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IABP的护理要点IABP，全称为主动脉内球囊反搏术（Intra-aortic balloon pump），通常用于心血管疾病患者的治疗，可提供心脏功能的支持。
IABP的有效使用需要护士具备相关的护理知识和技能，以下是IABP的护理要点。
一、术前准备1.定期监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。
2.提前准备好需要的设备，包括IABP设备、气管切开设备、呼吸机等。
3.必要时安排患者做心电图、胸部X射线等检查，了解患者的基本状况。
二、监测与护理1.定期监测患者的心电图，包括心率、ST段变化等，及时发现异常情况。
2.检查患者的病情变化，如皮肤颜色、血压、呼吸等，及时判断患者是否需要调整IABP的设置。
3.监测患者的尿量，保持良好的液体平衡，及时记录和评估患者的尿量。
4.定期测量患者的心输出量，了解患者的心功能情况。
5.定期检查患者的肢体血流情况，包括肢体温度、肢体颜色等，发现异常情况及时采取措施。
三、IABP设备调整1.根据医嘱和患者的病情，调整IABP的模式和频率，以达到最佳治疗效果。
2.检查IABP的充气管和排气管是否通畅，确保气压正常。
3.检查IABP球囊的充气和排气是否正常，及时调整IABP的充气时间和排气时间。
四、并发症的预防与处理1.定期检查患者的股动脉穿刺点，防止感染和出血。
2.定期检查患者的皮肤情况，防止IABP导丝对皮肤的摩擦造成患者压疮。
3.确保患者的血糖水平正常，及时调整胰岛素剂量。
4.监测患者的凝血指标，及时发现并处理凝血功能异常。
5.定期观察患者的精神状态，及时处理患者的焦虑和不适情绪。
五、术后护理1.在拔除IABP导丝前，密切观察患者的病情变化，注意血压、心率的波动，及时处理。
2.拔除导丝后，定期观察患者的股动脉穿刺点，注意局部感染和出血，保持穿刺点的清洁。
3.术后定期监测患者的心电图和生命体征，包括心率、血压、呼吸等，密切观察患者的病情变化。
总结：IABP的护理要点包括术前准备、监测与护理、IABP设备调整、并发症的预防与处理以及术后护理。
无创心血管功能测量技术的研究及应用随着现代医学技术的不断发展和进步，越来越多的新型医疗设备被研发出来，其中无创心血管功能测量技术便是其中一种。
这种技术能够对人体的心血管功能进行全面的监测和评估，是一种非常有价值的医疗技术。
下面将对无创心血管功能测量技术的研究及其应用进行探讨。
一、无创心血管功能测量技术的概念所谓无创心血管功能测量技术，是指通过非侵入性的手段，对人体的心血管功能进行全面的监测和评估。
这种技术能够全面分析评估人体的血管功能、心脏功能、血液循环等指标，可以帮助医生迅速了解病人的病情和身体状况，为治疗决策提供重要的参考。
二、无创心血管功能测量技术的原理及研究无创心血管功能测量技术主要是通过利用超声、电生理、心电图、肺活量等不同的医学成像技术，对人体的心血管系统进行多角度、多参数的测试。
这些检测都是无创过程，不会对患者的身体造成任何伤害。
在测试过程中，医生可以实时地看到患者心血管系统的图像和指标数据，从而能够快速了解患者的总体情况和功能状态。
在技术研究方面，无创心血管功能测量技术的发展还很不完善。
目前，医学界对这种技术的理论和技术均在不断深入探讨，以期能够在未来实现更为精准的心血管功能监测和评估。
因此，无创心血管功能测量技术的研究还有很大的进步空间。
三、无创心血管功能测量技术的应用作为一种新兴的医学技术，无创心血管功能测量技术已经得到了广泛的应用。
目前，该技术主要应用于心脏病、高血压、动脉硬化等心血管疾病的检查和治疗。
此外，该技术还可用于儿童、年轻人和中老年人等不同年龄段的人群中，以检测他们的心血管功能状态。
在临床应用方面，无创心血管功能测量技术的应用已经得到广泛的认可。
它不仅能够快速、准确地诊断心脏病等心血管疾病，还能够为患者提供更为全面的个体化治疗建议，从而更好地保障患者的健康。
四、无创心血管功能测量技术的优势相比传统的心血管检测技术，无创心血管功能测量技术具有很多优势：1. 无侵入性：该技术的检测过程不需要任何切口和穿刺操作，可以保护患者的身体健康。
‘中国卫生质量管理“第31卷 第2期(总第195期)2024年2月C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .31N o .2(S N195) F E B .2024 ㊃57 ㊃D O I :10.13912/j .c n k i .c h qm.2024.31.2.14*基金项目:中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目资助(编号:2021-I 2M-C &T-B -085)邵 帅1 苏 醒1 杨苗苗1 庄淑梅2 张慧敏1* 通信作者:张慧敏1 中国医学科学院血液病医院(中国医学科学院血液学研究所)/实验血液学国家重点实验室/国家血液系统疾病临床医学研究中心/细胞生态海河实验室/天津医学健康研究院 天津 300020 2 天津医科大学护理学院 天津 300070血液病患者P I C C 导管相关性静脉血栓风险评估体系研制*邵 帅1 苏 醒1 杨苗苗1 庄淑梅2 张慧敏1*ʌ摘 要ɔ 目的 构建血液病患者P I C C 导管相关性静脉血栓(P I C C -R V T )风险评估体系㊂方法 检索P I C C-R V T 相关文献,建立初始指标池;通过小组讨论,初步拟定血液病患者P I C C-R V T 风险评估指标;采用德尔菲法进行两轮专家函询,利用层次分析法确定指标权重㊂结果 两轮函询专家积极程度分别为100%㊁88.0%,专家权威系数分别为0.831㊁0.925,K e n d a l l s W 系数分别为0.227㊁0.364㊂最终形成的血液病患者P I C C -R V T 风险评估体系包含一级指标4个㊁二级指标13个㊁三级指标43个㊂结论 构建的血液病患者P I C C -R V T 风险评估体系具有一定科学性,为评估血液病患者P I C C -R V T 风险提供了工具㊂患者㊁治疗㊁导管以及操作是血液病患者P I C C-R V T 风险评估需重点关注的内容㊂ʌ关键词ɔ 血液病;P I C C ;导管相关性静脉血栓;风险评估体系中图分类号:R 473;R 197.323 文献标识码:AD e v e l o p m e n t o fR i s kA s s e s s m e n t S y s t e mo f P I C CC a t h e t e r -A s s o c i a t e dV e n o u s T h r o m b u s i nP a t i e n t s w i t hH e m a t o l o g i c a l D i s e a s e s /S H A O S h u a i ,S UX i n g ,Y A N G M i a o m i a o ,e t a l .//C h i n e s eH e a l t h Q u a l i t y M a n a ge m e n t ,2024,31(2):57-61A b s t r a c t O b j e c t i v e T od e v e l o p a r i s ka s s e s s m e n t s y s t e mf o rP e r i p h e r a l l y In s e r t e dC e n t r a l C a t h e t e rR e l a t e dV e -n o u sT h r o m b u s (P I C C -R V T )i n p a t i e n t sw i t hh e m a t o l o gi c a l d i s e a s e s . M e t h o d s P I C C -R V Tr e l a t e d l i t e r a t u r ew a s r e t r i e v e d a n d i n i t i a l i n d e x p o o lw a s e s t a b l i s h e d .T h r o u g h g r o u p d i s c u s s i o n ,t h eP I C C -R V Tr i s ka s s e s s m e n t i n d e x e s o f p a t i e n t sw i t hh e m a t o l o g i c a l d i s e a s e sw e r e p r e l i m i n a r i l y d e v e l o p e d .T w o r o u n d s o f e x p e r t c o r r e s po n d e n c ew e r e c o n d u c t e d b y D e l p h im e t h o d ,a n d t h e i n d e xw e i g h t sw e r e d e t e r m i n e db y a n a l y t i c h i e r a r c h y p r o c e s s . R e s u l t s T h e p o s i t i v e d e gr e e o f t h e t w o r o u n d s o f c o r r e s p o n d e n c e c o n s u l t a t i o nw i t h e x p e r t sw a s 100%a n d 88.0%,t h e e x p e r t a u t h o r i t y c o e f f i c i e n t w a s 0.831a n d 0.925,a n d t h eK e n d a l l 's W c o e f f i c i e n tw a s 0.227a n d0.364,r e s p e c t i v e l y .T h e f i n a l P I C C-R V Tr i s ka s s e s s -m e n t s y s t e mf o r p a t i e n t sw i t hh e m a t o l o g i c a l d i s e a s e s c o n t a i n s 4f i r s t -l e v e l i n d i c a t o r s ,13s e c o n d -l e v e l i n d i c a t o r s a n d 43t h i r d -l e v e l i n d i c a t o r s . C o n c l u s i o n T h e e s t a b l i s h e dP I C C -R V Tr i s k a s s e s s m e n t s y s t e mf o r p a t i e n t sw i t hh e m a -t o l o g i c d i s e a s e s i s s c i e n t i f i c a n d p r o v i d e s a t o o l f o r a s s e s s i n g t h e r i s ko f P I C C -R V T i n p a t i e n t sw i t hh e m a t o l o gi c d i s e a -s e s .P a t i e n t s ,t r e a t m e n t s ,c a t h e t e r s ,a n d p r o c e d u r e s a r e k e y a s p e c t s o f P I C C -R V Tr i s k a s s e s s m e n t i n p a t i e n t sw i t h h e -m a t o l o gi c d i s e a s e s .K e y w o r d s H e m a t o l o g i c a l D i s e a s e ;P I C C ;P I C C -R V T ;R i s kA s s e s s m e n t S ys t e m F i r s t -a u t h o r 's a d d r e s s S t a t eK e y L a b o r a t o r y o fE x p e r i m e n t a lH e m a t o l o g y ,N a t i o n a lC l i n i c a lR e s e a r c hC e n t e r f o r B l o o d D i s e a s e s ,H a i h eL a b o r a t o r y o fC e l lE c o s y s t e m ,I n s t i t u t eo f H e m a t o l o g y &B l o o d D i s e a s e s H o s p i t a l ,C AM S &P UM C ,T i a n j i n ,300020,C h i n a 经外周留置中心静脉导管是血液病患者静脉治疗的主要血管通路,导管相关性静脉血栓(P e r i p h e r -a l l yI n s e r t e dC e n t r a l C a t h e t e rR e l a t e d V e n o u sT h r o m b u s ,P I C C-R V T )是其最严重的并发症之一[1-2]㊂有研究报道,血液病是P I C C -R V T 的独立影响因素,血液病患者P I C C-R V T 的发生率是其他疾病患者的12.46倍[3-5]㊂目前,临床应用较为成熟的血栓风险评估量表有P a d u a 量表㊁A u t a r 量表㊁C a pr i n i 量表等,多血液病患者P I C C 导管相关性静脉血栓风险评估体系研制邵 帅 苏 醒 杨苗苗等‘中国卫生质量管理“第31卷 第2期(总第195期)2024年2月㊃58 ㊃ C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .31N o .2(S N195) F E B .2024适用于内科㊁术后及肿瘤患者[6-8]㊂由统计学专家㊁流行病学专家等多学科团队组建的专家协作组于2015年发布‘个体预后与诊断的多变量预测模型透明报告“,建议根据特定病种,构建指标简洁㊁性能优良的风险预测模型[9]㊂查阅文献,尚未发现适用于血液病患者P I C C-R V T 的风险评估量表㊂本研究基于德尔菲专家函询建立了血液病患者P I C C -R V T 风险评估体系,以期为血液病患者风险评估提供参考㊂1 研究方法1.1 建立初始指标池由两名研究人员检索美国指南网㊁美国静脉输液护理学会(I n f u s i o n N u r s i n g S o c i e t y,I N S )㊁中国临床指南文库㊁医脉通㊁P u b M e d ㊁W e b o fS c i e n c e ㊁C o c h r a n e L i b r a r y ㊁E m b a s e ㊁S i n o m e d ㊁中国知网㊁万方医学等中英文数据库,提取相关文献㊂检索时间为自建库起至2021年12月,检索方式为自由词与主题词相结合,中文检索词为 P I C C 外周静脉置入中心静脉导管 外周中心静脉导管 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管 导管插入术 导管相关血栓 血栓 深静脉血栓 无症状血栓 导管失功 纤维蛋白鞘 等,英文检索词为 P e r i p h e r a l l y In s e r t e d C e n t r a l C a t h e t e r P e r i p h e r a l l y I n -s e r t e d C e n t r a l C a t h e t e r L i n eI n s e r -t i o n P I C C L i n e C a t h e t e r i z a t i o n P I C C T h r o m b o s i s U p pe r E x -t r e m i t y D e e p V e i nT h r o m b o s i s V e -n o u s T h r o m b o s i s E m b o l i s m a n d T h r o m b o s i s U ED V T 等㊂两名研究人员采用思维导图提炼影响血液病患者P I C C -R V T 的风险因素,形成初始指标池,包含一级指标5个㊁二级指标41个㊁三级指标105个㊂1.2 确定风险评估指标由来自7个血液病亚专科诊疗中心的19名具有静脉治疗工作经验的人员组成课题组,包含一名主任护师㊁2名副主任护师㊁4名护士长及12名本科及以上学历研究人员㊂课题组结合文献检索结果与静脉治疗工作经验,经过3轮小组会议,初步讨论并拟定血液病患者P I C C -R V T 风险评估指标,包含一级指标4个㊁二级指标17个㊁三级指标51个㊂1.3 德尔菲专家函询1.3.1 专家遴选 共邀请25名来自北京㊁天津㊁河北㊁江苏㊁山东㊁河南等6个省份14所三级甲等综合医院㊁血液病专科医院的专家参与函询㊂专家纳入标准:(1)从事血液病㊁静脉治疗相关领域工作年限ȡ5a ;(2)本科及以上学历;(3)中级及以上职称;(4)对本研究领域有一定了解且愿意参与函询㊂1.3.2 制订专家函询表 专家函询表包含4部分内容,分别为指导语㊁专家基本信息㊁专家熟悉程度和判断依据㊁专家重要性评分及修改意见㊂采用L i k e r t 5级评分法[10]进行评分,即 非常重要 重要 一般重要 不重要非常不重要 ,分别赋值1分~5分㊂1.3.3 专家函询 采用现场或电子邮件方式将函询表发放给专家,要求在3w 内给予回复㊂计算专家积极程度㊁权威系数㊁意见集中程度及协调程度㊂专家积极程度和权威系数均>0.7,说明专家积极性及权威性高[11];专家意见集中程度用重要性均值(M j )和变异系数(C V )表示,当M j >3.5且C V <0.25时,即保留该条目[12-13];专家协调程度采用肯德尔协调系数(K e n d a l l s W )表示㊂专家意见趋于一致且较为可靠即停止函询,经课题组讨论后进行问卷修改,形成最终版血液病患者P I C C-R V T 风险评估体系㊂1.4 计算指标权重采用德尔菲法与层次分析法相结合方式计算各级指标权重,通过层次分析法建立层次结构模型㊂根据函询结果中各级指标的重要性赋值均数两两比较的差值,参照S a a t y 标度进行赋值,确定指标的重要性[14]㊂通过层次分析法判断矩阵进行一致性检验,并计算各级指标权重㊂1.5 统计分析方法双人核对并采用E x c e l 软件录入数据,利用频数㊁百分比对专家信息进行描述,计算专家积极程度㊁权威系数和意见集中程度㊂采用S P S S25.0软件计算专家协调程度(K e n d a l l s W )㊂应用Y a a p h10.0软件中的层次分析法构建判断矩阵,确定各级指标权重㊂一致性系数C R <0.1可认为判断矩阵的构造较为合理㊂以P <0.05为差异有统计学意义㊂2 结果2.1 函询专家基本信息25名函询专家平均年龄为(48.4ʃ6.7)岁;平均工作年限为(27.00ʃ8.04)年;学历以本科居多(68.0%);职称以高级居多(88.0%);科室涵盖血管通路护理及管理㊁血液学㊁营养学㊁肿瘤学等,见表1㊂2.2 专家积极程度与权威系数第一轮专家函询共发放问卷25份,回收问卷25份,问卷回收率为100.0%;第二轮专家函询共发放问卷25份,回收问卷22份,问卷回收率为88.0%,有3名专家未在约定时间内完成函询㊂两轮函询专家积极系数均>0.7,说明专家积极性较好㊂第一轮专家权威系数为0.831,第二轮专家权威系数为0.925,均>血液病患者P I C C 导管相关性静脉血栓风险评估体系研制邵 帅 苏 醒 杨苗苗等‘中国卫生质量管理“第31卷 第2期(总第195期)2024年2月C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .31N o .2(S N195) F E B .2024 ㊃59 ㊃0.7,说明专家具有较高的权威性㊂2.3 专家意见集中程度与协调程度由表2可知,两轮专家函询的协调程度(K e n d a l l s W )分别为0.227㊁0.364,P 均<0.001,具有统计学意义㊂2.4 专家函询结果2.4.1 第一轮专家函询结果 二级指标中,专家认为性别(C V =0.41,X =3.32)㊁心理状态(C V =0.33,X =3.50)对P I C C -R V T 的影响不显著,自理能力(C V =0.26,X =4.05)及治疗方案(C V =0.28,X =3.91)与活动状态及治疗药物类似,根据重要性均值或变异系数结果,经课题组讨论后予以删除㊂三级指标中,专家认为女性(C V =0.41,X =3.32)㊁吸烟史(C V =0.35,X =3.82)㊁血红蛋白<100g /L (C V =0.21,X =3.40)㊁焦虑/抑郁/紧张(C V =0.29,X =3.50)㊁重度依赖(C V =0.26,X =4.09)㊁放疗(C V =0.34,X =3.86)对P I C C -R V T 的影响不显著;药液P H >11或<4.3(C V =0.34,X =3.77)不属于护士常规知识掌握范畴,不建议护士独立判断;导管打折(C V =0.31,X =4.18)㊁导管维护>7d (C V=0.32,X =4.00)容易引发导管堵塞及导致纤维蛋白鞘形成,非血栓发生的直接因素㊂以上9个三级指标的重要性均值或变异系数未满足条件,经课题组讨论后予以删除㊂同时,专家认为末端开口的导管多为硅胶材质,而前端剪裁是聚氨酯材质,根据新版I N S [15]指南,相比聚氨酯材质,硅胶导管发生P I C C -R V T 的概率更低;血栓发生时间多在置管后的一周到两周,且血栓形成多与护士日常维护不规范有关㊂故经课题组讨论,将二级指标 治疗方案 中的三级指标 化疗药物 (C V =0.30,X =3.96)加入到二级指标 治疗药物 中,将二级指标 导管类型 中的三级指标 末端开口 (C V =0.37,X =3.82)修改为 前端剪裁 ;在二级指标 导管留置时间 中加入三级指标 置管后14d内 ,在二级指标 导管维护 中加入三级指标 维护不规范 导管固定不良 ㊂综上,经第一轮专家函询,共删除二级指标4个㊁三级指标9个,修改三级指标2个,新增三级指标3个㊂对问卷进行整理,形成的血液病患者P I C C -R V T 风险评估体系包含一级指标4个㊁二级指标13个㊁三级指标45个㊂2.4.2 第二轮专家函询结果 第二轮专家函询中,三级指标 卧床>3d(C V =0.29,X =3.95)㊁ 化疗药物 (C V =0.31,X =3.76)因变异系数>0.25予以删除㊂对问卷进行整理,形成最终版血液病患者P I C C-R V T 风险评估体系,包含一级指标4个㊁二级指标13个共三级指标43个,见表3㊂2.5 指标权重确定利用德尔菲法与层次分析法相结合方式,计算血液病患者P I C C-R V T 风险评估体系各级指标权重,结果显示,一级指标权重从大到小排序依次为患者因素(0.57)㊁治疗因素(0.15)㊁导管因素(0.14)㊁操作因素(0.14),见表3㊂3 讨论3.1 构建的血液病患者P I C C -R V T 风险评估体系具有一定科学性血液病患者具有血细胞的异常增多㊁白血病细胞组织因子的高表达和激活㊁活化凝血因子的清除延迟㊁药物治疗的特殊性和化疗周期长等特点,这些均会影响机体凝血㊁抗凝及纤溶系统功能,容易诱发血血液病患者P I C C 导管相关性静脉血栓风险评估体系研制邵 帅 苏 醒 杨苗苗等‘中国卫生质量管理“第31卷 第2期(总第195期)2024年2月㊃60 ㊃ C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .31N o .2(S N195) F E B .2024栓形成㊂目前,已有文献对血液病患者P I C C -R V T 的研究较为单一,多数是通过回顾性分析探究置管后血栓形成的影响因素或使用传统的回归模型建立风险预测模型,样本量较少,且缺乏代表性㊂本研究基于德尔菲专家函询构建血液病患者P I C C-R V T 风险评估体系,纳入专家均具有丰富的静脉治疗相关经验,对指标把控更为严格,删除了影响因素较低以及护士不能主观判断的指标,如 性别 吸烟史 焦虑/抑郁/紧张 放疗 药液P H>11或<4.3 导管打折 等,结合课题组讨论,通过计算专家积极程度㊁权威系数㊁重要性均值和变异系数等,确保了结果的权威性和科学性㊂因此,本研究构建的血液病患者P I C C -R V T 风险评估体系具有一定科学性,为今后大样本前瞻性研究提供了工具㊂3.2 血液病患者P I C C -R V T 风险评估体系的特点分析本研究构建的血液病患者P I C C血液病患者P I C C 导管相关性静脉血栓风险评估体系研制邵 帅 苏 醒 杨苗苗等‘中国卫生质量管理“第31卷 第2期(总第195期)2024年2月C h i n e s eH e a l t hQ u a l i t y M a n a ge m e n t V o l .31N o .2(S N195) F E B .2024 ㊃61 ㊃-R V T 风险评估体系涵盖血液病患者置管前㊁中㊁后可能发生P I C C-R V T 的影响因素,根据一级指标权重结果展开分析,患者因素权重最高,其次是治疗因素,最后是导管因素和操作因素㊂3.2.1 患者因素 患者因素共涉及7项二级指标,其中诊断(0.100)㊁实验室指标(0.170)及活动状态(0.130)的权重较高㊂通过阅读文献发现,学者多倾向对肿瘤患者进行研究,但往往在纳排标准中将血液病排除在外㊂血液病患者因造血功能及凝血机制异常,使血液长期处于高凝状态,是影响患者P I C C-R V T 的独立因素[16-17]㊂患者化疗后出现发热㊁感染㊁乏力等不适感,也会影响患者的活动状态㊂P I C C 作为一种异物存在于患者体内,部分出凝血疾病患者置管后常发生穿刺处渗血,故而减少置管侧肢体的活动,影响了血流速度,也容易诱使血栓形成㊂3.2.2 治疗因素 治疗因素涉及避孕药物㊁促凝药物及高粘滞药物3项指标㊂研究[18]显示,避孕药物会使静脉血栓风险增加至少两倍,是血栓的独立影响因素㊂促凝药物是临床中治疗出凝血疾病的常用药物,能加速血液凝固,同时还会增强血小板聚集和粘稠性,容易形成静脉血栓[19]㊂3.2.3 导管因素和操作因素 导管因素和操作因素中多腔导管(0.023)㊁导管异位(0.028)及导管-血管比>45%(0.057)的权重较高㊂多腔导管可满足血液病患者多通道给药治疗需求,但多种药物联合应用,会出现药物不相容现象,影响血液粘稠度,容易发生血栓[20]㊂导管异位即P I C C 头端位于上腔静脉以外的位置,由于其他血管管腔小㊁血流量较少,P I C C 误入不仅会导致血流动力学改变,还会对静脉内膜造成损伤,是P I C C-R V T 的主要危险因素㊂新版I N S 指南[15]也证实,医护人员在为患者置管时,要选择合适的导管和血管进行穿刺,确保导管-血管比<45%㊂4 本研究局限与展望本研究局限在于缺乏大样本验证㊂在后续研究中,拟在临床中建立血液病患者P I C C-R V T 风险评估体系在线风险计算模块,通过大样本调查检验各级指标的实用性和可操作性,进一步完善指标内容,以构建信度㊁效度较高且预测能力较强的评估工具㊂参考文献[1] M I E L K ED ,W I T T I G A ,T E I C H -G R A B E R U.P e r i p h e r a l l y I n s e r t e d C e n t r a l V e n o u s C a t h e t e r (P I C C )i n o u t p a t i e n t a n d i n -p a t i e n t o n c o l o g i c a lt r e a t m e n t [J ].S u p p o r t C a r eC a n c e r ,2020,28(10):4753-4760.[2] 张同同,赵宛露,赵雯雯,等.恶性血液病患者P I C C 相关性血栓风险管理模式构建[J 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o nM o d e l f o r I n d i v i d u a lP r o g n o s i so rD i a g n o s i s (T R I P O D ):e x pl a n a -t i o na n de l a b o r a t i o n [J ].A n nI n t e r n M e d ,2015,162(1):1-73.[10] 林蓓蕾,张振香,梅永霞,等.脑卒中患者行为决策评估量表的编制及信效度检验[J ].中华护理杂志,2022,57(13):1605-1610.[11] 石 婧,周子一,李 婷,等.老年人部分基本药物用药临床综合评价[J ].中华老年医学杂志,2020,39(6):711-716.[12] 金艳艳.改良护理版m i n i -C E X评价量表的构建和信效度检验[D ].杭州:浙江中医药大学,2017.[13] 张晓玄,文 婧,麻慧娟,等.中国学龄前儿童营养素养核心指标的建立[J ].中华预防医学杂志,2020,54(10):1093-1097.[14] 张明明.三级甲等综合性医院内科新护士核心能力评价指标体系的构建[D ].济南:山东大学,2020.[15] I n f u s i o n N u r s i n g S o c i e t y.2021i n f u s i o n t h e r a p y s t a n d a r d s o f p r a c t i c e u p-d a t e s [J ].I n f u sN u r s ,2021,44(4):189-190.[16] 方亚晖,马俊霞,裴仁治.恶性血液病并发下肢深静脉血栓形成的临床分析[J ].实用医学杂志,2006,22(11):1345-1346.[17] HUMM E L C ,G E I S L E R P R ,R E Y N O L D ST ,e t a l .P o s t t r a u m a t i c d e e p ve i n t h r o m b o s i s i nc o l l e g i a t ea t h l e t e s :a ne x p l o r a -t i o n c l i n i c a l c a s e s e r i e s [J ].J A 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心血管疾病病人心脏康复依从性列线图模型的构建和验证曾云飞1,石泽亚2,刘芷静1,李 嫔1,何彩云1摘要 目的:构建心血管疾病病人心脏康复依从性的列线图模型并验证㊂方法:选取2021年5月 2022年5月住院治疗的心血管疾病病人为研究对象,依据心脏康复量表得分将病人分为不依从组和依从组㊂收集临床资料,分别采用单因素和多因素Logistic 回归分析筛选影响心血管疾病病人心脏康复依从性的因素㊂采用R 软件构建相关列线图模型,采用受试者工作特征(ROC )曲线验证模型的区分度及一致性㊂结果:420例心血管疾病病人中有176例心脏康复不依从,不依从率为41.90%;多因素Logistic 回归分析显示,学历(OR =1.740)㊁月收入水平(OR =1.747)㊁焦虑(OR =2.371)㊁抑郁(OR =2.521)㊁社会支持情况(OR =2.633)㊁医护人员的督促(OR =2.693)㊁康复场所情况(OR =2.166)㊁对疾病认知情况(OR =2.245)㊁高密度脂蛋白胆固醇(OR =0.187)均为心脏康复依从性的独立影响因素(P <0.05)㊂基于以上危险因素建立预测心血管疾病病人心脏康复依从性风险的列线图模型,并行内外部验证,建模组和验证组校准曲线显示校正曲线和理想曲线拟合度均较好,表明模型预测心脏康复依从性风险与实际发生风险基本一致;ROC 曲线分析结果显示,建模组和验证组预测心脏康复依从性的ROC 曲线下面积(AUC )分别为0.803[95%CI (0.760,0.845)]㊁0.801[95%CI (0.739,0.863)],表明预测模型具有良好的预测能力㊂结论:学历㊁月收入水平㊁焦虑㊁抑郁㊁社会支持情况㊁医护人员的督促㊁康复场所情况㊁对疾病认知情况㊁高密度脂蛋白胆固醇均为心血管疾病病人心脏康复依从性的影响因素,基于以上危险因素构建的预测模型可有效评估心血管疾病病人心脏康复依从性的风险㊂关键词 心血管疾病;心脏康复;依从性;影响因素;列线图;预测模型d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2024.02.023 心血管疾病主要包括冠心病㊁高血压㊁心肌梗死和心力衰竭等,是全球死亡和残疾的主要原因之一[1-2]㊂心脏康复是临床治疗心血管疾病的主要方法之一,可显著提高病人生活质量,但部分病人的心脏康复治疗效果并不理想,主要原因是依从性较差,病人不能积极配合治疗[3-4]㊂本研究对心血管疾病病人心脏康复依从性差的危险因素进行分析,并建立心血管疾病病人心脏康复依从性的风险列线图模型,旨在为提高心血管疾病病人心脏康复依从性提供参考依据㊂1 对象与方法1.1 研究对象选取2021年5月 2022年5月湖南省人民医院心内科住院治疗的心血管疾病病人为研究对象㊂使用心脏康复量表[5]将病人分为不依从组(176例)和依从组(244例)㊂采用Logistic 自变量事件数法计算样本量[6],本研究确定样本量为600例㊂将纳入病人按照7ʒ3的比例分为建模组(420例)及验证组(180例)㊂纳入标准:1)符合心内科疾病指南诊断标准[7];2)年龄ȡ18岁;3)自愿参加本研究㊂排除标准:1)合并免疫功基金项目 湖南省财政厅资助项目(No.2050205);长沙市自然科学基金项目(No.kq2202444);湖南省自然科学基金(No.S2022JJKWLH0216)作者单位 1.湖南师范大学医学院(长沙410000);2.湖南省人民医院(湖南师范大学附属第一医院)通讯作者 何彩云,E -mail :******************引用信息 曾云飞,石泽亚,刘芷静,等.心血管疾病病人心脏康复依从性列线图模型的构建和验证[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(2):331-336.能异常㊁传染性疾病;2)合并恶性肿瘤及内分泌功能异常疾病;3)有精神疾病史㊁认知障碍㊂1.2 评价指标参考以往研究并结合专家意见设计基线资料调查表,统计病人资料,1)基本信息:年龄㊁性别㊁体质指数(BMI )㊁吸烟史(每天1支以上,持续时间ȡ1年)㊁酗酒史(每周至少喝1次烈性酒,饮酒量ȡ50mL )㊁学历㊁月收入水平;2)临床资料:疾病史(高血压史㊁糖尿病史㊁心脑血管疾病史㊁肾脏疾病史)㊁有无焦虑[使用汉化后的广泛性焦虑量表(GAD -7)[8]进行评价,>5分为有焦虑]㊁有无抑郁[采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD )[9]评定病人病情,ɤ7分为无抑郁,>7分为有抑郁]㊁社会支持情况(采用社会支持评定量表[10]评定社会支持情况,共10个条目,总分<38.4分为社会支持程度差)㊁医护人员的督促㊁康复场所情况(包含康复场所位置㊁交通是否便利及设备是否齐全等)㊁对疾病认知情况以及血生化指标(血糖㊁总胆固醇㊁三酰甘油㊁高密度脂蛋白胆固醇㊁低密度脂蛋白胆固醇㊁糖化血红蛋白㊁白蛋白㊁尿酸)㊂1.3 统计学处理采用SPSS 22.0软件进行数据分析㊂定性资料采用例数㊁百分比(%)表示,采用χ2检验进行组间比较;符合正态分布的定量资料以均数ʃ标准差(x ʃs )表示,多组数据比较采用单因素方差分析,进一步两两比较采用最小显著差异法(LSD )-t 检验㊂采用多因素Logistic 回归分析法筛选影响心血管疾病病人心脏康复依从性的危险因素;采用R 软件及arms 程序包建立列线图模型;采用Hosmer-Lemeshoe拟合优度检验绘制校准曲线;采用受试者工作特征(ROC)曲线评估模型的准确度及预测能力㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1建模组与验证组一般资料比较建模组与验证组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性㊂详见表1㊂表1建模组与验证组一般资料比较项目建模组(n=420)验证组(n=180)P性别[例(%)]男263(62.62)100(55.56)0.105女157(37.38)80(44.44)年龄(岁)69.68ʃ15.6868.89ʃ15.470.570 BMI(kg/m2)23.18ʃ2.5322.88ʃ2.460.180疾病史[例(%)]高血压史80(19.05)36(20.00)>0.05糖尿病史55(13.10)20(11.11)>0.05心脑血管疾病史60(14.29)27(15.00)0.847肾脏疾病史50(11.90)18(10.00)>0.05吸烟史[例(%)]有185(44.05)90(50.00)0.180无235(55.95)90(50.00)酗酒史[例(%)]有153(36.43)62(34.44)0.642无267(63.57)118(65.56)学历[例(%)]高中及以下318(75.71)126(70.00)0.144高中以上102(24.29)54(30.00)月收入水平[例(%)] <3000元222(52.86)93(51.67)3000~5000元101(24.05)39(21.67)0.605 >5000元97(23.09)48(26.66)焦虑[例(%)]有223(53.10)88(48.89)0.345无197(46.90)92(51.11)抑郁[例(%)]有64(15.23)20(11.11)0.182无356(84.76)160(88.89)社会支持情况[例(%)]好242(57.62)99(55.00)0.553差178(42.38)81(45.00)医护人员的督促[例(%)]好318(75.71)136(75.56)0.967差102(24.29)44(24.44)康复场所情况[例(%)]好375(89.29)151(83.89)0.065差45(10.71)29(16.11)对疾病认知情况[例(%)]好204(48.57)89(49.44)0.845差216(51.43)91(50.56)空腹血糖(mmol/L) 5.57ʃ1.49 5.55ʃ1.460.880总胆固醇(mmol/L) 4.31ʃ1.17 4.28ʃ1.180.774三酰甘油(mmol/L) 1.87ʃ0.24 1.88ʃ0.240.640高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L) 1.17ʃ0.39 1.20ʃ0.370.381低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L) 2.47ʃ0.76 2.44ʃ0.780.660糖化血红蛋白(%) 6.49ʃ1.51 6.52ʃ1.470.822清蛋白(g/L)41.99ʃ7.9342.35ʃ7.870.610尿酸(μmol/L)362.80ʃ106.30361.02ʃ106.130.8512.2建模组心脏康复依从性影响因素的单因素分析420例心血管疾病病人中,有176例心脏康复不依从,占41.90%㊂单因素分析结果显示,学历㊁月收入水平㊁有无焦虑㊁有无抑郁㊁社会支持情况㊁医护人员的督促㊁康复场所情况㊁对疾病认知情况㊁高密度脂蛋白胆固醇为心血管疾病病人心脏康复依从性的影响因素(P<0.05)㊂详见表2㊂表2建模组心脏康复依从性的单因素分析项目不依从组(n=176)依从组(n=244)P性别[例(%)]男114(64.77)149(61.07)0.438女62(35.22)95(38.93)年龄(岁)69.45ʃ15.9269.85ʃ15.510.797 BMI(kg/m2)23.42ʃ2.5623.01ʃ2.510.102疾病史[例(%)]高血压史30(17.05)50(20.49)>0.05糖尿病史31(17.61)24(9.84)0.098心脑血管疾病史32(18.18)28(11.48)>0.05肾脏疾病史21(11.93)29(11.89)>0.05吸烟史[例(%)]有76(43.18)109(44.67)0.761无100(56.82)135(55.33)酗酒史[例(%)]有70(39.77)83(34.02)0.226无106(60.23)161(65.98)学历[例(%)]高中及以下145(82.39)173(70.90)0.007高中以上31(17.61)71(29.10)月收入水平[例(%)] <3000元110(62.50)112(45.90)3000~5000元30(17.05)71(29.10)0.002 >5000元36(20.45)61(25.00)焦虑[例(%)]有108(61.36)115(47.13)0.004无68(38.64)129(52.87)抑郁[例(%)]有35(19.89)29(11.89)0.024无141(80.11)215(88.11)社会支持情况[例(%)]好76(43.18)166(68.03)<0.001差100(56.82)78(31.97)医护人员的督促[例(%)]好115(65.34)203(83.20)<0.001差61(34.66)41(16.80)康复场所情况[例(%)]好148(84.09)227(93.04)0.003差28(15.91)17(6.97)对疾病认知情况[例(%)]好73(41.48)131(53.69)0.013差103(58.52)113(46.31)空腹血糖(mmol/L) 5.52ʃ1.45 5.61ʃ1.520.542总胆固醇(mmol/L) 4.28ʃ1.15 4.33ʃ1.190.667三酰甘油(mmol/L) 1.86ʃ0.23 1.88ʃ0.250.403高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L) 1.06ʃ0.38 1.25ʃ0.40<0.001低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L) 2.50ʃ0.77 2.45ʃ0.750.505糖化血红蛋白(%) 6.52ʃ1.53 6.47ʃ1.500.738清蛋白(g/L)42.14ʃ7.9541.88ʃ7.920.740尿酸(μmol/L)366.84ʃ110.41359.88ʃ103.350.5092.3多因素Logistic回归分析心血管疾病病人心脏康复依从性的影响因素将心脏康复依从性作为因变量(依从=0,不依从=1),学历㊁月收入水平等作为自变量进行多因素Logistic 回归分析,变量赋值见表3㊂学历(OR=1.740)㊁月收入水平(OR=1.747)㊁焦虑(OR=2.371)㊁抑郁(OR= 2.521)㊁社会支持情况(OR=2.633)㊁医护人员的督促(OR=2.693)㊁康复场所情况(OR=2.166)㊁对疾病认知情况(OR=2.245)㊁高密度脂蛋白胆固醇(OR= 0.187)均是心脏康复依从性的独立影响因素(P<0.05)㊂详见表4㊂表3变量赋值情况变量赋值方式学历高中以上=0,高中及以下=1月收入水平>5000元=0,ɤ5000元=1焦虑无=0,有=1抑郁无=0,有=1社会支持情况好=0,差=1医护人员的督促好=0,差=1康复场所情况好=0,差=1对疾病认知情况好=0,差=1高密度脂蛋白胆固醇实测值表4多因素Logistic回归分析心血管疾病病人心脏康复依从性的影响因素项目回归系数标准误Waldχ2值P OR值95%CI下限上限学历0.5540.273 4.1120.043 1.740 1.019 2.971月收入水平0.5580.266 4.3810.036 1.747 1.036 2.945焦虑0.8630.2789.6760.002 2.371 1.376 4.085抑郁0.9250.3098.9640.003 2.521 1.376 4.618社会支持情况0.9680.23117.613<0.001 2.633 1.675 4.138医护人员的督促0.9910.26414.043<0.001 2.693 1.604 4.521康复场所情况0.7730.391 3.9010.048 2.166 1.006 4.664对疾病认知情况0.8090.2699.0410.003 2.245 1.325 3.804高密度脂蛋白胆固醇-1.6790.38219.314<0.0010.1870.0880.395常量-18.920 4.74015.932<0.0010.0002.4预测模型的建立根据Logistic回归分析结果构建列线图预测模型,根据列线图模型,各影响因子对应评分相加即得模型总分,参照总分对应预测概率,即为该病人心脏康复依从性差的风险㊂详见图1㊂图1心血管疾病病人心脏康复依从性的风险列线图模型2.5心血管疾病病人心脏康复依从性的预测模型评估Hosmer-Lemeshoe拟合优度检验结果显示,建模组χ2=7.708,P=0.463,验证组χ2=7.813,P= 0.452,表明建立的模型具有良好的校准度㊂建模组和验证组的校正曲线与理想曲线具有良好一致性㊂详见图2㊁图3㊂ROC曲线结果显示,建模组和验证组预测心脏康复依从性的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.803[95%CI(0.760,0.845)]㊁0.801[95%CI(0.739, 0.863)],表明预测模型的区分度较好㊂详见图4㊁图5㊂图2建模组校准曲线图3验证组校准曲线图4建模组ROC 曲线图5验证组ROC曲线3讨论心血管疾病具有发病率高㊁病程长㊁治愈率低㊁医疗费用高及病因复杂等特点[11-12]㊂心脏康复是一种通过锻炼㊁心理疏导㊁饮食指导等多种干预方式,并需要病人积极配合治疗的康复模式,能有效提高病人生活质量㊁改善病人预后[13-14]㊂但多种因素会导致病人心脏康复依从性差,影响治疗效果㊂因此,寻找影响心血管疾病病人心脏康复依从性的因素,可有效指导医务人员制定预防措施㊂本研究结果显示,建模组420例心血管疾病病人中,有176例心脏康复依从性差,占41.90%㊂本研究Logistic回归分析结果显示,学历㊁月收入水平㊁焦虑㊁抑郁㊁社会支持情况㊁医护人员的督促㊁康复场所情况㊁对疾病认知情况㊁高密度脂蛋白胆固醇为心脏康复依从性的影响因素㊂可能原因包括,1)学历:受教育程度较低的病人掌握的疾病相关知识也可能较少,而心血管疾病的治疗过程漫长,病人可能会逐渐丧失治疗信心,甚至认为治疗没有意义[15],这样的错误认知会造成病人心脏康复依从性差㊂2)月收入水平:月收入水平较低的病人可能担心治疗费用过高会加重家庭经济负担[16],从而增加了心脏康复依从性差的风险㊂3)焦虑/抑郁:研究显示,心理因素是心血管事件再发的危险因素[17],而心血管疾病病人的焦虑㊁抑郁发病率至少是其他人群的3倍[18-19],可能是因为心血管疾病的治疗时间较长,长期治疗会使病人产生焦虑及抑郁等负面情绪[20],甚至会忽视心脏康复的治疗,从而降低心脏康复依从性㊂因此,应重视心血管疾病病人的心理状态,做到早发现㊁早干预㊁早治疗㊂4)社会支持情况:社会支持度越好表示病人拥有更多家人及朋友的支持和较好的经济能力㊂反之社会支持度差的病人由于缺乏朋友㊁家人的关心与支持,也缺少支持心脏康复治疗的费用,造成病人的心脏康复依从性差㊂5)医护人员的督促力度小及康复场所差也是心脏康复依从性的危险因素㊂可能由于我国医疗资源有限,医护人员数量少,但工作量大,造成医护人员对该疾病人群的康复治疗重视度不足,因此,难以有效引导病人进行积极康复㊂此外,康复场所差,如交通不便利㊁环境脏乱㊁硬件设施不完善也会影响病人进行康复治疗的积极性,从而造成心脏康复依从性差㊂6)血脂代谢异常是心血管疾病发生的危险因素,高密度脂蛋白胆固醇水平受多种因素影响,本研究显示,高密度脂蛋白胆固醇在心血管疾病病人血清中表达降低是造成病人心脏康复依从性差的危险因素之一,提示临床应积极监测病人血脂水平,加强锻炼,培养和建立健康生活方式,以提高病人心脏康复依从性㊂本研究建立的心血管疾病病人心脏康复依从性的列线图预测模型具有良好的校准度㊁区分度和一致性,且结果更加直观,根据不同因素的评分可计算对应的心脏康复依从性的风险评分,评估方法简单㊁方便,具有良好的临床适用性㊂医护人员可根据本研究结果筛选出心脏康复依从性差的高风险人群,为制定个性化预防措施提供参考依据㊂4小结综上所述,学历低㊁月收入水平低㊁焦虑㊁抑郁㊁社会支持情况差㊁医护人员的督促差㊁康复场所情况差㊁对疾病认知情况差㊁高密度脂蛋白胆固醇降低均为心血管疾病病人心脏康复依从性的影响因素,基于以上危险因素构建的预测模型具有较好的预测效果,可为临床提高心血管疾病病人心脏康复依从性提供参考依据㊂本研究尚存在不足之处,验证组及建模组病人均来自同一医院,数据代表性在一定程度上受限,有待进一步研究㊂参考文献:[1]凌丽华,吴平,刘玉婷.心血管疾病患者与健康体检者血脂检验的结果比较[J].当代医学,2022,28(21):135-137.[2]AL-GANMI 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