小儿哮喘反复发作的临床分析

小儿哮喘支气管哮喘中医临床诊疗方案

一、概述：支气管哮喘是由多种细胞，特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞以及细胞组分参与的气道慢性炎症。临床上以反复发作呼气性呼吸困难伴有哮鸣音为特点。发病以秋冬气候改变时为多见，属于中医学的“哮证”范畴。

二、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准•中医儿科病症(哮喘)诊断疗效标准》(1994年)。

(1)发作前有喷嚏、咳嗽等先兆症状，或突然发作。发作时喉间痰鸣，呼吸困难，伴呼气延长；咯痰不爽，甚则不能平卧，烦躁不安等。

(2)常因气候转变、受凉，或接触某些过敏物质等因素诱发。

(3)可有婴儿期湿疹史，或家族过敏史。

(4)两肺布满哮鸣音，呼气延长，或闻及湿性啰音，心率增快。

(5)实验室检查白细胞总数正常，嗜酸性粒细胞可增高,可疑变应原皮肤试验常呈阳性。大部分患儿特异性IgE明显升高。伴肺部感染时，白细胞总数及中性粒细胞可增高。

2、西医诊断标准：参照中华医学会儿科分会呼吸学组 制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》(2008年)。

(1)反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧。

(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

(3)上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。

(4)除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

(5)临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：［1］支气管激发试验或运动激发试验阳性;［2］证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效B2受体激动剂I［如沙丁胺醇(SaIbUtanIo1)］后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加212%或②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸人)糖皮质激素治上2周后，FEVI增加212%；［3］最大呼气流量(PEF)每日变异率(连续监测1〜2周)20%。

・论著・　

直后强化，阻止皮质细胞异常放电的扩散“　，这是它控制癫痫　

的原理。它又能增加脑中抑制性递质Ｙ一氨基丁酸（ＧＡＢＡ）的含　

量。而海马ＧＡＢＡ神经元的缺少会导致边缘系统多巴胺活动的　

脱抑制　。ＤＡ活动增强导致了包括幻听在内的一系列精神症　

状的产生。这是它治疗幻听的生物学基础。　

参考文献　ｆ１］史正修．耳针为主治疗幻听１２０例疗效观察【Ｊ］．中医杂　

志，１９８８，５（４）：４２　２００７年７月第４卷第７期ＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈＤｉｇｅｓｔ　

【２】罗和春，库宝善．电针治疗常见精神疾病　．北京：中国医　

科大学、中国协和医科大学联合出版社，１９９３．１９０～１９３．　

［３］沈渔村，主编．精神病学【Ｍ】．第２版，北京：人民卫生出版　

社，１９９２：２１—４０．　［４］韩仲岩，丛志强，唐盛孟，主编．神经病治疗学［Ｍ］．第１版，　

上海科学技术卫生出版社，１９９３，１５１．　

【５］陈新谦，金有豫，主编，新编药物学【蜘．第１４版，北京：人　

民卫生出版社，１　９９８，１９８．　

儿童哮喘２０例临床分析　

王晓峰王巍陈禹彤　

（吉林省白山市中心医院儿科１３４３００）　

［摘要］　目的　了解儿童哮喘的发病特点，提高其诊断与治疗水平。方法采用回顾性研究方法对本院收治的２Ｏ例儿童　哮喘病例进行临床分析，结果发现小儿哮喘防治尚存在着较多问题，哮喘的诊断与鉴别诊断不清；哮喘的严重度分级有　

错误；哮喘急性发作期的治疗不当；部分医生及惠儿家属对吸入激素有顾虑；以及吸入装置使用不正确等几个方面。结论执　

行ＧＩＮＡ方案，进一步控制儿童哮喘，要重视临床医生诊治水平的提高。　

关键词：儿童哮喘　中图分类号：Ｒ５６２．２５　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７２—５０８５（２００７）７—００９４－０２　

１资料和方法　１．１一般资料　

抽检２００５年１月￣２００７年３月在我院确诊的２Ｏ例儿童　

哮喘，其中男１２例，女８例，男女之比为３：２，年龄１岁至　

８岁，病程５个月至３年。哮喘急性发作期患儿１８例，哮喘　

２０１　１年１月第９卷第３期　

动、进食，无术后出血、胆道损伤等严重并发症出现。术后随访，两周　

后能参加轻体力劳动，切口无瘢痕，无感染、切口疝发生。　

３讨论　目前ＬＣ已经成为胆囊良性疾患的首选疗法　。临床中，颈部结石　

嵌顿性急性胆囊炎多合并有不同程度的胆囊积液、积脓。同时嵌顿的　

结石常引起胆囊管、肝总管或胆总管移位，甚至胆囊胆管瘘，增加了　ＬＣ的操作难度，曾被列为ＬＣ的相对禁忌证ｐ】。随着腹腔镜技术水平的　

提高和临床经验的积累，腹腔镜ＬＣ手术日益成熟，大量临床实践证明　

ＬＣ治疗颈部结石嵌顿性急性胆囊炎是安全、可行的。但如果局部剥离　

困难，应立即中转开腹，避免并发症的发生。　

既往认为，Ｃａｌｏｔ三角粘连严重致密是ＬＣ中转开腹的无可非议　

的指证。临床实践总结中我们认为，对于粘连与胆囊管之间有可分　离的间隙者，可从胆囊颈向胆囊管方向分离，耐心、细致的用电凝　

钩治胆囊管及胆囊动脉平行方向将纤维条索离断，仍可清楚显露　“三管一壶腹”，而对于术中胆囊三角粘连纤维化严重，无解剖间　

隙者，逆行切除胆囊困难，宜剖开胆囊取出结石，行胆囊部分切除　

术。残留胆囊壁电凝烧灼止血，在胆囊窝内放置腹腔引流管；而对　于部分胆囊与周围脏器粘连并形成内瘘者，应果断中转开腹，以防　

脏器损伤。　

小结石（Ｏ．３－０．５ｃｍ）是最常见胆囊管嵌顿结石，术中应根据结　

石嵌顿部位而选择不同的处理方式。嵌顿于胆囊管远端的结石，可试　

行将结石推回胆囊腔，为上钛夹分离出足够长的胆囊管，对嵌顿于　胆囊管中段结石的，如尚有足够间隙，可于近端上１枚钛夹，远端不　

上钛夹，在结石与钛夹之间剪断胆囊管；对结石嵌顿于胆囊管中段无　

间隙上钛夹时，可先切开胆囊及部分胆囊管，将结石挤出后，再上钛　夹，剪断胆囊管。腹腔引流管应酌情放置　】，颈部结石均可致胆囊张　

力增高，进一步导致胆囊壁增厚，胆囊管增粗，甚至出现胆囊积液、　积脓，造成胆囊三角解剖不清。所以对于术中胆囊三角区可见较多渗　・临床研究・ｌ０７　

论著・临床论坛　ＣＨＩＮＥＳＥ　ＣｏＭＭ“ＮＩ　ＴＹ　ＤｏＣＴｏＲＳ　吴胜伟　５４７０００广西河池市第三人民医院　儿童咳嗽变异性哮喘４８例临床分析　关键词儿童咳嗽变异性哮喘　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓ￥ｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０　２５．０６９　资料与方法　２００５年６月～２００９年６月收治儿童　咳嗽变异性哮喘（ＣＶＡ）患者４８例，男２７　例，女２１例，年龄１１个月一１３岁，病程１　～６个月。一年四季均有发病，１２—２月　ｌ０例，３—５月２７例，６～８月５例，９—１１　月６例。　诊断标准…：①咳嗽持续或反复发　作＞１个月，尤其是夜间和（或）清晨发　作，运动后加重，经较长期抗生素治疗无　效；②给予组织胺受体拮抗剂、支气管舒　张药物、糖皮质激素口服或吸入治疗，使　咳嗽发作显著缓解；③有个人过敏史或家　族过敏史，变应原试验阳性；④气道呈高　反应性特征，支气管激发试验阳性；⑤排　除其他原因引起慢性咳嗽的疾病。　临床特征：①病史：有明显诱因诱发　咳嗽或使之加重者３６例，上呼吸道感染　２６例，运动后发作５例，冷空气刺激加重　５例，无明显诱因ｌ２例。有个人过敏史　２５例，家族过敏史１１例。有４２例就诊　前使用抗生素和止咳化痰药物治疗＞２　周，９例口服抗生素＞１个月，均无显效；　②症状：全部患儿均有复发性、顽固性咳　嗽，清晨发作性咳嗽２５例，以夜间阵发性　咳嗽为主１９例，干咳无痰者３８例，有少　量白色稀薄痰者１０例；③体征：全部病例　体温正常，咽部无充血４０例，轻度充血８　例，肺部听诊呼吸音清晰３９例，呼吸音粗　糙者９例。　血常规白细胞计数在正常范围３９　例，轻度升高６例，降低３例。嗜酸粒细　胞升高７例。结核抗体阴性，ＩｇＥ升高１３　例，ＥＳＲ、ＯＴ试验均无异常。胸片示两肺　野清晰４４例，双肺纹理增粗者４例。　诊断明确后按哮喘常规治疗…。停　用抗生素，给予糖皮质激素或联合使用支　气管扩张剂吸入治疗，口服酮替芬、特布　他林，顽固性咳嗽者加用泼尼松短程治疗　１～７天。临床症状消失后，口服酮替芬　维持３～６个月。　结果　本组中２８例（５８．３３％）在用药５天　后咳嗽减轻，１周咳嗽消失；１６例在用药　７天后症状缓解，２周后症状消失；４例在　用药２周后咳嗽症状明显减轻，加用泼尼　松口服后２周内咳嗽完全消失。　讨论　ＣＶＡ是儿童慢性咳嗽的最常见原　因　Ｊ。国内董宗祈等　报道３１．４％慢性　咳嗽患儿为ＣＶＡ。由于ＣＶＡ仅表现为咳　嗽而无喘息，极易误诊为支气管炎或反复　呼吸道感染等以致贻误病情。　本研究２６例由上感诱发或加重　５４．１％，冷空气刺激、运动后加重　２０．８％。性别、年龄分布无明显差异，一　讨论　入糖皮质激素。哮喘慢性持续期，吸入型　在基层对儿童支气管哮喘诊断中应　糖皮质激素是哮喘长期控制的首选药物，　注意的问题：①诊断时对患儿的既往病　目前使用的药物有布地奈德、丙酸倍氯米　史，家族中特应性体质情况应做详细的了　松、丙酸氟替卡松。每３月应评估病情，　解，以确定患儿是否为特应性体质。②对　以决定升级治疗，维持目前治疗或降级治　患儿喘息发作的次数要有既往病史记录，　疗。　而不能单凭家长主诉的喘息次数来诊断。　加强基层医生业务培训及哮喘健康　③对难以确诊的患儿应严格按照《儿童　教育工作：从误诊情况分析，儿童支气管　支气管哮喘诊断与防治指南》逐一评估，　哮喘误诊的发生与医生对哮喘病认识不　以防误诊和扩大诊断。８０％以上哮喘起　足，缺乏临床经验，诊治不规范有直接关　始于３岁前。具有肺功能损害的持续性　系。因此，定期对基层儿科医生进行最新　哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄　哮喘诊疗技术培训是减少儿童哮喘误诊　前期。　．的关键措施。将儿童支气管哮喘诊治规　治疗：首先要对患儿进行分期、分级　范纳入儿童疾病综合管理体系中，采取分　管理，对第一级哮喘患儿按需使用速效　级分批规范化培训的方式提高儿科医生　：受体激动剂，一般不需要药物控制。　的诊疗水平是当务之急。通过对医生的　哮喘急性发作期采用雾化吸人快效的ｐ　培训，使其充分掌握适宜的诊治技术以及　受体激动剂加全身糖皮质激素或雾化吸　对儿童支气管哮喘的健康教育与管理技　７２中国社区医师・医学专业２０１０年第２５期（第１２卷总第２５０期　年四季均有发病，咳嗽多以夜间临睡前或　清晨为剧，干咳无痰为主（７９．１％），其次　为有少量白色稀薄痰（２０．８％），没有喘　息、呼吸困难，肺部无哮鸣音，经长期抗生　素治疗无效，可被支气管扩张剂治愈是本　病的特点。有报道　－４　随访咳嗽变异性　性哮喘中３个月一３年转变为哮喘。提　示本病的本质是哮喘。　本文资料提示，对慢性咳嗽患儿，应　注意询问有无夜间或清晨咳嗽发作或加　重，及时进行必要的检查，一旦诊断成立，　即按哮喘的治疗原则施治。因本病小儿　较成人容易转化为哮喘，故早期确诊，正　确治疗对降低哮喘的发生率更有其积极　意义。本组病例应用糖皮质激素或联合　使用支气管扩张剂吸入疗法直接作用于　呼吸道，见效快、药量少、不良作用小。若　疗效不显著，联合应用ｐ：受体激动剂、茶　碱类药物，加用泼尼松短程治疗。治疗中　进行防治哮喘病健康宣教，避免接触诱发　因素才能取得更好的治疗效果。　参考文献　１全国儿童哮喘防治协作组．儿童哮喘防治　常规（试行）［Ｊ］．中华儿科杂志，１９９８，３６　（１２）：７４７．　２宋玉萍．１１２例儿童咳嗽变异性哮喘临床特　点分析［Ｊ］．实用全科医学，２００７，５（８）：７４５　—７４６．　３　董宗祈，陈孝泽，袁雄伟．咳嗽变异性哮喘　７１例临床分析［Ｊ］．中国实用儿科杂志，　１９９６，１１：３６８．　４顾岑，李跃进．小儿过敏咳嗽５２例临床分　析［Ｊ］．中华儿科杂志，１９９３，３１：８１．　能。对每一位支气管哮喘患儿建立健康　档案，定期进行随访，反复宣传哮喘是气　道的慢性炎症的本质，需长期治疗，强调　吸人糖皮质激素是长期控制哮喘的首选，　同时向家长认真讲解小剂量激素吸入治　疗对孩子身体不会造成损害，调动其对哮　喘防治的主观能动性，提高依从性，避免　各种危险因素的发生，从而有效保护儿童　身心健康。　参考文献　１陈爱欢，万莉雅，李昌崇，等．儿童支气管哮　喘诊断与防治指南．中华儿科杂志，２００８，４６　（１０）：７４５—７５３．　２钟韩荣，余晓娟，余声华．儿童哮喘的管理　教育效果评价．中国实用儿科杂志，２００４，１９　（９）：５６５．　３扬永弘，刘春峰．小儿呼吸系统疾病诊治进　展．中国实用儿科杂志，２００４，１９（５）：２６．