模板工程安全检查表
工程名称：锦西石化南山危旧楼改造工程C-8#、c-11#、c-14# 楼
施工单位：辽宁金帝第一建筑工程有限公司
序号 检查项目 检查内容 有 无 备注
1 施工方案 模板工程有施工方案且施工方案经审批；
根据混凝土输送方法制定有针对性安全措施；
单独编制安全专项施工方案；
2 支撑系统 现浇混凝土模板的支撑系统有设计计算；
支撑系统符合设计要求；
立柱接长使用时，接头不能超过两处；
支撑系统材质须选用坚韧、无腐朽、无扭裂、无劈裂且平直的材料；
高支模严禁使用竹木作立柱；
立柱的间距须符合设计要求；
立柱高度超过2m时，须设两道水平拉结及剪刀撑。
3 立柱稳定 支撑模板的立柱材料须符合要求；
立柱底部须有垫板或用砖垫高；
须按规定设置纵横向支撑；
立柱间距须符合规定。
4 施工荷载 模板上施工荷载严禁超过规定；
模板上堆料须均匀，严禁大量集中堆放。
4 模板存放 大模板存放须有防倾倒措施；
各种模板存须放整齐、严禁过高等不符合安全要求情况出现；
木模板加工作业及时清理木屑、刨花，并配置消防设备；
模板存放须预留有人行通道。
6 支拆模板 2m以上高处作业须设置可靠立足点；
模板吊运、支立须专人指挥；
拆模严禁上下交叉作业；
严禁抛扔模板或工具；
拆除区域须设置警戒线且有监护人；
严禁留有未拆除的悬空模板；
拆除后的模板临时堆放离临边面不得小于1m且高度不得大于1m。
7 模板验收 模板拆除前须经拆模申请批准；
模板工程须有验收手续；
验收单须有量化验收内容；
支拆模板须进行安全技术交底。
8 混凝土
强 度 模板拆除前须有混凝土强度报告；
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1
模板工程施工安全方案 安全整改方案模板
模板工程施工安全方案申报表 工程名称：**省**食品加工厂
编号：
致：新世纪监理有限公司 我方已完成了 施工组织设计（专项施工方案）的编制，并经公司技术负责人批准，请予以审查。
附：《****食品加工厂基坑支付工程施工方案》。
承包单位（章）：***建设工程有限公司 项 目 负 责 人：
日 期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日 期：
总监理工程师审核意见：
项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：
模板工程施工安全方案 编制人：
审核人：
审批人：
***建设工程有限公司 2010年3月 模板工程施工最新资料欢迎阅读
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安全技术措施 1．模板安装安全技术措施 （1）进入施工现场的操作人员必须带好安全帽，扣好帽带。操作人员严禁穿硬底鞋及有跟鞋作业。
（2）安装模板时操作人员应有可靠的落脚点，并应站在安全地点进行操作避免上下在同一垂直面工作。操作人员要主动避让吊物，增强自我保护和互相保护的安全意识。
（3）支模过程中，如需中途停歇，应将支撑、搭头、柱头板等钉牢。拆模间歇时，应将以活动的模板、牵杠、支撑等运走或妥善堆放，防止因踏空、扶空而坠落。模板上有预留洞者，应在安装后将洞口盖好，混凝土板上预留洞，应在模版拆除后即将洞口盖好。
西咸新区能源金贸区
YBZJ-04-02
建筑施工安全检查评分汇总表
工程名称
施工单位
监理单位 建筑面积
（㎡） 结构类型
总计得
分（满
分分值
为100
分） 项 目 名 称 及 分 值
安全管理）满
分分值
为10分） 文明施
工（满
分分值
为20分） 脚手架
（满分分值为10分） 基坑支
护与模
板工程（满分
分值为
10分） “三宝”、“四口”
防护（满
分分值
为10分） 施工用电（满分分值
为10分） 物料提
升机与
外用电
梯（满分
分值为
10分） 塔吊（满分分值
为10分） 起重吊
装（满
分分值
为5分） 施工机
具（满
分分值
为5分）
施工
单位
检查
结果
项目负责人（签名）： 检查人员（签名）： 年 月 日
监理
单位
检查
意见
总监理工程师（签名）： 专业监理工程师（签名）： 年 月 日
注：安全检查评分按照《建筑施工安全检查》JGJ59-99进行阶段评价检查，应由总监理工程师签署意见，施工企业单独组织的日常检查也可用此表。 西咸新区能源金贸区
YBZJ-04-02
安全管理检查评分表
序号 检查项目 扣分标准 应得
分数 扣减
分数 实得
分数
1
保
证
项
目 安全生产
责 任 制 未建立安全责任制的，扣10分
10 各级各部门未执行责任制的，扣4-6分
经济承包中无安全生产指标的，扣10分
未制定各工种安全技术操作规程的，扣10分
未按规定配备专（兼）职安全员的，扣10分
管理人员责任制考核不合格的扣5分
2 目标管理 未制定安全管理目标（伤亡控制指标和安全达标、文明施工目标）的，扣10分
10 未进行安全责任目标分解的，扣10分
模板工程安全施工方案
一、工程概况
本工程位于 大道与 路交叉口,共十六层(地下室一层)，建筑面积16308.49m2，建筑总高度54.9米.层高分别为3.9米,3.3米.工程性质为商务楼，结构类型为框剪结构.抗震设防烈度7度,二级屋面防水.外墙1-3层为高级墙砖,3层以上为高级外墙涂料.内墙为乳胶漆，卫生间为防滑地砖，窗为塑钢窗。
二、模板类型的选择及设计计算书
1、模板类型
本工程所有剪力墙、板、柱、模板均采用覆面竹胶板50×100 mm的方木作次梁，φ48钢管作为主梁的钢木组合模板体系。
2、设计计算书
①剪力墙、柱及平台模板采用钢木组合模板体系，其强度可达到10kpa，完全满足需要，故不作验算。
②墙体模板侧压力计算
P1 =0.4×[1500/(T+30)×KW ×Ta ×
=0.4×[1500÷(20+30)×1.15×1.2×
=51.5 kpa
P2 =25H=25×4=100 kpa
最大侧压力选为120 kpa
选用φ12对拉螺栓，Aa =3.14×122 /4=113mm2 ；设计强度为210N/mm2 ×113mm2 =23.7KN。
则每平方米需螺栓120÷23.7=5.06根
考虑1.5信保险系数5.06×1.5=7.59根 选8根
三、模板支撑系统计算书
模板支架立杆的轴向力设计值N
N=1.2∑NGK+1.4∑NQK
式中∑NGK——模板及支架自重，新浇砼自重与钢筋自重标准值产生的轴向力总和。
式中∑NQK——施工人员及施工设备荷载标准值，振捣砼产生的荷载标准值产生的轴向力总和。
∑NGK取值3.5KN/m2
∑NQK取值0.35KN/m2
N=1.2×0.35+1.4×3.5=5.320KN/m2
（1）强度验算：≤K1 K2 f
An钢管的截面（mm2）采取直径48mm时An=1808.64K1高度调整系数，当脚手架高度H≤25m时，K1=0.8K2与立杆截面有关的调整系数，取K1=0.7。
