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护理学基础第05章护理程序

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初级护师考试辅导：基础护理学之护理程序

初级护师考试辅导：基础护理学之护理程序
（三）护理程序的理论基础
执行护理程序的过程中需要运用很多理论，主要有一般系统论、基本需要层次论、沟通理论、应激与适应理论、Roy的适应模式和Orem的自理模式等。其中一般系统论是护理程序的理论框架。
护理评估
一、资料的分类
二、资料的来源
三、收集资料的方法
四、收集资料的步骤
一、资料的分类（2种，学会如何区别）
主观资料（护理对象的主诉） 是其对经历、感觉、思考及担心的内容进行的诉说。如“我感觉不舒服”、“我担心自己的病治不好了”、“我的头很疼”等。
——尽量用病人的语言，加引号
客观资料（主要通过检查获得） 是护士通过观察、体检或借助诊断仪器和实验室检查获得的资料。如“病人体温37.5℃”、“血红蛋白70g/L”、“病人1周内体重下降2kg”等。
2.护理诊断 即护士对评估获得的资料对照标准进行分析，以确认护理对象存在的问题，明确护理诊断。
3.计划阶段 护士以确定的护理诊断为依据制订护理计划，列出护理诊断的次序，确定预期护理目标，制订相应的护理措施，并形成文字。
4.实施阶段 是护士执行和完成护理计划的具体护理活动，护士每天按照护理计划，选择性地为护理对象提供护理措施，解决其护理问题。
3.健康的护理诊断对个体、家庭或社区具有向更高健康水平发展潜能的描述。陈述方式为潜在的……增强”，“执行……有效”。
护理诊断的陈述方式：
（1）三部分陈述法：即PSE公式，P（problem，护理诊断名称）+S（syptos and sign，症状和体征，也包括其他检查结果）+E（etiology，相关因素），PSE——现存的护理诊断。如：低效性呼吸形态（P）：发绀、呼吸急促（S）：与胸部疼痛有关（E）。
护理程序
概述

护理学基础 第五章 护理程序

护理学基础 第五章 护理程序
护理学基础第五章 护理程序
1.病人李女士,58岁，反复肉眼血尿4个月入院,病人4个月前活动后出现肉眼为全程暗红色，间有排尿灼痛,无尿频、尿急、排尿困难,腰腹痛、无发热。当地医院诊断右肾结石予治疗(具体不详)后,尿液转清,但反复发作。本院门诊以“右肾多发性结石并积液“收入院作进一步治疗。入院体查：T：36.6℃，P：86次/分，R：20次/分，BP114/64mmHg，身高156cm,体重:65kg。全腹平软,无压痛及反跳痛,输尿管全程无压痛,右肾区叩痛(+)。病人起病以来,无畏寒、发热,无心悸、气促无咳嗽、咳痰,食欲正常,营养中等,体重无急题剧下降。体息后体力容易恢复,但较难入睡,睡眠质量欠佳。
9.15
刘丽
（2)护士应列出哪些护理诊断及相应的预期目标?
护理诊断
预期目标
1有感染的风险，与结石梗阻有关
住院期间体温正常
2焦虑与恐惧，与担心疾病及预后有关
二天后病人情绪稳定，配合治疗，睡眠良好
3知识缺乏，与缺乏疾病相关知识有关
三天内掌握病症的相关知识
(2)护士应如何制定相应的护理措施？
答：①指导病人多饮水，每日＞3000ml，达到内冲洗目的
②及时留尿送检
③合理使用抗生素
4监测体温
⑤沟通交流，使患者无陌生感，向患者讲解疾病知识，介绍成功病例
2、病人小张,30岁,上腹部疼痛一年,加重三天入院,病人1年前开始间断性出现上腹部疼痛,呈钝痛,空腹时加重,进食后可缓解,无夜间痛,同时伴有反酸,嗳气,胃灼热,未服药。3天前饮酒后腹痛加重,呈绞痛,向后背部放散,伴有恶心,无呕吐,行胃镜示十二指场球部溃疡,为求进一步诊治入院,查体:T36.8℃,P84次/分,B16次/分,BP120/80mmHg。辅助检查胃镜:食管黏膜光滑;胃窦、胃体黏膜光滑,色泽红白相同,以红为主;十二指球部前壁可见1.0cmx1.2cm大小的溃疡，底覆厚白苔，周边充血水肿明显。

基础护理学护理程序的基本步骤

基础护理学护理程序的基本步骤

真理惟一可靠的标准就是永远自相符合---基础护理学：护理程序的基本步骤实施和评价。

计划、即评估、诊断、护理程序一般可分为五个步骤，现按五个步骤分述如下；（一）评1评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。

根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。

评估是整个护理程序的基础。

同时也是护理程序中最为关键的步骤。

如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。

1、目的：（1）为分析、判断和正确作出护理诊断或护理问题提供依据。

）建立病人健康状况的基本资料。

2（3（）为护理科研积累资料。

并且尽可能不与其他护士收集资料的内容应该与护理有关，内容；2.专业人员重复收集相同的资料。

根据人的基本需要层次论的理论观点，评估内容应包括生理的、心理的、社会文化的、发展的及精神的诸方面真理惟一可靠的标准就是永远自相符合---全面考虑生命过程中这五大方面的资料，从整体护理观点出发，的资料，从而更好地确认病人的能力及限制，以帮助其达到健康状况。

收集资料个方面进行：时一般可从下面14）一般情况：包括病人的年龄、职业、单位、职务、民族、文化1（程度、宗教信仰、住址、家庭成员、病人在家庭中的地位和作用等。

）精神情感状况：病人对疾病和健康的认识，精神及情绪状态，（2人格类型，感知和辨认能力，病人对压力的反应，对自己目前状况的2法和自我形象概念等。

）生殖系统：性功能的状况及有无改变，女病人要询问月经史、3（分娩史、计划生育情况。

）环境状况：病人有无安全感，并根据病人的年龄和精神状况分（4 析是否需要安全保护措施如床栏；是否有交叉感染的环境因素。

）感觉状况：（5 视觉；有无视力障碍甚至失明、复视和幻视等。

听觉：有无听力障碍、失聪，能否听清楚一般说话的声音，是单耳还是双耳有问题，有无耳鸣、幻听等。

嗅觉：是否有与众不同的嗅觉。

触觉：对各种疼痛、刺激以及触摸的感觉等。

真理惟一可靠的标准就是永远自相符合---味觉：味觉是否齐全，最简单、最基本的味觉是否存在。

中职《护理学导论》课件第5章 护理程序

中职《护理学导论》课件第5章 护理程序
eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞 性肺气肿有关
二部分陈述
二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜 在的护理诊断(P+E)
eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床 有关
一部分陈述
一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护 理诊断(P)
（一）收集资料
4、资料的内容 一般资料： 现病史： 即往健康状况 护理体检 心理状况 社会状况
（一）收集资料
5、收集资料的方法 观察法 交谈法：正式交谈
非正式交谈 护理评估 查阅有关资料和文献
视：精神状态、面部表情、衣食住行的一 般状况等
听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰 鸣音等
触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、 弹性等
嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各 种气味
正式交谈是指事先通知病人的 有计划交谈。
例如入院后的采集病史。
非正式交谈是指护士在日 常工作中与病人进行的随意而 自然的交谈。
（二）整理分析资料
1.分类 按马斯洛Maslow的需要层次论分类 按人类反应型态分类 按Majory Gordon 的11个功能性健康型态
2、治疗因素 3、情境因素 4、年龄因素
（三）护理诊断的陈述
三要素： P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom)
三部分陈述：三段式陈述(P+S+E) 二部分陈述：二段式陈述(P+E) 一部分陈述：一段式陈述(P)
三部分陈述
三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理 诊断（P+S+E）
护理程序的特点
以理论为基础 个体化和创造性 计划性和次序性 目标性和反馈性 持续性和循环性 合作性和广泛性

护理学基础——护理程序(人卫版)

护理学基础——护理程序(人卫版)

护理诊断陈述中应注意的问题
●使用统一的护理诊断 ● 一个诊断针对一个具体问题 ●要有充分的资料作为诊断依据 ● 明确找出每一个护理诊断的相关因素 ●勿将临床表现作为相关因素 ●“知识缺乏”的陈述
知识缺乏：缺乏……方面的知识 ●应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的
病历分析
病历分析1：
10月10日，一胆结石病人为行手术治疗而入 院，在院期间饮食、作息、排泄均正常。拟手术于 10月18日进行，10月16日，护士发现病人晚上入睡 困难，夜间常醒来。对于该病人的护理问题，下列 陈述正确的是：
• 促成护理诊断成立和维持的原因或情景。 eg：便秘 相关因素：1、病理生理因素
2、治疗因素 3、情境因素 4、年龄因素
四、护理诊断的陈述
• 三要素：P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom)
三部分陈述：三段式陈述(P+S+E) 二部分陈述：二段式陈述(P+E) 一部分陈述：一段式陈述(P)
护理程序
Nursing process
内容简介
本章主要介绍了护理工作的方法——护 理程序。具体内容包括护理程序的概念、 步骤、护理评估的内容及方法、护理诊断 的提出、护理目标及护理措施的制定、如 何实施护理措施以及最后的护理评价。
章节内容
第一节 概述 第二节 护理评估 第三节 护理诊断 第四节 护理计划 第五节 实施 第六节 评价 附：相关的护理计划表格
仪器检查出的症状和体征。 • 主客观资料是提出护理诊断的依据。
三、资料的来源
• 第一来源：病人 • 第二来源：
➢ 病人的重要关系人 ➢ 其他健康专业人员 ➢ 住院的病历记录 ➢ 实验室检查报告 ➢ 医疗和护理的有关文献

护理基础学复习题

护理基础学复习题

第五章整体护理与护理程序一 .选择题A1型题1. 在护理评估中,下列不是资料来源的是A.患者B.病历C.病人家属D.医生E.护士的判断2.下列不属于病人资料收集的内容是A.患者的家族史过敏史B.患者心理应对情况C.患者家庭成员的婚育史D.患者的活动方式及自理程度E.患者的职业，民族，文化程度3.下列有关资料记录描述不正确的是A.记录应及时B.资料描述应清晰简洁C.避免护士的主观判断和结论D.避免使用含糊不清的词语E.主观和客观资料应尽量用病人原话X型题1. 护理程序的特点是A.以系统理论为指导B.护士有决策权利C.护理工作按计划进行D.是一个需要不断反馈的过程E.按病人的生理需要来安排计划2.评估时资料的来源包括A.患者B.既往病历C.病人家属D.其他医务人员E.邻居3.护士收集资料时可选择的方法有A.与患者交谈B.用感官观察C.与家属沟通D.进行身体评估E.查阅实验室检查结果4.下列有关潜在并发症描述正确的是A.潜在并发症是护理诊断中的一种类型B.通过护理措施可以预防潜在并发症的发生C.所有可能发生的生理并发症都可用潜在并发症来描述D.潜在并发症的预防和护理需要医护双方共同配合医生E.对于潜在并发症护士的主要任务是检测并发症的发生并及时配合抢救5.哪些选项可以作为护理目标陈述中的主语A.患者B.护士C.病人家属D.健康人E.病人的体重6.下列属于独立性护理措施的是A.口腔护理B.遵医嘱给药C.进行病情监测D.记录24小时出入量E.对病人进行健康教育7.有关评价叙述正确的是A.评价只涉及护理程序的最后一步B.进入评价阶段就意味着护理程序的结束C.通过评价可发现新问题,做出新诊断和新计划D.通过评价可对以往的护理计划进行相应修改E.评价是将病人的健康状态与预定目标进行比较并做出判断的过程8.下列属于主观资料的是A.头晕2天B.感到恶心C.体温39度D.睡眠不好多梦E.腹部压痛9.有关制定护理目标时注意事项叙述正确的是A.目标主语可以是病人,也可以是护士B.一个目标可出现两个行为动词C.目标应是可通过护理措施达到的D.病人无需参加目标制定E.目标应可测量可评价二 .填空题1.护理诊断四个组成部分是：名称、( ) 、诊断依据、（）。

基础护理学第05章护理程序

（6）近期实验室及其他检查的结果。 （7）目前治疗和用药情况。
继续
（8）心理状况：包括对本次患病的看法和态 度，对治疗与康复的认识，病后精神、行 为及情绪的变化，护理对象的人格类型、 应对能力等。
（9）社会情况：包括护理对象在家庭中的地 位、家庭成员的态度、经济状况、社会支 持系统状况等。
继续
5．收集资料的方法 通过观察、交谈、护理体检及查阅有关
运用的特性。
第一节
第二节
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首页
评估
诊断
计划
实施
评价
第一节
第二节
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下一页
首页
一、评估
（一）收集资料
（二）整理分析资料
（三）记录资料
第一节
第二节
上一页
下一页
首页
二、诊断
（一）护理诊断概念 （二）护理诊断的分类 （三）护理诊断的组成部分 （四）护理诊断的陈述 （五）护理诊断与医疗诊断的区别 （六）书写护理诊断的注意事项
6.护理程序推进了护理科研的进步，引导科 研的方向。
返回
1.变被动工作为主动工作。 2.明确自身的职责范围和专业标准。 3.增强护理人员的能力。 4.提高工作成就感。
返回
1.护理对象是护理程序的直接受益者 2.护理对象获得个体化护理 3.护理对象接受持续性护理
返回
1.护理对象是护理程序的直接受益者。 2.使护理对象获得个体化护理。 3.护理对象接受持续性照护。
6．自我感知 自我概念、自尊、体像。 7．角色关系 照顾角色、家庭关系、角 色表现。 8．性 性别认同、性功能、生育。 9．应对/应激耐受性 创伤后反应、应对 反应、神经行为应激。
继续
10．生活准则 价值、信念、价值/信仰/ 行动的一致性。

护理学基础第五章 护理学程序


第五章 护理学程序
第二节 护理程序的步骤
（二）制订护理目标 1.目标的种类 （1）短期目标
指在相对较短的时间内（通常少于一周）能够达到的目标。
（2）长期目标 指需要相对较长的时间（通常一周以上甚至数月）才能实现的目标。 2.目标的陈述方式 护理目标的陈述公式：主语+谓语+行为标准+评价时间+条件状语
1）健康感知-健康管理型态 2）营养-代谢型态 3）排泄型态 4）活动-运动型态
7）自我感受-自我概念型态
8）角色-关系型态 9）性-生殖型态 10）应对-压力耐受型态 11）价值-信念型态
5）睡眠-休息型态
6）认知-感知型态
第五章 护理学程序
第二节 护理程序的步骤
（6）护理措施要保证服务对象的安全，并鼓励服务对象及其家属参与制订护理措
施。
第五章 护理学程序
第二节 护理程序的步骤
四、实施 （一）实施的内容 1.执行计划内的护理措施。 2.继续收集资料，保持评估的连续性，及时发现新问题，不断补充、修正护理计划。
3.对服务对象及家属进行健康教育，解答其咨询的问题。
第五章 护理学程序
第二节 护理程序的步骤
（一）排列护理诊断的顺序 1.排序的方法 （1）按首优、中优、次优问题排序 ①首优问题：指直接威胁到服务对象的生命、需要立即去解决的问题。对于危重病
人来说，可以同时存在几个首优问题。
②中优问题：指虽然不直接威胁到服务对象的生命，但能给服务对象身心造成极大 的痛苦、严重影响其健康的问题
员只能监测并发症的发生与发展，所以，关于潜在并发症的目标，应叙述为“护理人员
能及时发现并发症的发生并积极配合处理”。

护理学基础习题集(1-5章节)学生用

护理学基础练习题（1-5）一.单选题1.世界上第一所护士学校创办于：A.1854年B.1856年C.1858年D.1860年E.1862年2.现代护理学形成于:A.16世纪中叶B.17世纪中叶C.18世纪中叶D.19世纪中叶E. 20世纪中叶3.ICN成立于 :A.英国B.德国C.加拿大D.瑞士E.荷兰4.我国第一所护士学校创办于 :A.1862年B.1887年C.1888年D.1909年E.1920年5. 维持健康的护理措施为 :A.为病人做晨间护理B.教育患慢性病的老人锻炼自理能力C.为病人吸痰D.指导病人术后功能锻炼E.以健康教育形式指导人们采取合理膳食结构6.恢复健康的护理措施为：A. 为病人吸痰B.为病人进行药物治疗C.指导病人术后功能锻炼D. 协助残疾人参与自理活动E.教育人们采取合理膳食结构7. 功能制护理的工作中心是：A.疾病的需要B.病人的需要C.健康的需要D.护士的需要E.日常工作任务的需要8.由责任护士和辅助护士按护理程序对病人进行全面系统护理的工作方法为:A.个案护理B.功能制护理C.小组护理D.责任制护理E.综合护理9. 功能制护理的特点:A.护士责任明确B.能发挥各级护士的作用C.护士责任8小时在岗，24小时负责D.节省人力，易于组织管理E.以护理程序为框架10. 有关人的概念下列描述正确的是:A.人是个闭合系统B.人是护理实践核心C.人应对他人健康负责D.人由生理心理两方面构成E.不同阶段人有基本相同的需要11．南丁格尔创建的世界上第一所正式护士学校是在A．1858年B．1865年C．1860年D．1836年E．1856年12．中国护理界的群众性学术团体最早名为A．中华护士会B．中国护士会C．中华护士学会D．中华护理学会E．中国护理学会13．我国的第一所护士学校开办于A．1907年B．1865年C．1860年D．1900年E．1888年14．南丁格尔就读的护士学校是A．圣托马斯医院护士学校B．凯塞威尔斯城护士学校C．克里米亚护士学校D．沙弗诺城护士学校E．佛罗伦萨护士学校15.南丁格尔在英国创办的世界上第一所正式护士学校的时间是A．1854年B. 1856年C. 1858年D. 1860年E. 1862年16.美国人在福州创办的我国第一所正式护士学校的时间是A．1884年B. 1885年C. 1886年D. 1887年E. 1888年17.科学的护理专业开始于A．16世纪中叶B. 17世纪中叶C. 18世纪中叶D. 19世纪中叶E．20世纪中叶18.现代医学模式为A．生物、生理医学模式B. 生物、心理医学模式C. 生理、心理医学模式D. 生物、心理E. 生物、心理、社会医学模式19.以疾病为中心阶段的特点是A. 护理是一门专业B. 医护双方是合作的伙伴C. 护理方法是执行医嘱和护理常规D. 护理教育有自己的理论体系E. 实施整体护理20.护理理论的框架是A．人、环境、健康和护理B. 人、疾病、健康和护理C. 病人、环境、健康和护理D. 病人、环境、保健和健康E. 疾病、环境、健康和护理21.以工作任务为中心将护士分工明确的护理工作方法为A. 个案护理B. 功能制护理C. 小组护理D. 责任制护理E. 整体护理23.关于基础护理学的临床应用的叙述正确的是A. 满足病人的基本生活需要B. 满足病人的基本生活需要和心理需要C. 满足病人的生理需要和心理需要D. 满足病人的治疗需要和心理需要E. 满足病人的基本生活需要、心理需要和治疗需要24.适于重症监护病人的护理工作属于A. 个案护理B. 功能制护理C. 小组护理D. 责任制护理1E. 系统化整体护理25.帮助偏瘫病人康复训练属于A. 减轻痛苦B. 维持健康C. 恢复健康D. 保持健康E. 促进健康26.护理学包含了A. 自然科学、生物学和物理学B. 自然科学、化学和心理学C. 自然科学、心理学和社会学D. 自然科学、社会学和人文科学E. 自然科学、社会学和人际沟通二 .多选择题1.有关护理概念下列叙述正确的是：A.护理实践是以经验为基础的B.护理是实践和艺术的结合C.护理的服务对象是病人D.护理是有目的的被动性活动E.护理工作的中心内容随时间的推移而变化2.下列不是素质的基本特征的是:A.是人的一种心理特征B.是人特有的一种实力C.是与生俱来的性格特点D.是人在社会化过程中逐渐形成的E.在潜移默化中逐步得到培养3.有关责任制护理优点描述错误的是：A.护士工作自主性增强B.对护士要求较高C.护士工作成就感减弱D.促进护理知识技术的发展E.病人对护理工作满意度增强4. 关于成长发展规律的阐述错误的是：A.每个人成长发展的速度基本相同B.成长发展是个连续过程C.每个人都要经历相同的发展过程D.成长发展具有不平衡性E.人的成长发展遵循一些预期的特定顺序5．南丁格尔对护理事业的贡献有A．创立了世界上第一所正式的护士学校B．带领护理人员在克里米亚战争中作出了突出贡献C．提出了护理的科学概念D．设立了南丁格尔奖章E．撰写了第一部护理专著《护理札记》三 .填空题1.世界上第一所护士学校由南丁格尔创办。

护理学基础课件——护理程序之二

护理诊断，但一个诊断可以有多个目标； （5）目标陈述中要包括具体的评价日期及时间。
chapter 6
pxm
25
3.制定护理措施
• 要保证病人安全； • 与其他医务人员的工作意见相一致； • 必须切实可行； • 必须适合病人的情况； • 必须是病人乐于接受的； • 要基于科学原理及知识的基础上，同时要
• 护患关系的性质
– 是帮助者与被帮助者之间的关系 – 是一种专业性的互动关系 – 是一种治疗性的关系。
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33
• 护患关系的基本内容
– 技术性关系
– 非技术性关系 • 道德关系 • 利益关系 • 法律关系 • 价值关系
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34
• 护患关系的基本模式
– 主动－被动型（纯护理型）
chapter 6
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17
• 一部分描述： P，用于健康的护理诊断和
综合征。
如：寻求健康行为
• 医护合作问题的描述：PC:P，
如PC：心律失常。
chapter 6
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18
书写护理诊断的注意事项
• 所列的诊断名称或问题应明确、简单易懂。 • 一项护理诊断只针对一个护理问题。 • 要避免使用易引起法律纠纷的词语。 • 收集资料做为诊断依据，以便能指明护理
方向。
• 所列诊断，必须是护理职责范围之内能解
决的。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱchapter 6
pxm
19
第三步 护理计划
• 排列护理诊断的顺序 • 确定护理目标 • 制定护理措施
chapter 6
pxm
20
1.排列护理诊断的顺序
• 根据一定的原则，决定哪些是首优问题、
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学习目标
• 掌握护理程序、护理评估、护理诊断等概念 • 简述护理程序的特征 • 图示护理程序的步骤及其关系 • 用正确的方法搜集患者的资料并对资料进行整理分析 • 根据所搜集的资料确定患者的护理诊断 • 区分护理诊断和医疗诊断 • 明确护士在合作性问题中的职责 • 知道护理诊断的陈述方式 • 根据护理诊断列出护理计划 • 明确护理评价的步骤 • 依据具体案例实施护理程序
化疗引起脱发，害怕 见人;
担心住院会影响工作、 学习;
便秘;
思念家人
分析与核实 记录资料
是对有疑点的资料进行核实：
1）一些不清楚或有疑点的资料（如患者说的 与护士观察的结果不一致的资料）
2）缺乏客观资料支持的可疑资料
筛选
•
保证资料的效用、突出重点。
由于收集到的资料不一定都与患者 的健康问题相关或有价值，因此应 对所收集的全部资料加以选择，剔 除对患者健康无意义或无关的部分， 选择直接关系病人健康问题的资料 加以处理，使注意力集中于要解决 的问题。
一个护理诊断可存在多方面的目标
便秘：与痔疮致排便疼痛有关 目标：病人能够 1、说出导致便秘的相关因素 2、学会减轻排便时疼痛的方法 3、自诉在排便时疼痛减轻 4、保证每1—2天排便一次
•
长：7天后能够自我护理人工肛门 短：
1天后病人能够说出学会自己护理假肛的重要性 1天后在护士为病人护理假肛时，病人不回避注视 伤口。
护理措施
护理诊断
医护合作性问题
护理人员
医生与护士合作处理
胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失常
缺氧有关
PC(potential complication)
需要为病人确定预期
不需要确定预期目标
目标，作为评价护理
因为不是护理职责范围
效果的标准
内能单独解决的问题
减轻、消除、预防
预防、监测并发症的发生
病痛，促进健康，
多用于现存的护理诊断
体温过高：T 39℃ ，面色潮红，皮肤发热： 与肺部感染有关
eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性 肺气肿有关
二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在 的护理诊断(P+E)
eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有 关
有受伤的危险：与头晕有关
一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理 诊断(P)
泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次. 3.结肠性便秘: 是指个体处于因食物残渣通过停止以致
其排泄形态以干,硬为特征的状态.
是做出该护理诊断的临床判断标准（症状/体征/ 病史/危险因素）
主要依据 80%-100%具备 次要依据 50%-70%具备
1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和 体征。(80%--100%病人具有） 2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一 定每次做出诊断时都存在的依据。(50%--79%病人具备)
例如入院后的采集病史。
•
非正式交谈是指护士在日 常工作中与病人进行的随意而 自然的交谈。
•
按Maslow的需要层次论分类 按Majory Gordon 的11个功能性健康型
态分类
按人类反应型态分类
自尊和被尊重的需要 爱与归属的需要
住院期间喜欢家人探 望;
呼吸困难;
对环境陌生;
举例
我胸口闷。…… 头晕. 神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果
味。…… 解稀便每日2次，伴下腹胀痛。…… 血压120/80mmhg 我担心病治不好
请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪 些是客观资料？
腹胀、面色苍白、T：39℃、睡不好觉、肢体麻木、 血压：12/8kPa、胸闷
目的：明确护理对象所要解决的护 理问题或护理需要。
1、目的： -为作出正确的护理诊断提供依据 -为制定护理计划提供依据 -为护理评价提供依据 -为护理科研积累资料
2、资料的分类 主观资料：是人的主观感受。是患者对其所
经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行 的描述。
客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊 断仪器和实验室检查等获得的资料。
三要素： P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom)
三部分陈述：三段式陈述(P+S+E) 二部分陈述：二段式陈述(P+E) 一部分陈述：一段式陈述(P)
PES公式 （P+S+E）
P：护理诊断的名称(Problem) E：相关因素(Etiology) S：临床表现(Symptom)
知识缺乏：缺乏预防术后并发症的知识 焦虑：与即将接受手术有关
次序不是固定不变的
疼痛/心输出量减少/恐惧/活动无耐力/ 潜在并发症：室颤
目前未出现的问题并非不重要
潜在并发症：出血
有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有 关
可同时解决几个问题，主要精力放在首优问 题上
目标是期望护理对象在接受护理照顾 后的功能、认知、行为及情感（或感 觉）的改变。
1．找出异常 2．找出相关因素和危险因素
从比较中发现异常
正常排尿，3～5c／ d•, 尿量200～400ml／c, 1000～2000ml／d； 若＞2500ml／d,多尿； 若＜400ml ／d, 少尿；
若＜100ml ／d, 无尿。
①与 正常 值作 比较
②与患
者健康
时状态 作比较

正常BP 140～90／90 ～
非正式交谈 护理体检 查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记录
等
•
视：精神状态、面部表情、衣食住行的一 般状况等
听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰 鸣音等
触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、 弹性等
嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各 种气味
正式交谈是指事先通知病人的 有计划交谈。
中优问题：不直接威胁病人生命，但可导 致病人生理、情绪上的变化
次优问题：非此次发病的反应的问题
清理呼吸道无效 体温过高 自理缺陷 有皮肤完整性受损的危险 营养失调：高于机体需要量
疼痛 躯体移动障碍 有体液不足的危险 知识缺乏
按Maslow需要层次论排序 排序时应考虑病人的需求 分析护理诊断之间的相互关系
D、患者
E、参考文献
诊断
•
护理诊断的定义
护理诊断的组成部分 护理诊断的正确陈述
护理诊断与医疗诊断的区别 医护合作性问题
是关于个人、家庭或社区现存的或潜在 的健康问题以及生命过程问题的反应的一种 临床判断。
是护士为达到预期目标选择护理措施的 基础，这些目标应由护士负责。
二、护理诊断的组成部分
3天后在护士为病人护理假肛时，病人能给予配合 协助
5天后病人在护士协助下完成假肛的护理 7天后病人能够自己护理假肛
•
例1 4日后患者能借助双拐行走100米
4日后 患者 借助双拐 能行走 100米
评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准
例2 出院前 学会 给新生儿洗澡 评价时间 谓语 行为标准
当主语是护理对象 时，可以省略！
注意：并非所有的并发症都属于合作性问题
潜在的并发症(PC: potential complication)
eg: 潜在并发症: 过敏性休克
合作性问题是需要护士进行监测以及时 发现其发生和情况变化的一些生理并发症。
表4-1 护理诊断与医护合作性问题的区别（以冠心病为例）
项目 决定治疗者 陈述的方式 预期目标
制定目标的意义：
明确护理工作的方向
指导护士制定护理措施 作为评价标准
行为
知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识 目标：病人能自我注射胰岛素
功能
活动无耐力：与病后长期卧床有关
目标：病人行走100米不觉心悸、气短
认知
知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识 目标：病人能复述出------
例3 住院期间 病人的皮肤 保持 完整、无压疮
评价时间 主语 谓语 行为标准
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注意事项
1.针对性: 护理措施只能针 对• 一个目标,一个护理目标 可通过几项护理措施来实现. 2.可行性: 具体明确可行,结合病人的身心状态,护理 人员的配备及专业技术水平和医疗科学依据 设备情况来制定. 3.安全性: 保证病人安全,使病人乐于接受 4.合作性 : 有些措施需要与其他医务人员及病人协商 取得合作 5.差异性: 针对不同的护理对象,护理措施应因人而异 6.科学性: 应有科学依据
[诊断依据] 主要依据 ：体温高于正常范围。
次要依据： 1、皮肤潮红、发热。 2、心率和脉搏增快。
3、可有抽搐或惊厥发生。 [相关因素] 1、 病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。
2、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。 3、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。 4、年龄因素 新生儿或老年人。
当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知 因素有关”，需进一步收集资料
• 排列护理诊断的优先顺序 • 制定目标 • 制定护理措施 • 护理计划成文
计划
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根据护理诊断的紧迫性和重要性， 可将护理诊断分为三类：
首优问题/中优问题/次优问题
首优问题：威胁病人生命、需要立即去解 决的问题。可有几个首优问题同时存在。
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（一）名称 （二）定义 （三）诊断依据 （四）相关因素
是对护理对象健康状况的概括性描述。
特定描述语：改变、受损、缺陷、无效、有 效等。
例如：气体交换受损、母乳喂养有效。
是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并与其 他护理诊断相鉴别 。 1.便秘 定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少 （或）排出干、硬粪便的状态。 2.感知性便秘: 是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓