复核申请书范文

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复核申请书范文

一、申请人基本信息

• 姓名:[申请人姓名]

• 性别:[申请人性别]

• 出生日期:[申请人出生日期]

• 身份证号码:[申请人身份证号码]

• 联系电话:[申请人联系电话]

• 通讯地址:[申请人通讯地址]

二、复核申请的背景

[在此处填写申请复核的背景信息,包括但不限于:申请人对某一决策、裁决、评估结果的不满;申请人认为自己受到不公正对待或遭受不当做法的情况等]

三、已采取措施和投诉情况

[在此处详细描述申请人已采取的措施,以及申请人是否已向相关部门或机构投诉,并附上投诉相关资料(如果有的话)]

四、复核申请理由

[在此处列出申请人复核的具体理由,可以采用列表格式,如下所示:]

• 对于原决策/裁决/评估结果中的某些事实、证据或数据存疑,需要重新审查;

• 认为原决策/裁决/评估结果存在偏颇或不公正,需要重新评估;

• 对于原决策/裁决/评估结果中的法律适用或程序是否合规存在疑问,需要复核;

• [其他申请人认为需要复核的理由]

五、复核要求

[在此处具体说明申请人对复核的要求,包括但不限于:重新审查涉及的事实、证据或数据;重新评估原决策/裁决/评估结果;重新进行法律适用或程序合规性审查等]

六、支撑材料清单

[在此处列出申请人提供的支撑材料,包括但不限于:相关证据、文件、合同、交流记录等] 七、陈述与保证

[在此处添加一段陈述与保证的文字,如下所示:]

本人特此申请复核,并保证所提供的信息和材料的真实性、准确性和完整性,并愿意承担由此引起的法律责任。

八、联系方式

• 申请人签名:________

• 申请日期:________

• 联系地址:________

• 电子邮件:________

• 联系电话:________

以上文档为复核申请书范文,仅供参考使用。申请人可以根据实际情况进行修改和调整,以适应具体的复核申请需求。