二级医院感染管理方案控制指标.docx

第一章总则第一条为加强我院医院感染（以下简称“院感”）管理工作，预防和控制医院感染的发生与传播，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》及国家卫生和计划生育委员会的相关规定，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有医护人员、工作人员及就诊患者。

第三条我院院感控制管理工作遵循以下原则：1. 预防为主，防治结合；2. 依法管理，科学防控；3. 责任明确，分工协作；4. 持续改进，持续发展。

第二章组织机构与职责第四条成立院感管理委员会，负责我院院感控制工作的全面领导、协调和监督。

第五条院感管理委员会职责：1. 制定和修订院感控制管理制度；2. 审批重大院感事件的处理方案；3. 监督检查院感控制措施的落实情况；4. 组织院感控制培训和考核；5. 定期分析院感控制工作，提出改进措施。

第六条设立院感管理科，负责我院院感控制工作的具体实施。

第七条院感管理科职责：1. 制定和修订各科室院感控制制度；2. 组织开展院感监测、调查和报告；3. 对院感事件进行调查、分析和处理；4. 监督检查各科室院感控制措施的落实情况；5. 组织院感控制培训和考核。

第三章预防与控制措施第八条医院感染预防与控制措施包括：1. 严格执行手卫生制度；2. 加强医疗废物管理；3. 规范消毒、灭菌工作；4. 合理使用抗菌药物；5. 加强重点部门（如手术室、重症监护室、新生儿病房等）的院感控制；6. 定期进行环境卫生学监测；7. 加强对医护人员和工作人员的培训与考核。

第九条院感监测与报告：1. 建立院感监测系统，定期收集、分析、报告院感相关数据；2. 发现院感病例，立即进行调查、报告和处理；3. 对院感病例进行追踪调查，分析原因，采取措施，防止疫情扩散。

第四章应急处理第十条发生院感事件时，立即启动应急预案，采取以下措施：1. 及时报告上级卫生行政部门；2. 采取措施隔离感染源，防止疫情扩散；3. 对患者进行救治，减少感染风险；4. 对相关人员实施隔离、观察和治疗；5. 对院感事件进行调查、分析，制定整改措施。

随县中医医院医疗质量管理控制指标为加强医疗质量管理及监管，参照《二级医院评审细则》“主要统计指标”内容及规定，现制定我院医疗质量管理控制指标如下：（一）法定传染病报告率100％。

（二）医疗过失、差错、医疗事故报告率100％。

（三）入出院诊断符合率≥95％。

三日确诊率达95%。

（四）临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。

（五）手术前后诊断符合率≥95％。

（六）清洁手术切口甲级愈合率≥97％。

（七）清洁手术切口感染率≤1.0％。

（八）麻醉死亡率≤0.02％。

（九）手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100%（十）重大手术、非计划再次手术报告率100%（十一）病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%（十二）手术安全核查表落实并签字率100%。

（十三）急危重症抢救成功率≥85％，急危重症中医参与治疗率≥80％。

（十四）CT检查阳性率≥75%（无此设备不作要求）。

（十五）大型X光机检查阳性率≥75％。

彩超检查阳性率≥80。

（十六）急诊常规检验、心电图、DR、CT、彩超等项目报告时间≤30分钟；普通常规检验、心电图、DR、CT、彩超等项目报告时间项目≤2小时。

（十七）危急值报告率100%。

（十八）治愈好转率≥90％。

（十九）病历归档率100%，甲级病历率≥90％。

无丙级病历。

出院病历7日归档≥95％（二十）处方合格率≥95％。

（二十一）病床使用率≥90%。

（二十二）平均住院日≤15天。

（二十三）病床周转次数≥20次／年（二十四）院内急会诊到位时间≤10分钟。

（二十五）急救物品完好率100％。

（二十六）产后出血率＜5%（二十七）围产儿死亡率＜10‰（二十八）住院患者抗菌药物使用率≤60％。

（二十九）I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时）（三十）门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。

（三十一）住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%；（三十二）基础护理合格率（合格分85分）≥100％。

二级综合医院感染管理制度1、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；2、定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

3、住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。

住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。

其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。

4、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

5、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

6、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

7、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。

8、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。

制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。

开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

9、应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

精选全文完整版医院感染控制监测指标医院感染控制监测指标一、卫生学监测标准1、各类环境空气、物体表面、医务人员手卫生标准不同环境类别有不同的标准，如Ⅰ类层流洁净手术室、层流洁净病房的空气标准为≤10 cfu/m3，物体表面标准为≤5cfu/cm2，医务人员手标准为≤5 cfu/cm2.监测时间根据不同部门的特殊重点，每1～3个月监测一次，若发生医院感染流行或怀疑与空气、物体表面、医务人员手的污染有关，可随时进行监测。

2、医疗用品卫生标准灭菌的医疗用品不得检出任何微生物，消毒的医疗用品不得检出致病微生物。

内镜经消毒后合格标准为：细菌总数<20 cfu/件，不得检出致病微生物。

接触皮肤的医疗用品标准为≤200 cfu/g或100cm2，不得检出致病微生物。

3、使用中消毒剂灭菌剂卫生标准使用中的消毒剂细菌含量应<100 cfu/ml，不得检出致病性微生物，每季度监测一次。

使用中的灭菌剂不得检出任何微生物，每月监测一次。

二、紫外线消毒效果监测日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。

照射强度监测应对新的和使用中的紫外灯管进行，新灯管的照射强度不得低于90uw/cm2，使用中灯管不得低于70uw/cm2，照射强度监测应每半年一次。

物理监测用于紫外线灯管安置后及使用前、使用中的灯管照射强度监测，应每6个月监测一次。

总之，在这一学年中，我不仅在业务能力上，还是在教育教学上都有了一定的提高。

金无足赤，人无完人，在教学工作中难免有缺陷，例如，课堂语言平缓，语言不够生动，理论知识不够，教学经验不足，组织教学能力还有待提高。

在今后的工作中，我将更严格要求自己，努力工作，发扬优点，改正缺点。

医院感染质量控制指标引言概述：医院感染是指患者在医院内接受治疗过程中因各种原因引起的感染。

医院感染不仅会延长患者的住院时间和治疗成本，还可能导致患者病情恶化甚至危及生命。

因此，医院感染的质量控制至关重要。

本文将重点介绍医院感染质量控制的指标。

一、感染率指标1.1 感染发生率：即单位时间内医院感染的发生次数，通常以千分比或百分比表示。

1.2 感染密度：即单位时间内感染的发生次数与患者的住院天数的比值，反映了医院感染的严重程度。

1.3 感染部位分布：记录不同部位感染的发生情况，有助于分析感染的发生规律和采取相应的预防措施。

二、感染控制措施指标2.1 消毒灭菌合格率：评估医院消毒灭菌措施的有效性，确保医疗器械和环境的清洁卫生。

2.2 手卫生合格率：评估医护人员的手卫生操作是否规范，减少交叉感染的风险。

2.3 抗生素使用合理率：评估医生开具抗生素的合理性，避免过度使用导致细菌耐药性的增加。

三、感染监测指标3.1 感染监测覆盖率：评估医院感染监测的全面性和及时性，确保感染事件不被遗漏。

3.2 感染监测报告率：评估医院感染监测数据的填报情况，保证数据的准确性和可靠性。

3.3 感染监测结果反馈率：评估医院对感染监测结果的分析和反馈情况，及时调整感染控制措施。

四、感染防控培训指标4.1 培训覆盖率：评估医护人员接受感染防控培训的情况，确保每位员工都具备相应的防控知识。

4.2 培训效果评估：评估培训后员工感染防控知识的掌握情况，及时发现并解决培训不足的问题。

4.3 培训内容更新率：评估医院感染防控培训内容的更新情况，保证培训内容与最新的感染防控要求保持一致。

五、感染事件报告指标5.1 报告覆盖率：评估医院感染事件的报告情况，确保每起感染事件都能及时上报。

5.2 报告准确率：评估医院感染事件报告的准确性，避免信息失实导致感染控制措施不力。

5.3 报告反馈率：评估医院对感染事件报告的反馈情况，及时改进感染控制措施，防止类似事件再次发生。

十二月份二级医院感染管理控制指标一、医院感染发病率≤8%二、医院感染现患率≤10%三、现患调查实查率≥96%四、医院感染漏报率≤20%五、I类切口感染率≤0.5%六、I类手术切口预防抗生素使用率≤30%七、感染病人病原学送检率≥50%八、消毒灭菌合格率100%九、手卫生依从率≥60%十、手卫生知晓率100%十一、洗手方法正确率100%十二、医院感染暴发率为0十三、三管监测目标持续改进附（概念）：一、医院感染发病（例次）率定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。

医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。

计算公式：医院感染发病（例次）率= ×100%意义：反映医院感染总体发病情况。

一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。

二、医院感染现患（例次）率定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。

计算公式：医院感染现患（例次）率= ×100%意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。

三、医院感染病例漏报率定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。

计算公式：医院感染病例漏报率= ×100%意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。

四、医务人员手卫生依从率定义：受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例。

计算公式：医务人员手卫生依从率= ×100%意义：描述医务人员手卫生实际执行依从程度，反映医务人员手卫生执行情况。

五、住院患者抗菌药物使用率定义：住院患者中使用抗菌药物（全身给药）患者数占同期住院患者总数的比例。

医院感染管理质量控制实施方案一、开展全院综合性监测，在此基础上逐一开展目标性监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素等进行监测，为医院感染控制提供科学的依据，严防医院感染流行和爆发的发生。

医院感染控制指标监测内容二、卫生学监测标准1、各类环境空气、物体表面、医务人员手卫生标准标准环境范围标准空气物体表面医务人员手类别322（cfu/m）（cfu/cm）（cfu/cm）Ⅰ类层流洁净手术≤10≤5≤5室、层流洁净病房Ⅱ类普通手术室、普通保护性隔离室、供应室无菌≤200≤5≤5区、烧伤病房、重症监护病房、产房、婴儿室、早产儿室、1Ⅲ类儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治≤500≤10≤10疗室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各普通病房Ⅳ类传染科及病－≤15≤15房监测时间：根据不同的特殊重点部门，至少每个月监测一次。

当发生医院感染流行，高度怀疑或确定与空气、物体表面、医务人员手的污染有关时，可随时进行监测。

2、医疗用品卫生标准①凡灭菌的医疗用品不得检出任何微生物，消毒的医疗用品不得检出致病微生物。

②消毒后的内镜合格标准为：细菌总数3、使用中消毒剂灭菌剂卫生标准①使用中的消毒剂细菌含量三、紫外线消毒效果监测日常监测：包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。

照射强度监测：对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监2测，新灯管的照射强度不得低于90uw/cm，使用中灯管不得低于270uw/cm，照射强度监测院感科每半年抽查一次，科室要求每季度监测一次。

2参考值：使用中的照射强度不低于70μw/cm。

新购进的灯2管不低于90μw/cm。

2四、医院感染病例监测指标1、二级医院感染现患率≤___％。

2、二级医院感染漏报率≤___％。

3、二级医院无菌手术切口感染率≤___％。

4、二级医院无菌手术切口甲级愈合率≥___％。

5、医疗器械消毒灭菌合格率___％6、住院病人抗菌素使用率≤___％。

医院感染质量控制指标医院感染质量控制指标是评估和监测医院感染管理工作的重要依据，它能够匡助医院提高感染控制水平，降低感染率，保障患者的安全和健康。

本文将详细介绍医院感染质量控制指标的标准格式，包括指标名称、定义、计算方法、参考范围以及相关说明。

一、指标名称医院感染质量控制指标二、指标定义医院感染质量控制指标是根据国家卫生健康委员会相关规定，结合医院实际情况，对医院感染管理工作进行评估和监测的指标体系。

该指标体系包括感染率、感染控制措施执行率、感染控制培训覆盖率等多个方面，旨在评估医院感染管理的科学性、规范性和有效性。

三、指标计算方法1. 感染率计算方法：感染率=（感染病例数/观察总人次）×100%2. 感染控制措施执行率计算方法：感染控制措施执行率=（执行感染控制措施人次/应执行感染控制措施人次）×100%3. 感染控制培训覆盖率计算方法：感染控制培训覆盖率=（接受感染控制培训人数/全院医务人员总数）×100%四、参考范围1. 感染率参考范围：根据国家卫生健康委员会规定，不同科室的感染率参考范围有所不同，普通在1%以下为合格水平。

2. 感染控制措施执行率参考范围：根据医院感染管理规范，感染控制措施执行率应达到100%。

3. 感染控制培训覆盖率参考范围：根据医院感染管理规范，感染控制培训覆盖率应达到90%以上。

五、相关说明1. 指标的监测和评估应定期进行，普通为每季度或者每年进行一次。

2. 指标的计算应基于真实可靠的数据，包括感染病例数、观察总人次、执行感染控制措施人次、应执行感染控制措施人次、接受感染控制培训人数和全院医务人员总数等。

3. 指标的计算结果应及时上报和通报相关部门和人员，以便及时采取措施改进感染管理工作。

4. 指标的评估结果应作为医院感染管理工作的重要参考，对于指标达标的科室和个人应赋予表彰和奖励，对于指标未达标的科室和个人应进行整改和培训。

通过以上标准格式的文本，可以清晰地了解医院感染质量控制指标的定义、计算方法、参考范围以及相关说明。

十二月份二级医院感染管理控制指标一、医院感染发病率≤8%二、医院感染现患率≤10%三、现患调查实查率≥96%四、医院感染漏报率≤20%五、I类切口感染率≤0.5%六、I类手术切口预防抗生素使用率≤30%七、感染病人病原学送检率≥50%八、消毒灭菌合格率100%九、手卫生依从率≥60%十、手卫生知晓率100%十一、洗手方法正确率100%十二、医院感染暴发率为0十三、三管监测目标持续改进附（概念）：一、医院感染发病（例次）率定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。

医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。

计算公式：医院感染发病（例次）率= ×100%意义：反映医院感染总体发病情况。

一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。

二、医院感染现患（例次）率定义：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。

计算公式：医院感染现患（例次）率= ×100%意义：反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。

三、医院感染病例漏报率定义：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。

计算公式：医院感染病例漏报率= ×100%意义：反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。

四、医务人员手卫生依从率定义：受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例。

计算公式：医务人员手卫生依从率= ×100%意义：描述医务人员手卫生实际执行依从程度，反映医务人员手卫生执行情况。

五、住院患者抗菌药物使用率定义：住院患者中使用抗菌药物（全身给药）患者数占同期住院患者总数的比例。

二级医院感染管理控制指标在二级医院感染管理控制指标中，有十二个指标需要达到。

其中包括医院感染发病率不超过8%，医院感染现患率不超过10%，现患调查实查率不低于96%，医院感染漏报率不超过20%，I类切口感染率不超过0.5%，I类手术切口预防抗生素使用率不超过30%，感染病人病原学送检率不低于50%，消毒灭菌合格率为100%，手卫生依从率不低于60%，手卫生知晓率为100%，洗手方法正确率为100%，医院感染暴发率需要控制在合理范围内。

此外，三管监测目标也需要持续改进。

医院感染发病率是指在观察期间内发生的医院感染病例的比例。

医院感染现患率是指在确定时段或时点住院患者中，医院感染患者数占同期住院患者总数的比例。

这两个指标反映了医院感染的总体发病情况和实际发生情况，为制定针对性干预措施及干预效果评价提供基础。

医院感染病例漏报率是指应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。

这个指标反映了医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。

医务人员手卫生依从率是指受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例。

这个指标描述了医务人员手卫生实际执行依从程度，反映了医务人员手卫生执行情况。

住院患者抗菌药物使用率是指住院患者中使用抗菌药物（全身给药）患者数占同期住院患者总数的比例。

这个指标反映了医院内住院患者抗菌药物使用及管理情况。

抗菌药物治疗前病原学送检率是指住院患者在使用抗菌药物治疗前病原学送检的比例。

这个指标可以帮助医务人员更好地选择抗生素，减少不必要的抗生素使用，从而控制医院感染的发生。

本文介绍了一种用于评估住院患者抗菌药物使用规范性的指标——病原学检验标本送检率。

该指标是指在治疗过程中，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。

病原学检验标本包括各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。

其计算公式为：病原学检验标本送检率=（病原学检验标本送检病例数÷抗菌药物治疗病例总数）×100%。

一、总则为了加强我院医院感染管理，有效预防和控制医院感染的发生，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、组织机构及职责1. 医院感染管理委员会（1）负责制定和实施医院感染管理工作制度，组织协调全院感染监测工作。

（2）定期召开会议，分析医院感染情况，研究解决感染问题。

（3）对医院感染管理工作进行监督检查。

2. 医院感染管理科（1）负责组织实施医院感染监测工作，制定监测方案。

（2）定期对医院感染进行统计分析，及时报告医院感染情况。

（3）对医院感染防控工作进行指导、培训和考核。

3. 临床科室感染管理小组（1）负责本科室医院感染监测工作，及时发现和报告感染病例。

（2）组织实施本科室感染防控措施，确保措施落实到位。

（3）定期对本科室感染防控工作进行自查和整改。

三、监测内容与方法1. 监测内容（1）医院感染病例监测：包括住院患者、医务人员等。

（2）环境卫生监测：包括空气、物体表面、医务人员手等。

（3）消毒灭菌效果监测：包括消毒剂、灭菌器械等。

（4）多重耐药菌监测：包括检出率、耐药性等。

2. 监测方法（1）医院感染病例监测：通过病历资料、病例报告等途径收集数据。

（2）环境卫生监测：采用现场采样、实验室检测等方法。

（3）消毒灭菌效果监测：采用现场采样、实验室检测等方法。

（4）多重耐药菌监测：采用细菌培养、药敏试验等方法。

四、报告与反馈1. 医院感染病例报告（1）医务人员发现医院感染病例，应立即报告医院感染管理科。

（2）医院感染管理科对报告的病例进行核实，并按要求填写报告表。

（3）对报告的医院感染病例进行统计分析，及时报告医院感染情况。

2. 监测结果反馈（1）医院感染管理科定期将监测结果反馈给相关科室。

（2）相关科室根据反馈结果，采取措施改进感染防控工作。

（3）对存在问题进行整改，确保感染防控措施落实到位。

五、保障措施1. 医院应提供必要的监测设备、药品和人力支持。

一、指导思想为贯彻落实国家卫生健康委员会关于医院感染管理的有关要求，提高医院感染管理水平，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》和《二级综合医院评审标准》等相关规定，结合我院实际情况，特制定本工作计划。

二、工作目标1. 完善医院感染管理制度，提高医院感染管理水平；2. 降低医院感染发生率，确保医疗安全；3. 提高医务人员对医院感染的认识，增强防范意识；4. 加强医院感染监测，及时发现和处置医院感染事件。

三、工作措施1. 完善医院感染管理制度（1）修订和完善医院感染管理制度，确保制度符合国家和地方卫生行政部门的有关规定；（2）制定医院感染管理实施细则，明确各部门、各岗位的职责和任务；（3）建立健全医院感染防控应急预案，提高应急处置能力。

2. 加强医院感染管理培训（1）定期对医务人员进行医院感染管理知识培训，提高医务人员对医院感染的认识和防范意识；（2）开展医院感染管理知识竞赛，检验培训效果；（3）邀请专家进行专题讲座，提高医务人员对医院感染管理的专业水平。

3. 强化医院感染监测（1）加强医院感染监测网络建设，完善监测指标体系；（2）定期开展医院感染监测工作，及时发现和处置医院感染事件；（3）加强对重点科室、重点环节的医院感染监测，确保监测数据真实、准确。

4. 加强医院感染防控（1）严格执行手卫生规范，提高医务人员手卫生依从率；（2）加强无菌操作培训，提高医务人员无菌操作水平；（3）加强消毒灭菌工作，确保消毒灭菌效果；（4）加强医疗废物管理，防止医院感染传播。

5. 加强医院感染管理督导（1）定期对医院感染管理工作进行检查，发现问题及时整改；（2）加强对各部门、各岗位医院感染管理工作的考核，确保各项工作落到实处；（3）对医院感染管理工作进行评估，总结经验，不断改进。

四、工作要求1. 各部门要高度重视医院感染管理工作，将其纳入日常工作计划；2. 医院感染管理领导小组要加强对医院感染管理工作的领导，确保各项工作顺利开展；3. 医院感染管理办公室要充分发挥职能作用，做好协调、指导和监督工作；4. 全体医务人员要增强责任意识，积极配合医院感染管理工作。

一、指导思想按照以病人为中心，以医疗质量为核心，紧紧环绕创建优质医院及二级医院评审标准，结合我院实际情况，制定本方案。

二、医院感染控制目标1、医院感染总发生率≤8%2、医院感染漏报率≤20%3、住院患者抗菌药物使用率＜60%4、门诊患者抗菌药物处方比例＜20%5、治疗使用抗菌药物患者微生物送检率＞30%，尽量提高血培养送检样本比例。

6、无菌切口感染率≤0.5%7、医疗器械消毒灭菌合格率100%8、环境卫生学监测总合格率≥95%9、加强手卫生，逐步提高手卫生依从性，洗手方法正确率≥95%.10、降低手术部位感染、院内肺炎、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染及新生儿医院感染发生率。

三．保证措施1、医院感染管理组织机构健全，发挥作用医院感染管理实行三级管理。

医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，配备感染预防、控制专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任任组长，护士长任副组长，各配备一位监控医师和监控护士。

负责科室日常感控措施落实。

2、完善医院感染监测医院感染监测主要包括感染病例监测、抗生素使用监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等。

(1)．医院感染病例监测：利用全面综合性监测的方法，主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，由感控科专职人员进行临床干预，采集感染卡片进行统计分析，定期向全院反馈。

降低医院感染发生率和漏报率。

至少每年做现患率调查一次，如果病区发生医院感染流行趋势时，应即将报告院内感染控制科，院内感染控制科根据情况进行流行病学调查，环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施。

必要时启动医院感染暴发应急预案。

细菌室应承担相关的监测工作。

(2)．环境卫生学监测空气、物体表面和医务人员手的监测：院内感染控制科每季度对全院各科室抽样监测。

科室感染监控小组每1-3 月进行监测一次，主要由医院感染管理科专职监控护师及科室监控护师完成采样工作，细菌的分离或者培养由细菌室负责。