急性心肌梗塞护理查房

④吸氧：采用鼻导管吸氧，流量4 L/min ～6 L/min， 吸氧对休克或心功能衰竭的病人特别有益，并改善 心肌的缺血缺氧，有助于减轻疼痛。 ⑤心电监护：持续进行心电图、血压、血氧饱和度、 呼吸的监测，密切观察心律、心率、血压和心功能 的变化，必要时每15 min～30 min记录心电图1次， 并固定各导联位置，以便观察溶栓前后ST-T的动态 演变，为治疗方案提供客观资料。 ⑥积极准备药物，正确配制药液，保证用药剂量准确。 ⑦遵医嘱立即采血化验血细胞分析、血凝系列、肌 钙蛋白、心肌酶等，及时取回结果。⑧遵医嘱应用 胃黏膜保护剂，以预防消化道出血。
主要表现
1、疼痛：最常见，也是最先出现的症状，性质 可与过去曾发生过的心绞痛相似，但程度较 前严重，难以忍受，大汗，有濒死感；疼痛 持续时间长，一般大于30分钟；休息或口含 硝酸甘油不能缓解。少数不典型者可表现为 上腹痛，易误认为急腹症：部分病人可放射 至下颌、咽部、牙龈、颈部，常被误诊为相 应的其他疾病
病史简介
现病史：患者 郑结阶 男 80岁于2013-10-21 20:00入院。入院前2小时突发胸前区剧烈疼痛，呈 压榨样疼痛，伴有全身湿冷、呼吸急促无法平卧。 在外给予吸氧、利尿、止痛等对症处理，视病情危 重即入我院ICU。
入室时外周血氧饱和度为37%，血压87/43mmHg. 即气管插管，接呼吸机辅助呼吸，多巴胺升压等抢 救。 既往史：患者于20天前因冠心病心梗行冠脉支架植 入术。
5心力衰竭：可以是急性心肌梗死患者首发或唯一表 现，主要是急性左心衰竭，严重者出现肺水肿甚至 心源性休克；下壁心肌梗死时，若合并右室梗死，


可出现急性右心衰竭。 6、低血压、休克：低血压比较常见，当心肌损伤范 围广泛，可发生心源性休克；右室心肌梗死时可出 现右心衰竭及严重的休克。 7、少数病人已心律失常或心力衰竭为首发症状，可 称为“无痛心肌梗死”，多见于老人、有脑血管病 变或糖尿病病人。 （三）体征 通常没有特异性体征，可完全正常；也可出现心率 增快、心尖部S1减弱，血压普遍下降。如出现并发 症可有相应体征。
六、治疗
1、一般治疗 包括休息、加强监护、建立静脉通路等。无禁忌者即服用阿 司匹林150-300mg，然后每日一次，3日后改为75-150mg 每日一次，长期服用。 2、保守治疗 对症处理 解除疼痛可选用以下药物： (1)哌替啶50-100mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下注射，必要时 1-2小时内再注射一次。以后每4-6小时可重复使用 (2)疼痛较轻者可用可待因肌注或口服。 (3)硝酸脂类：硝酸异山梨醇脂或胶囊5-20mg每日三次。 (4)β-受体阻滞剂：美托洛尔25-50mg每日2次；缓释片100200mg每日次；阿替洛尔12.5-25mg每日1次。 (5)抗血小板凝集：低分子肝素钠、有呼吸困难和发绀者通过鼻 导管或面罩给予间断或持续给氧。
2、溶栓时观察和护理
①瑞替普酶每次用量为20 MU，我科常用的为5 MU1 支;溶栓时每次取瑞替普酶10 MU溶于10 mL生理盐水 中，溶解时不可剧烈振荡,以免使活力降低并产生大量 的泡沫,使药液难以抽尽,影响剂量准确,溶药及从安瓿 内抽吸药液时应采用斜面背侧加压法;2 min～5 min缓 慢静脉注射完毕，间隔30 min后再取10 MU同上法注 射，不需按体重调整剂量。②准确记录用药开始和完 毕时间，同时观察穿刺部位有无渗出。③严密观察心 电监护情况，当缺血心肌经溶栓得到血流再灌注时， 由于心肌细胞成活程度不同，很容易发生心律失常， 应备好除颤仪和急救药品。
3、溶栓治疗 在起病12小时内使用纤溶酶原激活剂溶解冠脉内的 血栓，可使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到灌注。 濒临坏死的心肌可能得以存活或使梗死范围减少。 常用药物： 1）尿激酶(uk)150-200bu 30分钟内筋脉滴注。 2）链激酶(sk)150bu静脉滴注在60分钟每滴完。注 意：溶栓治疗后必须联合应用肝素抗凝治疗，否 则血管早期再闭塞率较高。 3）瑞替普酶 目前临床上尤其是基层医院应用最多的仍然是溶栓 治疗，瑞替普酶是人类组织型纤溶酶原激活物的 一部分，在大肠杆菌内合成属于第三代溶栓药物， 具有溶栓作用强、再通率高、起效迅速、不良反 应小的特点。
八、护理目标
患者无二次梗塞 保持正常的呼吸形态，呼吸道通畅
皮肤完好，无压疮发生 对自身疾病有正确的认识，能积极配合
治疗，有足够的信心战胜病魔
九、护理措施
1、溶栓前观察和护理 ①立即置病人于抢救室，保持相对安静，专人护理， 床边备多参数心电监护仪、除颤仪、吸引装置、呼吸 机，均处于备用状态，急救车内备齐各种抢救药品和 物品。②消除病人的紧张情绪，恰当应用语言和非语 言沟通，要求护士沉着冷静，动作有条不紊，适时用 镇定和蔼的语气嘱病人绝对卧床休息，以减少心肌耗 氧量。③迅速建立两条以上静脉通路，一条选用静脉 留置针，另一条静脉通路可以根据血管情况选择，因 瑞替普酶与肝素存在配伍禁忌，不能经同一输液管路 同时给药，同时也方便多渠道补液及随时应用抢救药 物，以备病情变化时能够得到及时的治疗，提高抢救 成功率。
4、 溶栓后护理 （1） 严密观察病情，监测生命体征变化，持续心 电监护，观察心率、心律、血压变化，并询问病人胸 痛缓解程度。溶栓完毕立即采血化验凝血系列。 （2）严密观察有无出血倾向：①内脏出血,包括腹膜 后或消化道、泌尿道、呼吸道出血;②浅表或体表出血, 主要有穿刺或破损部位。 （3） 静脉溶栓疗法是治疗急性ST-T抬高性心肌梗死 的常规疗法，瑞替普酶是一种高效安全的溶栓药，其 半衰期长，适合静脉注射。出血仍是本药的主要副反 应，也是溶栓的重要并发症。护士要做好溶栓前的护 理评估及药品、物品准备，按医嘱尽快准确用药，溶 栓过程中密切观察病情变化，准确收集判断溶栓成功 与否的各项指标，同时做好心理护理及生活护理。
四、实验室检查
五、并发症




乳头肌功能失调或断裂心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹 风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后 乳头肌，见于下壁心梗。 心脏破裂 起病一周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心 包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左 缘3~4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，但有的 为亚急性。 栓塞见于起病后1~2周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉 栓塞。 心室壁瘤多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛， 搏动减弱或反常搏动。ST段持续升高，X线和超声可见左 室局部心缘突出。 心肌梗死后综合症发生率约10%，与心肌梗死后数周至数 月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎， 有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。
九、护理措施
3、管道护理
（1）气管插管的护理，妥善固定气管插管，多吸痰，保持 患者呼吸道通畅；痰液粘稠时给予雾化稀释。 （2）呼吸机管道的护理，加强巡视，防止管道扭曲、受压， 及时清除积水。 （3）胃管、尿管的护理，妥善固定管道，防止脱落、反折， 确保各管道通畅，并注意胃液、尿液的量及性质。
急性心肌梗死的护理查房
一、概 念 急性心肌梗死：是心肌缺血坏死在冠状动脉病变 的基础上，发生冠状动脉急剧下降或中断，使 相应的心肌严重而持久的急性缺血导致的心肌 坏死。 其病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少 数为其他病变，如急性冠状动脉栓塞。
二、病因
冠状动脉粥样硬化病变的基础上，并发粥 样斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉 内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发环原先未充分建立，即可导致该 动脉所供应的心肌严重而持久缺血。一小时以 上即可致心肌坏死，在粥样硬化的冠状动脉管 腔狭窄的基础上，发生心排血量骤降（出血. 休克或严重的心律失常）或左心室负荷剧增 （重体力活动.情绪过分激动.血压剧升或用力 大便时）
4、给药方法
病人入住抢救室或重症监护病房，常规给予 心电监护、吸氧、镇静治疗，严格卧床休息; 建立静脉通路，嚼服阿司匹林片0.3 g，口服 硫酸氯吡格雷片300 mg，在使用瑞替普酶前 皮下注射低分子肝素钙4100U，之后予以瑞 替普酶10 MU+10 MU，分2次间隔30 min缓 慢静脉注射，每次2 min～5 min，并予阿司 匹林片300 mg口服3 d，以后改为100 mg， 每天1次，硫酸氯吡格雷片75 mg口服，每天 1次。
七、护理诊断
1、疼痛 疼痛是最突出的症状，程度较重难以忍受，并出现烦躁 冷汗，恐惧或濒死感，与心肌缺血低氧有关。 2、有窒息的危险:与气管插管、气道分泌物多稠、气管插管脱 出、呼吸机管道脱落有关 3、恐惧感 由于持久而难以忍受的剧烈疼痛，对设备及治疗方法 不了解，以及现实的或设想的对自身健康的威胁，病人常有恐 惧濒死感。 4、心输出量减少 与心肌缺血致心肌收缩力减低心律失常有关。 5、自理缺陷和活动无耐力 与急性疼痛，心律失常及心输出量减 少有关。 6、便秘 与紧张恐惧、卧床、体虚无力、饮食不合理有关。 8、潜在并发症 心律失常、心源性休克、心力衰竭。 9、知识缺乏 对疾病防治、病情复发的认识不足，缺乏自我休健 意识。
也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏 死饱餐（特别是进食多量脂肪时）血脂 升高，血液粘稠度增高，引起局部血流 缓慢，血小板易于聚集而 致血栓 形 成， 睡眠时迷走神经张力增高，是冠状动脉 痉挛，都可加重心肌缺血而致坏死，心 肌梗死即可发生于频发心 绞 痛的 病人， 也可发生在原来并无症状者中。
三、临床表现
5、监测指标 ①持续心电监护观察有无心律失常发作;溶栓后2 h内 每30 min描记心电图1次，观察ST-T回降情况; ②严格按时间采血，监测心肌酶酶峰变化; ③观察有无出血征象，包括皮肤黏膜出血点、血尿、 便血、呕血、鼻出血及病人意识情况。 6、溶栓成功指标 ①心电图抬高的ST-T于溶栓后2 h内回降，在抬高最显 著的导联回降≥50%;②胸痛于溶栓后2 h内基本消失; ③于溶栓开始不久出现再灌注心律失常;④血清肌酸 磷酸激酶峰值提前到发病14 h以内。
1.先兆：半数以上患者在发病前数日有乏力， 胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞 痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有 心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频 繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗