护理查房
1床患者佘耀华，女性，90岁，患者因“咳嗽、咳痰、憋喘20余年，加重伴发热5天”以“慢性阻塞性肺疾病“于2015年1月3号09:00辅助入病房。神志清，精神可。查体：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP150/80mmHg。既往有冠心病病史。双肺听诊呼吸音粗可闻及散在哮鸣音，PH：7.39，PCO2：52mmHg，PO2：95mmHg，SO2：97%。入院后给予内科Ⅰ级护理，低盐低脂饮食，测血压Bid，卧床休息，留陪人，吸氧，输液给予抗感染，平喘，祛痰，改善循环等药物治疗。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。慢阻肺主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。
病因与发病机制
COPD发病机理至今尚不明了。目前认为与下面三大因素有关：
（一）气道炎症
（二）蛋白酶与抗蛋白酶的失衡
（三）氧化与抗氧化的不平衡
危险因素
引起慢阻肺的危险因素包括个体易感因素和环境因素，两者相互影响。
(一)个体因素
某些遗传因素可增加慢阻肺发病的危险性，即慢阻肺有遗传易感性
（二）环境因素
1.吸烟：吸烟是慢阻肺最重要的环境发病因素。
2.空气污染：化学气体(氯、氧化氮和二氧化硫等)对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。
3.职业性粉尘和化学物质：当职业性粉尘(二氧化硅、煤尘、棉尘和蔗尘等)及化学物质(烟雾、过敏原、工业废气和室内空气污染等)的浓度过大或接触时间过久，均可导致慢阻肺的发生。
4.生物燃料烟雾：生物燃料是指柴草、木头、木炭、庄稼杆和动物粪便等。
5.感染：呼吸道感染是慢阻肺发病和加剧的另一个重要因素
6.社会经济地位：慢阻肺的发病与患者的社会经济地位相关。
临床表现 （一）症状
1.慢性咳嗽：常为首发症状。初为间断性咳嗽，早晨较重，以后早晚或整日均可有咳嗽，夜间咳嗽常不显著。少数患者无咳嗽症状，但肺功能显示明显气流受限。
COPD护理查房
时间：
地点：
主题：COPD
主讲人：
参加人员：
一、病例介绍：
患者王杏文，男，83岁，桂林灵川人，住院号：386460。无明显诱因下解暗红色血便4天，每天2-3次，病初量较多，每次约200-300g，伴下腹隐胀痛不适，头昏、乏力，活动后有胸闷、胸痛、心悸，病后在当地医院住院查Hb105g/L,大便潜血（+4），RBC（+3），诊断考虑“消化道出血、轻度贫血、低蛋白血症”，精治疗后血量较前减少，现为进一步诊治入院。门诊拟“消化道出血”于2011-07-23-19：40急诊车送入住我院。既往有冠心病、慢性支气管炎病史，两次上消化道出血，4年前左股骨骨折遗留有行走障碍。入院时查T36.8℃，P46次/分，HR45次/分，BP116/70㎜Hg，神清，轻度贫血貌，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性罗音。入院后经医院进一步辅助检查：肠镜、肺CT、心脏彩超、肺部B超、肝功能等检查后诊断为“直肠癌并出血不全梗阻、冠心病（窦性心动过缓）、慢性阻塞性肺疾病、低蛋白血症”，患者于2011-08-12在硬膜外麻下行乙状结肠癌根治术后转入ICU，出现呼吸困难，双肺呼吸音闻及大量粗湿鸣音及孝鸣音，诊断为COPD。入ICU时生命体征平稳，神志清楚，血氧饱和度90%，遵医嘱予心电监护、鼻导管给氧5L/min，测血糖6.1mmol/L血气分析，结果报告医生。现已行气管切开予呼吸机辅助通气，予镇静4级，持续肠内营养。
二、护理诊断：
1、气体交换受损：与气道阻塞、呼吸机疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。 2、清理呼吸道无效：与分泌物增多，痰液粘稠，支气管痉挛有关。
3、皮肤完整性受损：与长期卧床有关。
4、活动无耐力：与疲劳、呼吸困难、氧供和氧耗失衡有关。
5、低效性呼吸形态：与慢喘支气管栓塞性肺气肿有关。
6、有受伤的危险：坠床
7、营养失调：低于机体需要量 与呼吸道感染致消耗增加而摄入减少有关。
8、焦虑：与健康状况的改变、病情危重有关。
个案护理查房
日期：2011-7-11
地点：二楼护士办公室
参加人员：
主持人：护士长
护士长：今天查房的内容是慢性阻塞性肺病（COPD），COPD严重影响人们的正常工作，学习和生活，并给社会造成了极其沉重的经济负担。COPD是目前世界上造成人类死亡的第五大疾病。在我国， COPD患者的总人数约为2700万。由于该病早期并不明显，且疾病进程比较缓慢，所以通常不为医生和患者所重视，从而延误了诊断和治疗。下面由王姣姣为大家讲解本病的有关知识。
责任护士王姣姣：COPD是一类严重危害公众健康却又经常被忽视的疾病，它是以不完全可逆的气流受限为特征的，病情较复杂。今天就重点为大家重点讲解COPD护理的有关方面的内容。
内容：慢性阻塞性肺病（COPD）
【概述】慢性阻塞性肺病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，主要表现为加速下降的肺功能，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。
【病因和发病机制】
1. 吸烟 烟草中的焦油、尼古丁、氢氰酸等化学物质损伤气道上皮细胞和纤毛运动功能，损伤巨噬细胞吞噬功能，使支气管黏液腺肥大、杯状细胞增生，黏液积聚，粘膜充血水肿。易发生感染。并刺激副交感神经亢进，引起支气管平滑肌收缩。使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏弹力纤维，诱发肺气肿。
2. 职业性粉尘和化学物质 烟雾、过敏原、废气等。
3. 空气污染 SO2 NO2 氯气等损伤气道粘膜，使分泌物增加。
4. 感染 原因和急性加重的原因：病毒(流感病毒、鼻病毒、腺病毒呼吸道合胞病毒)、细菌(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌、)、支原体等。卡他莫拉菌为革兰阴性双球菌，原属奈瑟菌属，曾认为不致病，但目前已证实是引起成人下呼吸道感染的第三位细菌，仅次于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。
自贡汇东医院护理查房记录
科室：综合科
时间：2017-01-17
地点：护士办公室
参加人员： 钟媛、钟燕琳、刘婷、袁梅、邹霞、方敏、曹蓝、李春花
查房对象：
1. 床号：15 姓名：江汝君 性别：男 年龄：58岁 住院号20170123
2.诊断：1.慢性阻塞性肺病急性加重期 2.肺心病 3.脑动脉硬化 4.慢性胃炎急发
主持者：刘婷 职称：护士
一、 责任护士汇报病情及护理情况：
1.简要病情： 患者江汝君，男，58岁，已婚，农民。因“反复咳嗽、咳痰十年，加重伴心慌、气促二天”于2016年12月25日12:10入院。患者10年前因受凉后出现咳嗽、咳白色稠痰。在私人诊所予以静脉输液治疗后好转。此后每因受凉或季节变化后复发，以冬、春季节为甚。一周前因受凉后出现咳嗽、咳白色泡沫痰，量较少，不易咳出，咳后或稍活动后明显感胸闷、气促不适。并伴有头昏、头痛、中上腹阵发性隐痛等症状，无视物旋转、发热、畏寒、盗汗、胸痛、咯血、腹泻、呕吐等症状。自服药物症状无明显缓解，遂来我院就诊，自发病以来患者精神、饮食欠佳、睡眠差，大便少，小便黄，体重无明显改变。门诊以“慢阻肺，肺心病”收入我科。
既往史：平素体质差，“慢阻肺”病史10年，“肺心病”病史2年；长期头昏、头痛，曾诊断为“脑血管供血不足”。患者腹胀、呃逆，于6年前在本市第四人民医院行胃镜检查，诊断为“慢性糜烂性胃炎”，多次于多家医院输液治疗。否认“高血压病、糖尿病”、“肝炎、结核、伤寒”等病史。曾于9年前不慎使右手腕骨折，行骨折修补术，对头孢类、沙星类药物过敏。预防接种史不详。
入院查体：T ：37.0℃ P：88次/分 R：20次/分 BP：124/76mmHg，全身皮肤粘膜无黄染，口唇无发绀，咽部充血，扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓呈桶状，双肺呼吸动度一致，叩呈过清音，双肺呼吸音降低，双肺可闻及明显湿性啰音，以双肺底为甚，可闻及哮鸣音。心前区无异常隆起，叩诊心界无大，心率88次/分，节律齐，心音低钝。腹平坦，软，中上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。神经系统查体无异常。
