术中失血的评估与输血_华西医院28页PPT

3
3040% ＞120 下降 下降 3040
4
＞40% ＞140 下降 下降 ＞35
呼吸频率（bpm） 1420 精神状态 少许紧张
紧张、意识模糊 意识模糊、燥动
ATLS的休克分级（4级）
1
失血量% 心率（bpm） ＜15% ＜100
2
1530% ＞100
3
3040% ＞120
4
＞40% ＞140
人员估计的量为50150 ml。

结论是“医护人员估计的失血量明显不足”。

评估失血量的临床方法：

“经验的目测法” 依据重要的生命体征（Vital signs）
ATLS的休克分级（4级）
1
失血量% 心率（bpm） 血压（mm Hg） 脉压 ＜15% ＜100 正常 正常或升高
2
1530% ＞100 正常 下降 2030 紧张
创伤部位与失血量的估计
肋骨骨折（每根）150 ml
骨盆骨折 3000 ml 手掌大小伤口 500 ml 股骨闭合性骨折1500~2000 ml
胫骨闭合性骨折 500 ml
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评估失血量的临床方法：

“经验的目测法” 依据重要的生命体征（Vital signs） 创伤的AIS（abbreviated injury scale）法 血红蛋白/血球压积（Hb/Hct）
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时间（小时）
THANK
YOU
SUCCESS
•

对创伤失血性休克的研究发现：

只有当收缩压＜80 mm Hg,实验室所检测到的血红蛋白\血球压积
才会出现明显的下降,死亡率才会出现显著的增加。

如何正确评估失血
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
失血量的评估
容积法： 分娩用的聚血盆、或用接血容器收集血液后用 量杯测定失血量
如何正确评估失血
失血量的评估
面积法： 血湿面积按10cm×10cm=10ml，即每1cm2为 1ml计算失血量
如何正确评估失血
失血量的评估
根据失血性休克程度估计失血量（为粗略估计）：
休克指数=脉率÷收缩压 指数=0.5，为血空量正常 指数=1，丢失血量10%~30%（500-1500ml血容量） 指数=1.5，丢失血量30%~50%（1500-2500ml血容量） 指数=2.0，丢失血量50%~70%（2500-3500ml血容量） 这对于未作失血量收集患者，能对休克抢救和补液作出指导
休克指数收缩压指数05为血空量正常指数1丢失血量10305001500ml血容量指数15丢失血量305015002500ml血容量指数20丢失血量507025003500ml血容量这对于未作失血量收集患者能对休克抢救和补液作出指导
如何正确评估失血量
如何正确评估失血
失血量的评估
称重法： 敷料重（湿重）-敷料重（干重）=失血量（血 液比重为1.05g=1m

应遵循个体化输血原则
输血指针

美国国立卫生研究所(NIH)和美国医师学会推荐 的输血阈值为70g/L。 美国血库协会则建议Hb<80g/L作为阈值。 Hebert等对ICU病人的输血指征进行研究后指出： 低危病人Hb以70g/L~90g/L为宜， 高危病人Hb最好维持在100g/L~120g/L。
1g=1ml
非显性失血的评估
主要是手术创面的水份或血浆成份的丢失，
与手术部位、创面大小、手术时间长短密切相 关。其它如经气道、皮肤丢失的水份。

第三间隙失水量或转移到组织间隙的水量： 一般小手术，约为1-2ml/kg/h； 中手术为3-5ml/kg/h； 腹腔内大手术约为8-10ml/kg/h
我国《临床输血技术规范》：
“Hb>100g/L，一般不必输血： Hb<70g/L，才需输血； Hb在70~100g/L，结合病人心肺功能情况 以及术后是否有继续出血可能而决定是否输 血”
术中输血

目的 1、补充血容量以维持循环功能的稳定 2、改善贫血以增加携氧能力 3、提高血浆蛋白水平以增加胶体渗透压 4、增加机体的免疫力和改装凝血功能
计算最大允许失血量（MABL）： MABL=EBV×（Hct-24）/Hct


如失血量＜1/3MABL,补平衡液
失血量＞1/3MABL,而＜MABL用胶体补 充,适当加用血液或平衡液 失血量＞MABL,则必须输血。 输注平衡液与失血量之比为3∶1 胶体液与失血量之比为1∶1


输血注意事项
1、严格掌握输血指征。 2、每输一单位血前后皆用生理盐水灌洗输血管道。滤 网处微聚物过多时应及时更换输血器。 3、如发现有异常反应，立即停止输血，并保留剩余血 液备查。 4、输血速度应依病情而定。非紧急情况下，成人为 5ml/min，小儿1ml/min左右。 5、尽量避免由中心静脉管道输血（急救者除外），以 免对心脏冷刺激致心律失常或发生导管堵塞。 6、除紧急情况给急救药外，不要在血内加任何药物。 7、随时正确估计出血量。 8、大量输血时，应将库血加温，并输入一定数量的新 鲜血。

Gross JB. Et al./ Anesthesiology 1983; 58(3): 277-80.
整理版课件
38
如何估计出血的速度：
快速的补液试验：
对创伤病人，快速输注1-2L乳酸林格氏液（45-60 mL/min），血压回升， 提示出血的速度15 mL/min。否则出血速度>60 mL/min。
Thompson D, et al./Am Emerg Med 1990; 19:268-75.
创伤中心收治的创伤失血病人，HR< 100 bpm的发生率是217/750 例(28.9%)。
Demetriades D, et al./J Trauma 1998; 45: 534-9.
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整理版课件
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伴随急性失血的增多，HR 与SBP均呈现相似的下降。
整理版课件
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心率呈现“双相”变化
BP
HR
假死状态
死亡
10 20 30 40 ＞50
失血量（占总体血量的%）
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急性失血的相对缓脉
多个回顾性创伤急性失血的临床研究报告显示相对缓脉的发生率超 出了我们的想象: 肢体创伤或腹部锐性创伤的病人，SBP< 100 mm Hg，HR< 100 bpm 的发生率是25/71例(35%) 。
急性失血的相对缓脉
腹部创伤以及腹腔出血的病人更易发生相对缓脉： 动物实验研究表明，切断腹腔迷走神经丛后，实验动物在急性失 血时SBP呈现下降，而没有心率的减缓。
Acta Physiol Scand 1970; 80(suppl): 22A-23A.
整理版课件
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评估失血量的临床方法：

传承·创新·厚德·奉献
结论
目前已有较多的方法能够对术中失血量进行评估，每种方法对应适应 的病况都可以取得不错的效果。熟练的掌握每种方法，能够指导医护工作 者对术中失血量进行准确的评估。
建议及展望
虽然目前已有较多的方法能够对术中失血量进行评估，但单一的品谷 方法往往只能够进行粗略的评估，评估结果不够准确。联合多种方法进行 多方面的评估可能使得计算结果更为准确。目前人工智能技术已经应用于 各行各业，如何结合人工智能方法对术中失血量进行智能化、自动化评估 可能是未来发展的重点。
传承·创新·厚德·奉献
观察法
观察法是根据对患者具体的受伤情况及身体状况进行观察后，对失血 量进行评估：
成人单一股骨骨折：内出血约800～1500ml； 成人一侧胫骨骨折：内出血约400～1000ml； 骨盆环骨折合并后腹膜血肿：内出血约2000～4000ml。
若有以下凡有以下情况之一者，要有：
血容量估计法； 观察法评估失血量； 监测生命体征估计失血量； 休克指数评估失血量； Hb或Hct测定评估失血量； 称重法与面积法。
传承·创新·厚德·奉献
估计血容量（BV）
可根据不同性别、年龄及身体状况对患者的血容量进行评估，其中红 细胞占2/5，血浆占3/5。
➢ 失血量=（Hct术前-Hct测定值）×BV/Hct（术前） ➢ 失血量=⊿Hb×400ml ⊿HB=HB(失血前)-Hb（失血后）
称重法与面积法
浸血纱布中出血量的计算，通常采用称重法，即：
失血量(g)=揩净全部失血后的纱布重量－干纱布重量(g) 1g=1ml，血液浸湿面 积按10×10cm为10ml 即：1cm²为1ml。
传承·创新·厚德·奉献
传承·创新·厚德·奉献
✓ 皮肤苍白、口渴； ✓ 颈外静脉塌陷； ✓ 快速输入平衡液1000ml，血压仍不回升； ✓ 一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。

术后处理
术后严密观察患者生命体征，及时处理出 现的并发症，预防失血性休克等严重后果 。
VS
输血指导
根据术中失血情况、患者病情等，合理安 排输血，指导术后康复期间的饮食、运动 等。
05
术中失血与输血的误区与 建议
术中失血的误区
误区一
术中失血量越多，越应该输血 。
误区二
只要术中失血量超过30%，就 应该输血。
术中失血通常分为显性失血和隐性 失血两种类型。
隐性失血是指无法直接观察到的出 血，如腹腔内出血、呼吸道出血等 。
术中失血的危害
术中失血会导致血液动力学紊 乱，引起休克和器官功能障碍 。
失血过多会导致低血压、心动 过速、呼吸急促等症状，严重 时可危及生命。
据评估结果，做好备血、备品、手术方案的调整等准备工作。
术中控制失血的措施
减少创伤
采用微创手术、精确的手 术操作等方法，减少术中 创伤，从而减少失血。
合理使用止血带
在需要的情况下使用止血 带，控制术中出血。
精细操作
手术过程中保持轻柔、精 细的操作，避免不必要的 损伤和出血。
术后处理与康复指导
估计失血量
术中失血量是评估失血程度的重要指标。医生可以通过观察 手术器械、纱布和生理盐水使用情况，结合患者症状和体征 进行估计。
称重法
称重法是一种准确测量术中失血量的方法。医生可以通过在 手术开始前和结束后分别称量手术单和纱布的重量，计算出 失血量。
术中失血速度的评估
观察症状
医生可以通过观察患者的生命体征、意识状态、尿量等指标来判断失血速度 。如果生命体征不稳定、意识模糊、尿量减少等，说明失血速度较快。
01
02
03
严格无菌操作

第三间隙失水量或转移到组织间隙的水量： 一般小手术，约为1-2ml/kg/h； 中手术为3-5ml/kg/h； 腹腔内大手术约为8-10ml/kg/h
失血量的评定
估计失血量（L) 失血占血容量的% 休克指数* 脉搏（次/分） 脉压（kPa) 收缩压 中心静脉压 尿量 末梢循环
小量出血
1 <20 0.5 正常或稍快 正常 正常 正常 正常或稍少 尚正常
计算最大允许失血量（MABL）： MABL=EBV×（Hct-24）/Hct
如失血量＜1/3MABL,补平衡液 失血量＞1/3MABL,而＜MABL用胶体补
充,适当加用血液或平衡液 失血量＞MABL,则必须输血。
输注平衡液与失血量之比为3∶1 胶
我国《临床输血技术规范》：
“Hb>100g/L，一般不必输血： Hb<70g/L，才需输血； Hb在70~100g/L，结合病人心肺功能情况 以及术后是否有继续出血可能而决定是否输 血”
术中输血
目的
1、补充血容量以维持循环功能的稳定 2、改善贫血以增加携氧能力 3、提高血浆蛋白水平以增加胶体渗透压 4、增加机体的免疫力和改装凝血功能
应遵循个体化输血原则
输血指针
美国国立卫生研究所(NIH)和美国医师学会推荐 的输血阈值为70g/L。
美国血库协会则建议Hb<80g/L作为阈值。 Hebert等对ICU病人的输血指征进行研究后指出：
低危病人Hb以70g/L~90g/L为宜， 高危病人Hb最好维持在100g/L~120g/L。
适应证
1、术中失血致血容量低下者 术中输血量取决于红细 胞丢失的程度。
估计可容许失血量=（Hct术前-Hct容许值）×BV/Hct术前。

失血程度。
及时进行输血等干预措施
03
当病人出现失血过多时，应及时输注红细胞、血小板等血液成
分，以纠正失血引起的低血压和组织低灌注。
02
术中失血的预防措施
病人的一般准备
术前评估
对病人进行全面的术前评估，包括病史、体征、实验室检查等， 以了解病人的基本状况和手术风险。
术前禁食
术前禁食可以有效减少术中胃内容物对手术野的干扰，有利于手 术操作。
紧急处理能力
医疗团队成员应具备处理术中失 血的应急能力，包括快速输血、 补充血容量等。
手术过程中的预防措施
合理体位
控制血压
选择合理的手术体位可以减少手术野的暴露 和手术操作难度，从而减少术中失血。
术中维持血压稳定可以减少术中出血，可以 通过药物、输液等措施来控制血压。
止血措施
监测与评估
在手术过程中采取有效的止血措施，如使用 止血带、电凝止血等，可以减少术中失血。
纠正酸中毒
失血性休克常伴发酸中毒，需要采取有效措施纠 正，如给予碱性药物等。
快速输血
休克患者需要快速输血以补充血容量，但输血速 度和量的控制需要结合患者的实际情况，防止输 血过量或不足。
防止DIC和MODS
失血性休克严重时可能导致DIC（弥散性血管内凝 血）和MODS（多器官功能障碍综合征），需要 积极采取防治措施。
失血与器官功能衰竭
大量失血可导致多器官功能不全，如急性肾损 伤、急性肝损伤等。
失血与凝血功能障碍
3
术中失血过多可导致凝血因子消耗，引起凝血 功能障碍。
术中失血的评估指标
血红蛋白浓度
术中应密切监测血红蛋白浓度，以 评估失血程度。
血压与脉搏
术中监测血压和脉搏变化，有助于 判断失血引起的低血压和组织低灌 注。

时间（小时）
24～48
对创伤失血性休克的研究发现： 只有当收缩压＜80 mm Hg,实验室所检测到的血红蛋白\血球压积 才会出现明显的下降,死亡率才会出现显著的增加。
急性失血的Hb与低血容量相关的死亡率
死亡率 41.6%
低血容量相关的死亡率(%)
41.0
死亡率 6%
5.4
2.0
12.8 11.9
昆医附一院重症医学科的评估方法： 预测正常的血容量 准确判断实际的Hb
失血量的计算：
⊿Hb × 400 mL
⊿Hb = Hb失血前 – Hb失血后
问题的提出：
临床研究表明：
急性失血时，血常规所检测的血红蛋白\血球压积（Hb/Hct） 是不真实的。
如何准确判断病人实际的Hb，就成为评估失血量的关键因素。
创伤部位与失血量的估计
肋骨骨折（每根）150 ml 骨盆骨折 3000 ml 股骨闭合性骨折1500~2000 ml 胫骨闭合性骨折 500 ml
61/189
手掌大小伤口 500 ml
评估失血量的临床方法：
“经验的目测法” 依据重要的生命体征（Vital signs） 创伤的AIS（abbreviated injury scale）法 血红蛋白/血球压积（Hb/Hct）
伴随急性失血的增多，HR 与SBP均呈现相似的下降。
心率呈现“双相”变化
BP
HR
假死状态
死亡
10 20 30 40 ＞50
失血量（占总体血量的%）
急性失血的相对缓脉
多个回顾性创伤急性失血的临床研究报告显示相对缓脉的发生率超 出了我们的想象: 肢体创伤或腹部锐性创伤的病人，SBP< 100 mm Hg，HR< 100 bpm 的发生率是25/71例(35%) 。

▪ 很明显，医护人法主要有以下几种：
术中失血量的评估
➤ 休克指数计算法 ▪ 用相对基础血压（BP）和心率（HR），快速计算患者休克指数
（SI=HR/BP），根据SI估计失血量： ① SI=1.0，估计失血量为1000ml； ② SI=1.5，估计失血量为2000ml； ③ SI=2.0，估计失血量为3000ml； ④ 正常值：0.5~0.7
有无代谢率增高、年龄以及是否有继续出血可能等因素决定。
输血与输液
▪ 我们知道，术中输血是为了纠正血容量的不足，改善组织灌注， 提高红细胞的携氧能力，维持血液渗透压，补充血液的胶体成分、 凝血因子，提高机体的免疫力。
▪ 而输液可以改善和恢复血容量，补充术中丢失的体液，恢复细胞 内外液的容量和渗透压的平衡。与输血同时进行，能把风险降到 最低，避免没必要的输血。
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术中失血量 的评估方法 详细解读
术中失血量的评估
▪ 所谓术中失血量，其实是指循环血容量的丢失，包括血液中无形 成分（血浆）和有形成分（主要是红细胞）的丢失。
▪ 关于评估失血量，美国曾针对创伤中心医护人员做过一项研究： 300ml的红色液体倒在床单或地板上，但多数医护人员的估计量 只有50~150ml。
▪ Hebert等对ICU患者的输血指征进行研究后指出，低危患者Hb以 70~90g/L为宜，高危患者Hb最好维持在100~120g/L之间。
需要输血的情况
▪ 不过，我国卫生部发布的《临床输血技术规范》规定： ① Hb＞100g/L，可以不输血； ② Hb＜70g/L，应该考虑输血； ③ Hb在70～100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、
含量（g/L）/术前Hb含量（g/L）
需要输血的情况
▪ 过去我们输血一直是遵循“出多少补多少”的原则，但现在我们输血已经 提倡成分输血了，也就是“缺什么，补什么”。

手术中失血的处理护理课件
目录
CONTENTS
• 手术中失血的基本知识 • 手术中失血的预防和处理 • 手术中失血的护理措施 • 手术中失血的护理案例分析 • 手术中失血的护理研究和发展趋势
01 手术中失血的基本知识
CHAPTER
失血的原因和影响
原因
外伤、手术操作、肿瘤等。
影响
可能导致休克、器官功能衰竭等。
CHAPTER
输血和输液治疗
输血
根据失血量和患者情况，选择合适的血液制品进行输血，如 红细胞、血浆、血小板等。输血前应进行严格的交叉配血试 验，确保输血安全。
输液
补充体液和电解质，维持水电解质平衡。根据失血量、血压 和心功能状况，合理安排输液种类和速度。
生命体征的监测
血压
心率
呼吸
体温
监测血压变化，及时发 现和处理低血压状态。
谢谢
THANKS
准备手术器械和药品
根据手术需要，准备充足的止血器械 、止血药、血液制品等，确保手术过 程防和处理
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严格控制手术时间
尽量缩短手术时间，减少 手术过程中的失血量。
止血措施
采用止血带、电凝、结扎 等止血方法，及时处理手 术过程中的出血点。
输血
根据患者失血情况，及时 输注合适的血液制品，补 充血容量。
VS
展望
随着医学技术的不断发展和进步，未来手 术中失血的护理将更加科学、规范和个性 化，能够更好地满足患者的需求和提高手 术成功率。
提高护理质量的措施和建议
措施
加强手术中失血的预防和护理培训，提高医 护人员的专业素质和技术水平，加强手术中 失血的监测和记录，及时发现和处理失血情 况。