胸痛的诊断及鉴别诊断

深圳市罗湖区中医院急诊科胸痛定义一般由胸部疾病引起，少数其他部位的疾病亦可引起胸痛。

由于个体对疼痛的耐受性不一，胸痛的程度与原发病的病情轻重不一；约占急诊总数的5%。

各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死以及理化因素等，都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的疼痛中枢引起胸痛。

引起胸痛的病因如下：胸壁胸廓疾病：急性皮炎，肌炎，皮下蜂窝织炎，带状疱疹，流行性胸痛，肋间神经炎，肋骨骨折，创伤，颈、胸椎结核，多发性骨髓瘤，白血病等。

②呼吸系统疾病：胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤、肺炎、原发性支气管肺癌、肺梗死等。

③心脏与大血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死、心肌病、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、胸主动脉瘤、主动脉夹层、心脏神经官能症等。

④纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤。

⑤其他：食管炎、食管癌、食管裂孔疝、隔下脓肿、胃十二指肠溃疡、胆囊炎、肝脓肿、脾梗死、脾破裂。

（一）、病史1.发病年龄2.起病缓急3.胸痛部位、范围大小及其放射部位•胸壁疾病—部位局限，局部有压痛；•肋间神经炎—刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；•食管、纵隔病变—多位于胸骨后，进食、吞咽时加重；•心绞痛、心梗—心前区与胸骨后或剑突下，常放射到左肩、左臂内侧或左颈面颊部，误诊为牙痛；•夹层动脉瘤—胸背部，放射到下腹、腰与两侧腹股沟和下肢；胸痛的性质•带状疱疹—刀割样或灼痛、剧烈难忍；•心绞痛—压榨性有重压窒息感；•心梗—更为剧烈并有恐惧、濒死感；•干性胸膜炎—尖锐刺痛或撕裂痛；•夹层动脉瘤—突发胸背难忍撕裂样剧痛；•肺梗死—突然剧烈刺痛或绞痛，伴发呼吸困难发绀；5.胸痛的轻重及持续时间•平滑肌痉挛或血管狭窄缺血—阵发性；•炎症、肿瘤、栓塞或梗死—持续性；发生胸痛的诱因、加重与缓解方式7.伴随症状：•吞咽困难、咽下痛—食管病变；•呼吸困难—提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、肺梗死；•伴苍白、大汗、血压下降或休克表现—多考虑心梗、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞；1.注意表情、神态、及营养状态2.有无皮疹、脱水、水肿、黄疸3.体位4.生命体征5.心肺、胸椎有无异常6.胸部检查应注意：①有无胸部膨隆、畸形、皮疹。

胸痛鉴别诊断及案例剖析一、胸痛鉴别诊断。

1. 心脏相关的胸痛。

心绞痛。

特点：就像有个小恶魔在胸口轻轻捏了一下，闷痛或者压榨性痛，一般位于胸骨后或心前区。

疼痛不是那种尖锐的刺疼，而且疼痛时间不会太长，通常3 5分钟。

它就像个调皮的小鬼，休息或者含服硝酸甘油后就会跑掉。

比如说有个大叔，每次爬楼梯或者快走的时候，胸口就开始发闷，像有块大石头压着，停下来歇一会儿就好了，这就很可能是心绞痛。

心肌梗死。

这可是个大麻烦。

疼痛比心绞痛更剧烈，持续时间也长，常常超过30分钟。

那种痛就像胸口被重重地捶了一拳，然后一直有个大手在狠狠地拧着。

患者还可能伴有大汗淋漓、濒死感、恶心呕吐等症状。

我有个朋友的爷爷，晚上突然胸口剧痛，痛得脸色苍白，全身大汗，家人赶紧送医院，一检查就是心肌梗死。

心包炎。

疼痛的特点有点像有人拿着砂纸在胸口里面磨，常常是尖锐的疼痛，患者会觉得随着呼吸或者身体姿势的改变疼痛会加重或者减轻。

比如说，深吸气的时候疼得更厉害，坐起来身体前倾的时候可能会感觉稍微舒服一点。

2. 肺部相关的胸痛。

胸膜炎。

这胸痛啊，就像两片砂纸在胸口互相摩擦。

患者呼吸的时候，尤其是深吸气的时候，疼痛明显加剧。

就像有个小爪子在随着呼吸一下一下地抓胸口。

比如有个年轻人感冒后，过了几天开始觉得胸口疼，特别是一吸气就疼得直皱眉，这可能就是胸膜炎。

气胸。

这就像突然有个小气球在肺里炸了一样。

胸痛往往突然发作，疼痛很剧烈，可能还伴有呼吸困难。

就像有人突然捂住了你的口鼻，让你喘不过气来。

我听说有个瘦高个的小伙子，在打篮球的时候突然觉得胸口像被刀扎了一样疼，然后就开始喘不上气，到医院一查就是气胸。

肺炎。

胸痛的同时还伴有发热、咳嗽、咳痰等症状。

那疼痛就像有个小火苗在胸口烧，还伴随着肺里咕噜咕噜的声音。

像有些老人得了肺炎，不仅咳嗽得厉害，胸口也闷闷地疼。

3. 消化系统相关的胸痛。

胃食管反流病。

感觉就像胃酸这个小坏蛋反流到食管里，在胸口那里烧啊烧的。

胸痛常常在饭后，尤其是躺着或者弯腰的时候容易出现。

胸痛的诊断及鉴别诊断胸痛，听起来很可怕，是吧？大多数人一想到胸痛，就会联想到心脏病。

其实，胸痛的原因可复杂得多。

我们今天就来聊聊，胸痛的诊断和那些需要区分的情况。

一、首先，我们得了解胸痛的常见原因。

1.1 心脏相关问题。

这是最让人紧张的情况。

比如心绞痛。

胸部像被重物压住，疼痛往往放射到左肩、左臂。

还有心肌梗死，这种情况下，疼痛更是剧烈，伴随出汗、恶心。

要是你见过有人心脏病发作，那种神情让人心痛。

1.2 其他内脏问题。

有些人可能会说，哎呀，我的疼痛感觉像胃灼热。

这其实可能是胃食管反流病（GERD）。

而且，有时候，肺部问题也能引发胸痛，比如肺炎、气胸。

那种疼痛就像有个大石头压在胸口，深吸气都疼得慌。

二、胸痛的诊断，咱们不能掉以轻心。

2.1 病史采集。

医生会问你一堆问题。

你要准备好，比如说，疼痛开始的时间、疼痛的性质。

是刺痛、钝痛，还是压迫感？这可关乎你的命啊。

每一个细节都可能是破案的关键。

2.2 体格检查。

医生会仔细听你的心音，看看有没有异常的杂音。

要是有心脏病的征兆，医生可得更认真了。

他们还会检查你的血压，心率，甚至会做一些简单的运动测试，看看你的心脏承受能力。

2.3 辅助检查。

这个时候，可能需要一些高科技的东西。

比如心电图（ECG），这可以显示心脏的电活动。

再比如，超声波检查，能看到心脏的结构和功能。

胸部X光也常常被用来排查肺部问题。

三、鉴别诊断，同样重要。

3.1 心脏病与非心脏病的区分。

要是心脏相关的情况排除了，我们就要往其他方向看。

比如说，肋间神经痛，那种疼痛可能是局部的，活动时加重。

而胃食管反流病，通常伴随有酸水、嗳气，这就得注意了。

3.2 精神因素。

有时候，胸痛并不是身体的信号，而是心理的反应。

焦虑、抑郁，这些情绪会导致类似心脏病的症状，甚至是惊恐发作。

此时，心理咨询和心理治疗会成为重要的环节。

四、最后，我们要总结一下。

胸痛的种类繁多，背后的原因复杂。

心脏病固然可怕，但也不能忽视其他可能。

胸痛诊断与鉴别诊断胸痛是常见病症，可以由多种疾病引起；急性胸痛可以是一些致命疾病的主要临床表现之一，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等。

临床医师诊断胸痛时必须掌握全面临床资料细致分析，应首先区别胸痛起源于胸壁或胸脏器病变，如已肯定病变来自胸腔脏器官应进一步作病变的定位〔哪个脏器〕定性与病因的诊断。

鉴别主要根据以下几个方面加以区别：一、病史疼痛的部位及放射很多疾病引起胸痛常有定的部位胸壁疾患的疼痛常固定于病变部位且局部有明显压痛急性肺炎肺梗死自发性气胸等的疼痛在患侧胸部；胸膜炎所致胸痛常在胸廓扩度较大的下侧部心绞痛和急性心肌梗死常位于胸骨后或心前区且放射至左肩及左臂侧纵隔食管疾患的疼痛常位于胸骨后膈肌及膈下疾患常在肋缘及斜方肌处有放射痛。

二、疼痛的性质自轻微的隐痛至剧烈的疼痛程度不等性质各异肋音神经疼痛呈刀割样触电样灼痛肌痛呈酸胀痛骨痛呈桱痛锥痛原发性肺癌和纵隔肿瘤可能胸部隐痛和闷痛心绞痛和心肌梗死常呈压榨样痛可伴有窒息感主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛食管炎和膈疝呈灼痛或灼热感。

三、疼痛发生方式肌痛常在肌肉收缩时加剧骨源性疼痛肿瘤所致疼痛所致疼痛为持续性的脊神经后根疼痛发生于身体转动或弯曲时胸膜炎的疼痛常在深吸气及咳嗽时加重屏住气时疼痛减轻心绞痛常在用力或过度冲动时诱发呈阵发性心股梗死那么常呈持续性剧痛心脏神经官能症所致胸痛那么常因运动反而好转食管疾患的胸痛常随吞咽动作时引起或加剧。

四、伴随病症胸痛伴咳嗽者考虑呼吸系统疾患胸痛同时有高热者考虑肺炎；胸痛伴有小量咯血者应考虑到肺癌肺梗死肺结核胸痛突然发生伴呼吸困难者应想到自发性气胸；胸痛伴吞困难者考虑食管疾患。

五、其他有关病史肺梗死常有心脏病或最近手术史急性纵隔炎常有颈部外伤炎性疾患或邻近脏器疾患史青壮年胸痛多注意肌源性胸痛肋软骨炎胸膜炎肺炎肺结核等中老年者那么应多考虑心血管疾患肿瘤侵及胸膜神经痛心神经官能症那么以青中年女性夺见。

六、体格检查、胸壁疾患由视诊触诊即可确定而胸脏器疾患那么须详细体格详细视诊单侧胸廓饮满应相到胸腔积液触觉语颤增新开业要见于肺炎叩诊浊音或实音应考虑到肺炎肺梗死肺癌胸膜间皮瘤；叩诊鼓音那么考虑气胸心绞痛及心肌梗死者心界正常或增大心率增快听诊有异常发现等腹部脏哭疾患那么有相应腹部体征。