定本指南管理制度。

二、管理目标本管理制度的目标是确保诊疗规范的有效实施和持续改进，提高医疗质量，加强患者安全保障，提升医疗机构的整体水平。

三、管理职责1. 医疗质量管理部门负责制定和修订诊疗规范管理指南，并组织实施。

2. 各临床科室负责根据诊疗规范管理指南，制定本科室的操作流程和管理要求，并组织实施。

3. 医务人员负责按照诊疗规范管理指南和本科室的操作流程和管理要求进行诊疗工作，并及时反馈问题和改进建议。

4. 医疗质量管理部门负责对诊疗规范的实施情况进行监督和评估，并提出改进建议。

5. 医疗质量管理部门负责组织培训和教育，提高医务人员的诊疗规范意识和操作能力。

四、管理流程1. 制定诊疗规范管理指南医疗质量管理部门根据医疗领域的最新研究成果和临床实践经验，制定和修订诊疗规范管理指南。

指南内容应包括疾病的诊断、治疗、手术操作、药物使用等方面的规范要求。

2. 制定科室操作流程和管理要求各临床科室根据诊疗规范管理指南，制定本科室的操作流程和管理要求。

操作流程应包括病历记录、检查检验、手术操作、药物使用等环节的具体操作步骤和注意事项。

管理要求应包括医疗设备的维护保养、医疗废物的处理、感染控制等方面的要求。

3. 实施诊疗规范医务人员按照诊疗规范管理指南和本科室的操作流程和管理要求进行诊疗工作。

医疗质量管理部门应定期进行内部审核，检查诊疗工作是否符合规范要求，并及时反馈问题和改进建议。

4. 监督和评估医疗质量管理部门负责对诊疗规范的实施情况进行监督和评估。

通过抽查、随访、数据分析等方式，评估医务人员对诊疗规范的理解和应用情况，发现问题并提出改进建议。

5. 培训和教育医疗质量管理部门负责组织培训和教育，提高医务人员的诊疗规范意识和操作能力。