0273重庆医学2020年11月第49卷第22期论著㊃临床研究d o i:10.3969/j.i s s n.1671-8348.2020.22.008认知行为疗法联合盐酸度洛西汀对抑郁症患者早期起效的影响及疗效观察*庞羽,刘爽(天津市安定医院精神科300202)[摘要]目的探讨认知行为疗法(C B T)联合盐酸度洛西汀对抑郁症患者早期起效的影响,并观察其疗效㊂方法选取2016年2月至2018年12月该院抑郁症住院患者120例,采用随机数字表法分为对照组和观察组,各60例㊂对照组患者给予盐酸度洛西汀治疗,观察组患者给予C B T联合盐酸度洛西汀治疗㊂比较两组早期起效和终点疗效;分析早期起效与终点疗效的相关性;比较两组治疗前后汉密尔顿抑郁量表-24项(H AM D-24)㊁个体和社会功能量表(P S P)评分及不良反应发生情况㊂结果观察组早期起效率明显高于对照组(61.67%v s.43.33%,P<0.05),观察组总有效率明显高于对照组(86.67%v s.71.67%,P<0.05)㊂对照组和观察组早期起效和无早期起效患者终点有效率比较,差异有统计学意义(对照组:88.46%v s.58.82%,χ2=7.374,P=0.012;观察组:94.59%v s.73.91%,χ2=5.250,P=0.022)㊂治疗后,观察组早期起效患者的H AM D-24评分均明显低于早期未起效患者,而P S P评分均明显高于早期未起效患者(P<0.05)㊂对照组与观察组不良反应发生率无明显差异(18.33%v s.16.67%,P>0.05)㊂结论 C B T联合盐酸度洛西汀可促进抑郁症患者早期起效,改善患者预后㊂[关键词]抑郁症;认知行为疗法;盐酸度洛西汀;早期起效;疗效比较研究[中图法分类号] R749.4[文献标识码] A[文章编号]1671-8348(2020)22-3720-04 T h e e f f e c t o f c o g n i t i v e b e h a v i o r a l t h e r a p y c o m b i n e d w i t h d u l o x e t i n e h y d r o c h l o r i d eo n e a r l y o n s e t o f t h e r a p e u t i c a c t i o n i n p a t i e n t s w i t h d e p r e s s i o n a n d i t s e f f i c a c y*P A N G Y u,L I U S h u a n g(D e p a r t m e n t o f P s y c h i a t r i c,T i a n j i n A n d i n g H o s p i t a l,T i a n j i n300202,C h i n a)[A b s t r a c t]O b j e c t i v e T o e x p l o r e t h e e f f e c t o f c o g n i t i v e b e h a v i o r a l t h e r a p y(C B T)c o m b i n e d w i t h d u-l o x e t i n e h y d r o c h l o r i d e o n t h e e a r l y o n s e t o f t h e r a p e u t i c a c t i o n i n p a t i e n t s w i t h d e p r e s s i o n,a n d o b s e r v e i t s e f f i-c a c y.M e t h o d s A t o t a l o f120i n p a t i e n t s w i t h d e p r e s s i o n i n t h i s h o s p i t a l f r o m F e b r u a r y2016t o D e c e m b e r 2018w e r e s e l e c t e d a n d d i v i d e d i n t o t h e c o n t r o l g r o u p a n d t h e o b s e r v a t i o n g r o u p b y r a n d o m n u m b e r t a b l e,w i t h 60c a s e s i n e a c h g r o u p.P a t i e n t s i n t h e c o n t r o l g r o u p w e r e t r e a t e d w i t h d u l u o x i t i n e h y d r o c h l o r i d e,w h i l e p a-t i e n t s i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w e r e t r e a t e d w i t h C B T c o m b i n e d w i t h d u l o x e t i n e h y d r o c h l o r i d e.T h e e a r l y o n-s e t o f t h e r a p e u t i c a c t i o n a n d e n d-p o i n t e f f e c t s o f t h e t w o g r o u p s w e r e c o m p a r e d,a n d t h e c o r r e l a t i o n b e t w e e n e a r l y o n s e t o f t h e r a p e u t i c a c t i o n a n d e n d-p o i n t e f f e c t s w a s a n a l y z e d.T h e s c o r e s o f t h e H a m i l t o n D e p r e s s i o n S c a l e-24i t e m s(HAM D-24)a n d P e r s o n a l a n d S o c i a l P e r f o r m a n c e s c a l e(P S P)b e f o r e a n d a f t e r t r e a t m e n t,a n d t h e i n c i d e n c e o f a d v e r s e r e a c t i o n s w e r e c o m p a r e d b e t w e e n t h e t w o g r o u p s.R e s u l t s T h e r a t e o f e a r l y o n s e t o f t h e r a p e u t i c a c t i o n a n d t o t a l e f f e c t i v e r a t e i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w e r e s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a n t h o s e i n t h ec o n t r o l g r o u p(61.67%v s.43.33%,86.67%v s.71.67%,P<0.05).T h e r e w a s s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n td i f fe r e n c e i n t h e e n d-p o i n t ef f e c t i v e r a t e b e t w e e n p a t i e n t s w i t h a n d w i t h o u t e a r l y o n s e t o f t h e r a p e u t i c a c t i o n i n t h e c o n t r o lg r o u p a n d th e o b s e r v a ti o n g r o u p(t h e c o n t r o l g r o u p:88.46%v s.58.82%,χ2=7.374,P=0.012; t h e o b s e r v a t i o n g r o u p:94.59%v s.73.91%,χ2=5.250,P=0.022).A f t e r t r e a t m e n t,t h e H AM D-24s c o r e o f p a t i e n t s w i t h e a r l y o n s e t o f t h e r a p e u t i c a c t i o n i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w e r e s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h a t i n p a t i e n t s w i t h o u t e a r l y o n s e t o f t h e r a p e u t i c a c t i o n,w h i l e t h e P S P s c o r e w a s s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a n t h a t i n p a-t i e n t s w i t h o u t e a r l y o n s e t o f t h e r a p e u t i c a c t i o n(P<0.05).N o s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e w a s f o u n d i n t h e i n-c i d e n c e o f a d v e r s e r e a c t i o n s b e t w e e n t h e t w o g r o u p s(18.33%v s.16.67%,P>0.05).C o n c l u s i o n C B T c o m b i n e d*基金项目:国家重点研发计划课题任务(2018Y F C1314304)㊂作者简介:庞羽(1990-),住院医师,本科,主要从事精神分裂症及双相情感障碍的临床研究㊂w i t h d u l o x e t i n e h y d r o c h l o r i d e c a n p r o m o t e t h e e a r l y o n s e t o f t h e r a p e u t i c a c t i o n a n d i m p r o v e t h e p r o g n o s i s o f p a t i e n t s w i t h d e p r e s s i o n.[K e y w o r d s]d e p r e s s i v e d i s o r d e r;c o g n i t i v e b e h a v i o r a l t h e r a p y;d u l o x e t i n e h y d r o c h l o r i d e;e a r l y o n s e t o f a c t i o n;c o m p a r a t i v e e f f e c t i v e n e s s r e s e a r c h抑郁症是一种常见的心境障碍,其核心症状为显著持久的情绪低落和愉快感缺失,具有发病率高和复发率高的特点[1],除了引起一系列生理㊁心理㊁社会功能障碍外,还存在潜在的高自杀风险,加重患者㊁家属及社会负担㊂药物治疗是抑郁症治疗的主要手段,选择性5-羟色胺(5-H T)及去甲肾上腺素(N E)再摄取抑制药(s e l e c t i v e s e r o t o n i n-n o r e p i n e p h r i n e r e u p t a k e i n h i b i t o r s,S N R I s)㊁N E及特异性5-H T能抗抑郁药(n o r a d r e n e r g i c a n d s p e c i f i c s e r o t o n e r g i c a n t i d e p r e s-s a n t,N a S S A)等是目前国内外抑郁症药物治疗指南推荐的首选药物[2]㊂随着对抑郁症治疗管理的认识深入,越来越多的治疗策略被提出或受到重视,其中早期起效是抑郁症治疗的重要策略之一㊂盐酸度洛西汀是S N R I s类抗抑郁药,对5-H T和N E具有较强的抑制作用,在抑郁症治疗中具有重要作用㊂认知行为疗法(c o g n i t i v e b e h a v i o r a l t h e r a p y,C B T)是一组通过改变思维㊁信念或行为的方法改变患者不良认知,从而消除患者不良情绪和行为,达到心理康复目的的治疗方法[3]㊂本研究观察认知行为疗法联合盐酸度洛西汀对抑郁症患者早期起效的影响及疗效,现报道如下㊂1资料与方法1.1一般资料选取2016年2月至2018年12月本院精神科抑郁症住院患者120例,男67例,女53例;年龄18~60岁,平均(35.7ʃ12.5)岁;病程1~8个月,平均(4.7ʃ0.8)个月㊂纳入标准:(1)符合第5版精神障碍诊断统计手册(D S M-I V)[4]有关抑郁症的诊断标准;(2)汉密尔顿抑郁量表-24项(H AM D-24)评分ȡ20分;(3)无自伤或自杀倾向;(4)血压㊁脉搏㊁血常规㊁心脑电图和肝肾功能正常㊂排除标准:(1)其他精神疾病伴发的抑郁者;(2)有严重自杀倾向者;(3)既往接受其他抗抑郁药治疗无效者;(4)血常规㊁肝肾功能㊁心电图等异常者;(5)孕妇或哺乳期妇女㊂采用随机数表法将患者分为对照组和观察组,各60例㊂对照组男32例,女28例;年龄18~60岁,平均(34.9ʃ13.2)岁;病程1~8个月,平均(4.6ʃ0.9)个月㊂观察组男35例,女25例;年龄18~60岁,平均(36.3ʃ12.4)岁;病程1~8个月,平均(4.8ʃ0.7)个月㊂两组患者性别㊁年龄㊁病程等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性㊂患者及其家属对本研究均完全知情,并签署知情同意书㊂本研究经天津市安定医院伦理委员会审核通过㊂1.2方法1.2.1治疗方法所有患者均口服盐酸度洛西汀肠溶片(上海上药中西制药有限公司;规格:每粒20m g)治疗㊂起始剂量:40m g/d,3d,早晚各1次,餐后服用;维持剂量: 60m g/d,早晨40m g,晚上20m g,餐后服用㊂疗程为8周㊂观察组患者在药物治疗基础上给予C B T心理干预[5]㊂(1)通过与患者单独交谈建立良好的医患关系,全面了解病史,评估患者有关生活事件及社会支持情况,并针对患者可能存在的心理问题,进行鼓励㊁解释㊁疏导等;(2)通过布置家庭作业,帮助患者制订每日活动计划,要求患者做自我监测和填写功能失调性想法记录表,了解患者负性想法;(3)通过分析患者经历某些特殊事件总结的一般规律,协助患者认知负性想法的危害;(4)帮助患者找出支持和反对负性想法的证据,指导患者采用合理的想法来替代负性自动想法;(5)通过深入交谈促使患者对负性想法后面的信念功能失调性认知假设进行识别并将其矫正㊂认知行为心理干预频次为1次/周,每次60m i n,疗程为8周㊂1.2.2主要评估工具(1)H AM D-24:分别于治疗前㊁治疗1㊁2㊁4和8周,采用H AM D-24进行评分,HAM D-24分别从抑郁心境㊁有罪感㊁自杀㊁入睡困难㊁睡眠不深等24项进行评价,大部分项目采用0~4分评分法,少数项目采用0~2分评分法,分值越高表示越严重㊂(2)个体和社会功能量表(P S P)评分:分别于治疗前㊁治疗1㊁2㊁4和8周,采用P S P评估患者的社会功能㊂该量表主要从个人关系和社会关系㊁社会中有用的活动㊁自我照料㊁扰乱及攻击行为4个方面进行评价,总分为100分,分数越低表示患者社会功能和人际交往越困难㊂(3)药物不良反应量表(t r e a t m e n t e m e r g e n t s y m p t o m s c a l e,T E S S):治疗前㊁后,实验室检查血常规㊁肝肾功能㊁心电图㊁血压等㊂采用T E S S进行不良反应评估,该量表从行为毒性㊁实验室检查㊁神经功能㊁自主神经系统㊁心血管系统㊁其他共6个方面进行不良反应评估㊂S为严重程度,从0~3依次表示无㊁可疑㊁轻度㊁中度;R为药物关系,从0~3依次表示无㊁很少㊁可能㊁极可能;T为处理,从0~4依次表示无㊁加强观察㊁加拮抗剂㊁减量㊁减量加拮抗㊂由培训合格的量表评定专业人员进行评价,每位患者不同时间的测评由同一位测评者进行㊂1.2.3疗效评价采用治疗后的HAM D减分率进行疗效评价,减分率=[(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分]ˑ100%㊂早期起效:治疗1周后,减分率ȡ25%;痊愈:治疗后,减分率ȡ75%;显著进步:减分率50%~< 75%;进步:减分率25%~<50%;无效:减分率< 25%㊂总有效率=(痊愈+显著进步+进步)/总例1273重庆医学2020年11月第49卷第22期数ˑ100%㊂1.3 统计学处理采用S P S S 19.0统计软件进行统计分析㊂计数资料采用例数或百分比表示,组间比较采用χ2检验;计量资料采用x ʃs 表示,组间比较采用两独立样本t 检验㊂以P <0.05为差异有统计学意义㊂2 结 果2.1 两组疗效对比对照组早期起效26例(43.33%),观察组早期起效37例(61.67%),观察组早期起效率明显高于对照组(P <0.05)㊂对照组总有效率为71.67%(43/60),观察组总有效率为86.67%(52/60),观察组总有效率明显高于对照组(P <0.05),见表1㊂表1 两组疗效对比[n =60,n (%)]组别早期起效终点疗效痊愈显著进步进步无效对照组26(43.33)17(28.33)14(23.33)12(20.00)17(28.33)观察组37(61.67)21(35.00)16(26.67)15(25.00)8(13.33)2.2 早期起效与终点疗效的相关性对照组26例早期起效患者中,终点有效23例,无效3例;34例无早期起效患者中,终点有效20例,无效14例;早期起效患者终点有效率[88.46%(23/26)]和无早期起效患者终点有效率[58.82%(20/34)]比较,差异有统计学意义(χ2=7.374,P =0.012)㊂观察组37例早期起效患者中,终点有效35例,无效2例;23例无早期起效患者中,终点有效17例,无效6例;早期起效患者终点有效率[94.59%(35/37)]和无早期起效患者终点有效率[73.91%(17/23)]比较,差异有统计学意义(χ2=5.250,P =0.022)㊂2.3 两组H AM D -24评分对比治疗前,两组中有无早期起效患者的H AM D 评分比较,差异无统计学意义(P <0.05);两组有无早期起效患者治疗1㊁2㊁4㊁8周的H AM D 评分均较治疗前明显降低(P <0.05);早期未起效患者的H AM D 评分均明显高于同组早期起效患者(P <0.05);且观察组早期起效患者的H AM D 评分均明显低于对照组早期起效患者(P <0.05),见表2㊂2.4 两组P S P 评分对比治疗前,两组中有无早期起效患者的P S P 评分比较,差异无统计学意义(P <0.05);两组有无早期起效患者治疗1㊁2㊁4㊁8周的P S P 评分均较治疗前明显升高(P <0.05);早期未起效患者的P S P 评分均明显低于同组早期起效患者(P <0.05);且观察组早期起效患者的P S P 评分均明显高于对照组早期起效患者(P <0.05),见表3㊂2.5 两组不良反应对比治疗结束后,对照组T E S S 评分为(3.87ʃ1.06)分,观察组T E S S 评分为(3.96ʃ1.12)分,差异无统计学意义(P >0.05)㊂对照组共有11例(18.33%)患者出现不良反应,观察组共有10例(16.67%)患者出现不良反应,主要表现为头晕㊁口干㊁恶心㊁嗜睡疲乏;两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P >0.05)㊂两组患者血㊁尿常规㊁脑电图等均未发生异常改变㊂表2 两组HAM D 评分对比(x ʃs ,分)组别早期起效n治疗前治疗1周治疗2周治疗4周治疗8周对照组有2635.25ʃ5.1526.26ʃ4.53a 18.25ʃ3.82a 12.65ʃ3.45a 7.54ʃ1.35a 无3436.16ʃ5.0930.35ʃ4.68a b 23.15ʃ4.32a b 18.75ʃ3.78a b 15.25ʃ2.56a b 观察组有3735.15ʃ5.0822.53ʃ4.01a c 15.75ʃ3.28a c 9.95ʃ3.02a c 5.35ʃ1.01a c 无2335.86ʃ4.9829.48ʃ4.95a b22.55ʃ4.15a b18.65ʃ3.98a b15.35ʃ2.55a ba :P <0.05,与治疗前患者比较;b :P <0.05,与同组早期起效患者比较;c:P <0.05,与对照组早期起效患者比较㊂表3 两组P S P 评分对比(x ʃs ,分)组别早期起效n治疗前治疗1周治疗2周治疗4周治疗8周对照组有2652.35ʃ5.7665.85ʃ5.95a 73.56ʃ6.78a 80.75ʃ6.65a 87.35ʃ6.86a 无3451.68ʃ5.6560.53ʃ5.68a b 70.74ʃ6.05a b 75.26ʃ6.25a b 80.36ʃ6.58a b 观察组有3752.17ʃ5.8570.16ʃ6.03a c 79.85ʃ6.59a c 86.87ʃ6.74a c 93.64ʃ6.89a c 无2352.38ʃ5.5960.15ʃ5.45a b71.65ʃ6.75a b75.35ʃ6.17a b81.16ʃ6.17a ba :P <0.05,与治疗前患者比较;b :P <0.05,与同组早期起效患者比较;c :P <0.05,与对照组早期起效患者比较㊂3 讨 论抑郁症治疗早期起效时间一般为2~4周,其治疗起效慢,不仅加重患者及家属痛苦,增加经济负担,而且易导致患者失去治疗的信心,降低治疗依从性㊂早期起效是抑郁症早期治疗的重要策略之一,近年来研究显示,快速起效与最终临床结局密切相关[6],早期起效预测临床疗效的灵敏度为81%,且早期无效患者自杀意念的发生率是早期有效患者的3~5倍[7-8]㊂单胺假说是抑郁症发病机制中广为接受的机制,脑内单胺递质如5-H T 和N E 合成下降是引发抑郁症2273重庆医学2020年11月第49卷第22期的关键,目前的抗抑郁药物多是基于单胺假说㊂经典的抗抑郁药(三环类㊁单胺氧化酶抑制剂㊁S S R I s等)在提高突触间隙5-H T水平的同时,激活5-羟色按1A(5-H T1A)受体产生负反馈抑制作用,引起5-H T 神经元放电减少,从而抑制甚至取消皮层㊁海马等投射区域5-H T水平,这种负反馈抑制作用被认为是抗抑郁药延迟起效发生的关键[9-10]㊂因此,兼具5-H T 重摄取抑制及突触前5-H T1A拮抗作用的药物,可以实现解除该负反馈抑制作用,达到快速起效㊂盐酸度洛西汀是一种5-H T/N E双重重摄取抑制剂,可以实现快速起效的目的[11-12],在早期起效中效果显著㊂因此,对5-H T/N E双重重摄取抑制更加均衡的盐酸度洛西汀在临床上优势明显㊂抑郁症患者往往存在错误㊁歪曲的认知心理问题,表现为负性自动想法,产生消极㊁悲观的抑郁情绪,严重者会产生自杀意念㊂因此,采用认知模式干预有助于心理障碍的治疗[13]㊂C B T可以通过改变患者消极思维,纠正患者认知,从而改善抑郁情绪和自杀意念[14-15]㊂本研究显示,观察组的早期起效率和总有效率均明显高于对照组(P<0.05),提示C B T联合盐酸度洛西汀可有效促进患者早期起效,提高患者疗效㊂为进一步探讨C B T联合盐酸度洛西汀对抑郁症患者早期起效的影响,早期起效与终点疗效的相关性研究结果显示,两组早期起效患者终点有效率明显高于无早期起效患者(P<0.05);治疗后,观察组早期起效患者的H AM D-24评分均明显低于无早期起效患者,而P S P评分均明显高于无早期起效患者(P< 0.05)㊂上述结果说明早期起效可以有效提高抑郁症患者预后,同时C B T联合盐酸度洛西汀可有效提高患者的早期起效率并改善患者预后㊂疗程结束后,两组不良反应发生率无明显差异㊂综上所述,C B T联合盐酸度洛西汀可促进抑郁症患者早期起效,改善患者预后㊂参考文献[1]F R I E D R I C H M J.D e p r e s s i o n i s t h e l e a d i n gc a u s e o fd i s a b i l i t y a r o u n d t he w o r l d[J].J 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